Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Het flexorpeesletsel al of niet in combinatie met andere letsels is een veelvoorkomend letsel met een incidentie ratio van 33 letsels per 100.000 persoonsjaren in de VS en ongeveer 3500 per jaar in Groot-Brittannië. Het hoogste risico lopen personen van het mannelijke geslacht en personen met een leeftijd van 20-29 jaar. De meeste flexorpeesletsels vinden plaats ter hoogte van zone 2 en zijn werk gerelateerd. Wanneer sprake is van een kleine laceratie van de huid is in 55% van de gevallen een peesletsel aanwezig. Bij een diepe laceratie stijgt dit percentage tot boven de 90%. Het is dus belangrijk te onderkennen dat zelfs een kleine laceratie grote gevolgen voor de handfunctie kan hebben. In 25% van de gevallen van flexorpeesletsel in zone 2 komt een bijkomend zenuwletsel voor. Omdat de bloedvaten in zone 2 direct naast de digitale zenuw liggen komt ook vaatletsel daarbij voor. Gedegen onderzoek naar de sensibiliteit en vascularisatie op de spoedeisende hulp is daarmee van groot belang.

Re-operaties zijn nodig in ongeveer 1 op de 20 patiënten. Hiervan vindt meer dan 90% in het eerste jaar plaats na de eerste ingreep. Twee re-operaties waren nodig in 8% en 3 in 2% van de gevallen. De ingrepen zijn gerelateerd aan peesadhesies en re-ruptuur.

Acuut peesletsel bij kinderen (<15 jaar) komt voor bij ongeveer 5% van het totaal aantal gevallen voor.

Slechte tot matige resultaten worden bereikt in 7-20% van de patiënten na een flexorpeesherstel. Zowel het aantal re-operaties en complicaties, en de mate van tevredenheid is consistent door de jaren heen ondanks een ogenschijnlijke betere kennis over peesletsels en het herstel hiervan.

Helaas wordt het flexorpeesletsel met regelmaat gemist op de Nederlandse spoedeisende hulp. Samen met handfracturen maakt het onderdeel uit van 80% aan schadeclaims op de spoedeisende hulp. Uit onderzoek van Medirisk bleek dit te berusten op te weinig gestructureerde supervisie en onervaren arts-assistenten op de spoedeisende hulp. Het door Medirisk gewenste ‘vangnet’ van protocollen ten aanzien van peesletsels is in de meeste spoedeisende hulporganisaties geïmplementeerd. Echter, een gestandaardiseerde chirurgische en handtherapeutische behandelwijze voor flexorpeesletsels ontbreekt.

Het herstel van de functie van een vinger na een flexorpeesletsel kan een lange en moeizame weg zijn. Wanneer men een behandeling aangaat, is het van belang de patiënt te informeren over de invloed van het type letsel op herstel, de mogelijke problemen die geassocieerd zijn met een peesletsel, en de mogelijkheid dat meerdere operaties nodig zijn om een succesvolle behandeling te bereiken. Deze voorwaarden dienen naast het verrichtte onderzoek, nauwkeurig gedocumenteerd te worden.

Primair flexorpeesherstel werd vroeger als een spoedindicatie voor chirurgie gezien. Studies wijzen uit dat een gelijkwaardig of zelfs beter resultaat verkregen kan worden door een uitgesteld primair herstel in de daarvoor geschikte situaties.

De diagnostiek van een flexorpeesletsel start in het algemeen op de spoedeisende hulp of huisartsenpraktijk. Kennis van de anatomie en het onderzoek van de hand en vingers speelt een cruciale rol in het herkennen van peesletsels en mogelijke bijkomende letsels. Kennis ten aanzien van het traumamechanisme en de uitgebreidheid van de schade die heeft plaatsgevonden ter hoogte van de onderarm, hand en/of vinger(s) is belangrijk bij het bepalen van het verdere beleid.

Wanneer een (uitgesteld) primair herstel van de pees uitgevoerd wordt, is kennis over de anatomie van de pees en omringende structuren binnen de verschillende flexorpees zones, de vascularisatie van de pees, en het effect van het trauma op het letsel van belang voor het maken van een goede keuze ten aanzien van de optimale chirurgische behandeling. Daarnaast is kennis van de wondgenezing van pezen van belang teneinde een optimale keuze te kunnen maken ten aanzien van de hechttechniek en materiaal­keuze.

