Kostenoverwegingen

Kostenoverwegingen in richtlijnen

Het is niet meer van deze tijd te denken dat de middelen in de gezondheidszorg oneindig zijn. Binnen de gezondheidszorg wordt er dan ook naar gestreefd om met de beschikbare middelen zoveel mogelijk gezondheidswinst te behalen en is in Nederland toenemende consensus over het meenemen van doelmatigheid van de voorgestelde interventies. Specialisten als onderdeel van de gezondheidszorg nemen daarin hun verantwoordelijkheid. Koppeling van doelmatigheid en richtlijnen is een belangrijk onderwerp, doelmatig werken moet de kosten in de gezondheidszorg beheersbaar houden. Daarom is het ook bij deze richtlijn belangrijk om kostenaspecten in overweging te nemen. Het doel hiervan is te bewerkstelligen dat richtlijnen bijdragen aan het betaalbaar houden van kwalitatief goede zorgverlening in Nederland.

 

Kostenoverwegingen bij de keuze van chirurgische technieken

Hoewel bij verschillende aspecten van deze richtlijn kostenoverwegingen belangrijk zijn, is het helaas niet mogelijk om alle aanbevelingen uit deze richtlijn tot in detail uit te werken in een kostenanalyse. Daarom is ervoor gekozen om hierin te prioriteren en één onderdeel in meer detail uit te werken, namelijk de afweging tussen het uitvoeren van een borstreconstructie met een implantaat en het uitvoeren van een borstreconstructie met behulp van autoloog weefsel.

 

Zoals in de module Reconstructietechnieken bij ablatieve behandeling beschreven, worden borstreconstructies toenemend uitgevoerd. In het algemeen worden de reconstructie met behulp van een tissue expander en implantaat (SP), de gesteelde latissimus dorsi lap al dan niet in combinatie met een implantaat (LD±SP) en de volledig autologe reconstructie met gevasculariseerd abdominaal vet en huid met of zonder de rectus abdominis spier (respectievelijk de TRAM- of DIEP-lap) het meest toegepast. Diverse reconstructiemethoden kunnen per patiënt worden overwogen, maar de uiteindelijke keuze voor een bepaalde methode wordt beïnvloed door een scala aan overwegingen. Voor welke reconstructiemethode wordt gekozen, is voornamelijk gebaseerd op technische overwegingen, de expertise en voorkeur van de plastisch chirurg en de voorkeur van de patiënt. Ook overwegingen met betrekking tot kosten spelen hierbij een rol, omdat sommige reconstructiemethoden kostbaarder zijn dan andere (Damen et al, 2011). In deze module wordt inzicht gegeven in de kosten van verschillende technieken.

 

Kosten van chirurgische technieken

Om de kosten van de verschillende chirurgische ingrepen te bepalen, is het noodzakelijk om niet alleen de kosten van de ingreep te berekenen, maar ook lange termijn aspecten zoals complicaties en de noodzaak tot heroperatie in overweging te nemen. Verschillende studies hebben laten zien dat een borstreconstructie met een implantaat wat betreft directe kosten van de ingreep, lagere kosten met zich meebrengen dan een autologe borstreconstructie (Spear et al, 2003). Deze totale directe medische kosten over een periode van 5 jaar blijken echter gelijk tussen de chirurgische technieken wanneer ook kosten van complicaties en heroperaties worden meegewogen (Kroll et al, 1996).

 

Damen et al voerden een vergelijkende kostenstudie uit naar vier verschillende operatietechnieken in de Nederlandse setting. Het betrof een prospectieve cohort studie onder 427 patiënten die tussen 2002 en 2006 een primaire of secundaire borstreconstructie ondergingen in het Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam. De analyses werden uitgevoerd vanuit het maatschappelijk perspectief. Hierbij werden dus zowel medische als niet-medische kosten in de berekeningen meegenomen. Medische kosten betroffen zowel intramurale kosten (bijvoorbeeld, ligdagen en OK-kosten, bloedtesten) als extramurale kosten (bijvoorbeeld huisartsconsulten en fysiotherapie).

 

Damen et al berekenden de gemiddelde kosten per standaard initiële borstreconstructie techniek, zonder heroperaties als gevolg van complicaties in beschouwing te nemen (zie onderstaande tabel 1), waaruit blijkt dat de volledig autologe reconstructie met gevasculariseerd abdominaal vet aanzienlijk duurder is dan de overige chirurgische technieken, voornamelijk veroorzaakt door hogere personele kosten en de langere operatietijd.