De vorm van nabehandeling is gerelateerd aan het primaire letsel en het traumamechanisme in combinatie met de verkozen chirurgisch behandeling. Een goede communicatie tussen de ter zake kundig specialist en de behandelaar in het postoperatieve traject is essentieel. De doelen en wensen van de patiënt, zoals werk of bezigheden, zijn leidend voor wat minimaal wordt nagestreefd qua functioneel herstel.

De nabehandeling is een lang traject. Behalve de handtherapeutische begeleiding, welke in de eerste drie maanden na het trauma intensief is, kan bij een minder goed resultaat met functieverlies een mogelijk begeleidingstraject in het kader tot omscholing noodzakelijk zijn. Dit kan plaatsvinden door verwijzing naar de bedrijfsarts of klinisch arbeidsgeneeskundige.

Het is vanzelfsprekend om bij de ontwikkeling van deze richtlijn meerdere disciplines te betrekken. Daarbij is het belangrijk voor behandelaar en patiënt te weten welke mogelijkheden, maar zeker ook beperkingen, aanwezig zijn ten aanzien van (uitgesteld) primair flexorpeesherstel.

 

Doel van de richtlijn

Ondanks dat de kennis over mogelijke behandelingen van (uitgesteld) primair peesherstel de laatste jaren fors is toegenomen, bestaat nog steeds controverse ten aanzien van zowel de beste methode van peeshechttechniek als het postoperatieve behandelprotocol.  Dit kan voor de behandelaar en patiënt onduidelijkheid verschaffen rondom de huidig geldende normen. Het doel van het ontwikkelen van een richtlijn voor de behandeling van flexorpeesletsels van de hand voor volwassenen en kinderen is inzicht te geven in en eisen te stellen aan de multidiciplinaire behandeling van deze letsels gebaseerd op huidig geldende wetenschappelijke onderbouwing

 

Flexorpeesletsels kunnen door scherpe of stompe letsels ontstaan, bijvoorbeeld door glasverwondingen of beklemmingsletsels, maar ook bij (gedeeltelijke) amputaties. Bij beklemmingsletsels en (gedeeltelijke) amputaties is in het merendeel van de gevallen sprake van een combinatie van letsels; 1 of meerdere pezen met daarbij letsels van zenuwen, spier, bloedvaten en/of bot.

Onderwerpen die aan bod zullen komen zijn onder andere de diagnostiek op de spoedeisende hulp, operatieve hechttechnieken per betrokken zone en de daaraan gerelateerde nabehandeling, de organisatie van zorg en de mogelijke invaliditeit op basis van het letsel.

Flexorpeesletsels vragen om een gedegen kennis van de anatomie en het letselmechanisme, om vervolgens met getrainde vaardigheid de pezen (en overig letsel) chirurgisch te kunnen behandelen volgens de huidige internationale inzichten.

Daarnaast is kennis over de nabehandeling noodzakelijk om na een optimale chirurgische behandeling een patiënt de maximale functie te geven en een voorspoedige terugkeer naar het algemeen dagelijks leven, waaronder werk, te bewerkstelligen.

Een integrale, multidisciplinaire benadering wordt voorgesteld met aandacht voor adequate voorlichting aan de patiënt.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn richt zich op alle volwassenen en kinderen die zich bij de medische specialist

presenteren met  een primair flexorpeesletsel van de hand met een open wond. Oorzaken zijn scherpe of stompe letsels zoals glasverwondingen of beklemmingsletsels, maar ook (gedeeltelijke) amputaties. Regelmatig is sprake van een combinatie van peesletsel met letsel aan het pulley systeem en letsels aan huid, zenuwen, spier, bloedvaten en/of bot/bandapparaat.

 

Let op, de richtlijn zal niet ingaan op behandeling van secundair herstel van peesletsels of gesloten peesletsels ten gevolge van bijvoorbeeld trauma, osteoartritis of reumatoïde artritis.

 

Richtlijn dient aan te sluiten op de volgende richtlijnen:

CRPS : Richtlijn Herziening Complex Regionaal Pijn Syndroom 2014 http://www.nvpc.nl/uploads/stand/141124DOC-PL-Definitieve_richtlijn_CRPS_I_november_2014_Aangenomen_in_ALV_4_oktober_2014_(2)143.pdf

 

Postoperatieve pijnbehandeling

http://www.nvpc.nl/uploads/stand/3901_01_03_postoperative.pdf

 

PTSS

http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=548&richtlijn_id=59

 

Peroperatieve traject

http://www.nvpc.nl/uploads/stand/70NVPC111103DOC-MW-Richtlijn%20Het%20Peroperatieve%20Traject%20def.pdf

 

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft, zijn:

Diagnostiek

  • Wat is de diagnostiek van het acute flexorpeesletsel?

 

Indicatie hechten peesletsel

  • Indicaties voor primair herstel of reconstructie bij flexorpeesletsel

 

Peeshechttechnieken

  • Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 1 te worden gehecht?
  • Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 2 te worden gehecht?
  • Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 3 te worden behandeld?
  • Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 4 of zone 5 te worden gehecht?

 

Nabehandeling

  • Op welke wijze dient een geopereerd flexorpeesletsel van zone 1, 2 of 3 te worden nabehandeld?
  • Op welke wijze dient een geopereerd flexorpeesletsel van zone 4 en 5 te worden nabehandeld?

 

Indicatie voor revalidatiegeneeskunde

  • Wat zijn indicaties om een patiënt door te verwijzen naar een revalidatiearts?

 

Organisatie

  • Aan welke eisen moet een zorginstelling voldoen om de zorg van flexorpeesletsels te mogen uitvoeren?
  • Wat zijn de minimum criteria waaraan een medisch specialist moet voldoen om herstel van een (gecompliceerd*) peesletstels uit te voeren?
  • Op welke wijze wordt de kwaliteit van een ingreep voor een flexorpeesletsel van de hand gewaarborgd?
  • Wat zijn de minimum criteria waaraan een handtherapeut/werkplek van handtherapeut moet voldoen om een peesletsel na te behandelen?

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten met een flexorpeesletsel: plastisch chirurgen, spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopedisch chirurgen, huisartsen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, bedrijfsartsen, klinisch arbeidsgeneeskundigen en verzekeringsartsen.

 

Voor de patiënt en verwijzer is het nog onvoldoende inzichtelijk naar wie verwezen dient te worden. Handletsels worden immers door verschillende specialismen gediagnosticeerd en behandeld. Hoewel specialisten, betrokken bij de handchirurgie, zich steeds meer en vergaand verenigen (in de Nederlandse vereniging voor Handchirurgie), is “Handchirurgie” als zodanig op dit moment nog geen erkend deelspecialisme, en “Handchirurg” is nog geen erkende titel in Nederland. Het gebruik ervan is onbeschermd en afficheert dus geen gecertificeerde expertise in het specialisme. Ten tijde van het schrijven van deze richtlijn werkt de Nederlandse vereniging voor Handchirurgie in samenspraak met de Nederlandse vereniging voor Plastische Chirurgie, de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en de Nederlandse vereniging voor Heelkunde aan een certificaat voor specialisten met een bijzondere expertise in de Handchirurgie. In de huidige situatie dient elke behandelend arts zich te vergewissen van de kwetsbaarheid en beperkte vergevingsgezindheid van elk handletsel waarbij een bewuste en eerlijke zelfreflectie van de eigen bekwaamheid moet voorafgaan aan klinische besluitvorming en waar nodig dient te leiden tot doorverwijzing naar een ter zake kundig specialist.[1]

Omdat de term ‘handchirurg’ nog geen erkende titel is, wordt in deze richtlijn het begrip ter zake kundig specialist gehanteerd [zie de difinities en begrippen].   

Specifieke inleiding (Begeleidend letsel)

Peesletsels gaan regelmatig samen met ander letsel, afhankelijk van de zone(‘s) waarin het letsel zich bevindt.

 

Zenuw en vaatletsel:

Gedacht dient te worden aan letsel van een of twee neurovasculaire bundels van de vinger. Een zenuwletsel, en daarmee een vaatletsel, komt in 25% van de peesletsels voor. Het is daarmee van belang dat de behandelaar bekwaam is in het diagnosticeren en behandelen van een dergelijk letsel. Een letsel van beide neurovasculaire bundels kan gemist worden in eerste instantie omdat, afhankelijk van het niveau van het letsel, het dorsale systeem de vinger van bloed kan voorzien. Door ontstaan van oedeem kan dit systeem falen in de eerste paar dagen, met mogelijk ischemie en een amputatie van betrokken vinger tot gevolg. Wanneer dit systeem standhoudt, zal de vinger matig gevasculariseerd zijn, met een beperking in de genezingstendens van de pees en een invaliderende koude intolerantie, en mogelijk chronische pijn. Dit dient onderkend te worden.