 

Tabel 1 Gemiddelde kosten per standaard initiële borstreconstructie techniek

Chirurgische techniek	Gemiddelde kosten unilateraal (€)	Gemiddelde kosten bilateraal (€)
DIEP	€ 5.715	€ 8.388
LD±SP	€ 2.403	€ 5.589
SP	€ 2.312	€ 3.621
TE/SP	€ 4.832	€ 6.966

 

Wanneer complicaties, heroperaties en additionele operaties ten behoeve van het esthetische resultaat worden meegenomen in de berekeningen, blijken de gemiddelde kosten per standaard ingreep van een volledige autologe reconstructie ook hoger dan de kosten van reconstructie met behulp van een implantaat (SP) en een gesteelde latissimus dorsi lap al dan niet in combinatie met een implantaat (LD±SP) (zie onderstaande tabel 2). Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen korte termijn kosten (initiële borstreconstructie en korte termijncomplicaties <6 weken) en lange termijn kosten (initiële borstreconstructie, additionele operaties en lange termijncomplicaties >6 weken). Gemiddelde extramurale kosten (€ 9.278) bleken vergelijkbaar tussen de verschillende chirurgische technieken. Deze kosten bestaan voornamelijk (98%) uit kosten gerelateerd aan werkverzuim (€ 9.081).

 

Tabel 2 Gemiddelde kosten per borstreconstructie procedure

Chirurgische techniek	Gemiddelde kosten unilateraal (€)		Gemiddelde kosten bilateraal (€)
DIEP
<6 weken		€ 12.848		€15.747
>6 weken		€17.351		€19.525
LD±SP
<6 weken		€ 5.804		€10.760
>6 weken		€9.561		€14.939
SP
<6 weken		€4.731		€6.784
>6 weken		€8.357		€10.663
TE/SP
<6 weken		€12.400		€ 12.723
>6 weken		€15.690		€15.740

 

Lange termijn (<10 jaar) kostenoverwegingen

De studie van Damen et al laat zien dat de kosten van een volledig autologe unilaterale of bilaterale borstreconstructie hoger zijn dan de kosten van de overige beschreven chirurgische technieken. Wanneer echter ook rekening wordt gehouden met het gegeven dat een implantaat reconstructie bij tussen 40 en 70 procent van de patiënten binnen 10 jaar tot een reoperatie leidt (FDA, 2011), is het waarschijnlijk dat de gemiddelde kosten per patiënt bij een levensverwachting van ±80 jaar voor met name jonge patiënten lager zullen zijn wanneer voor een volledig autologe borstreconstructie wordt gekozen. Deze interventie hoeft immers slechts eenmaal te worden uitgevoerd terwijl een borstreconstructie met een prothese na ± 10 jaar tot een reoperatie vanwege complicaties van het implantaat leidt. Onderstaande grafieken laten zien dat voor zowel een unilaterale als bilaterale borstreconstructie de totale geschatte “lifetime” kosten per patiënt voor elke chirurgische techniek kunnen verschillen.

 

Figuur 1 Geschatte gemiddelde “lifetime” kosten per patiënt bij unilaterale borstreconstructie

* Gebaseerd op Damen, 2011

 

Figuur 2 Geschatte gemiddelde “lifetime” kosten per patiënt bij bilaterale borstreconstructie

* Gebaseerd op Damen, 2011

 

Bovenstaande analyse is een schatting van de gemiddelde “lifetime” kosten per patiënt bij unilaterale of bilaterale borstreconstructie op basis van beschikbare kostengegevens. Met deze analyse wil de werkgroep laten zien dat afhankelijk van de leeftijd van de patiënt kostenoverwegingen bij de keuze van chirurgische technieken voor een borstreconstructie eventueel tot een andere keuze zouden kunnen leiden. Zoals hierboven beschreven worden dergelijk keuzes uiteraard niet alleen op basis van kosten gemaakt en zijn met name technische overwegingen, de expertise en voorkeur van de plastisch chirurg en de voorkeur van de patiënt doorslaggevend. In deze module is kwaliteit van leven bijvoorbeeld buiten beschouwing gelaten. Dit aspect is in kosteneffectiviteitstudies door Preminger et al (2008) en Grover et al (2013) beschreven.

 

Literatuur

Damen TH, Wei W, Mureau MA, et al. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:1043-53.

FDA. FDA Update on the Safety of Silicone Gel-Filled Breast Implants. June 2011

Grover R, Padula WV, Van Vliet M, et al. Comparing five alternative methods of breast reconstruction surgery: a cost-effectiveness analysis. Plast Reconstr Surg. 2013 Nov;132(5):709e-23e.

Kroll SS, Evans GR, Reece GP, et al. Comparison of resource costs between implant-based and TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1996;97:364-72.

Preminger BA, Pusic AL, McCarthy CM, et al. How should quality-of-life data be incorporated into a cost analysis of breast reconstruction? A consideration of implant versus free TRAM flap procedures. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4):1075-82.

Spear SL, Mardini S, Ganz JC. Resource cost comparison of implant-based breast reconstruction versus TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2003;112:101-5.