 

Fracturen:

Bijkomende fracturen dienen dusdanig behandeld te worden dat een balans gemaakt wordt tussen oefenstabiele osteosynthese en directe mobilisatie en weke delen behoud. Wanneer bijvoorbeeld bij een crushletsel dissectie moet plaatsvinden om een oefenstabiele osteosynthese te plaatsen, kan dit zijn weerslag vinden in weke delen verlies in de acute fase of adhesies in een latere fase, waarmee het doel van vroeg mobiliseren voorbij wordt gestreefd.

 

Pulley letsel:

Bij het herstel van een pees in de zone met pulleys zal naar een balans gestreefd moeten worden tussen een gedegen herstel en goed glijden door de pulley zonder deze te veel te beschadigen. Verschillende technieken zijn mogelijk om o.a. een ingesneden pulley te herstellen of een pulley systeem te verwijden wanneer de knoop hierop vast loopt. Traditioneel gezien zijn de A2 en A4 pulley het belangrijkste voor een goede biomechaniek van de flexorpezen van de vingers. Belangrijk is dat de specialist  kennis heeft van de anatomie en het belang van het pulley systeem en de mogelijkheden kent dit te herstellen of aan te passen.

 

Weke delen letsel (huid):

In een aantal gevallen, zal afhankelijk van het letselmechanisme, de huid meer betrokken zijn. Voorbeelden van deze letsels zijn crushletsels en ringavulsies. Dit type letsel gaat regelmatig gepaard met fracturen. Debridement van de betrokken huid zal leiden tot een defect en mogelijk het onvermogen om de gehechte pees (en andere structuren) te bedekken. Dit type letsel vraagt om kennis omtrent lokale, regionale en vrije lap bedekking wat in een acuut stadium verricht dient te worden.

 

Letsel van intrinsieke musculatuur:

Bij betrokkenheid van de intrinsieke musculatuur is evaluatie van de doorbloeding en de innervatie op het niveau van de spier van belang. Wanneer dit gecompromitteerd is, dient overwogen worden de spier niet te herstellen in verband met het risico op een verkorting van de spier.

 

Letsel van spiermassa:

Bij een letsel van de meer proximaal gelegen flexorpeeszones, kan behalve de doorsnijding van de pees, ook de doorsnijding van de spier effect hebben op het herstel. Het effect op het herstel van alleen het spiertrauma zal beïnvloed worden door letsel van de innerverende motore zenuw.

 

Letsel van zenuwen bij proximaal letsel:

Bij een letsel van de meer proximaal gelegen flexorpeeszones, kan behalve de onderzochte pees of spier, ook een letsel aanwezig zijn van de nervus ulnaris, de motore en sensibele takken van de nervus ulnaris, nervus medianus, nervus radialis, nervus interosseus anterior en posterior, nervus antebrachi cutaneus lateralis en medialis, motore en sensibele palmaire tak van de nervus medianus. Het niet herstellen van deze soms ogenschijnlijk kleine zenuwen kan grote gevolgen hebben in de vorm van gevoelsverlies en functieverlies, maar ook in de vorm van chronische pijn.

 

Letsel van arteriën bij proximaal letsel:

Bij een letsel van de meer proximaal gelegen flexorpeeszones, kan behalve de onderzochte pees of spier, ook een letsel aanwezig zijn van de arteriën. Een ogenschijnlijk goed doorbloede hand met een redelijke capillaire refill kan doorbloedt zijn op basis van alleen de arteria interosseus posterior of anterior. De continuïteit van de arteria radialis en ulnaris dient hersteld te worden voor een goede wondgenezing, voorkoming van infarcten van huid, spier en pezen, goed herstel van zenuwletsel, en voorkoming van chronische pijn en koude intolerantie op lange termijn. Herkennen van genoemd probleem vraagt om een specialist met expertise in reconstructie van vaten en zenuwen.

[1] Deze tekst is overgenomen uit de richtlijn handfracturen (Autorisatiefase juli 2018).