Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Liesbreuk is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van de diagnostiek en behandeling van Liesbreuk bij volwassenen in de omschreven patiëntpopulatie nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan.

De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroep heeft de drie belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd en bij sommige kennislacunes een voorstel gedaan voor vervolgonderzoek.

 

De drie belangrijkste kennislacunes

Er is een RCT van voldoende omvang nodig waarin een laparo-endoscopische operatie wordt vergeleken met een Lichtenstein operatie bij mannen die een primaire unilaterale liesbreuk hebben. De operaties dienen te worden uitgevoerd door chirurgen die expertise hebben in beide technieken.

 

Indien men tijdens een laparo-endoscopische operatie een occulte liesbreuk vindt (die niet opgemerkt is tijdens het lichamelijk onderzoek peroperatief) aan de contralaterale zijde, is dan direct een operatieve behandeling van deze occulte breuk geïndiceerd, of een afwachtend beleid? Wat is het natuurlijke beloop van een dergelijke occulte contralaterale liesbreuk?

 

Een belangrijke kennislacune is de vraag of een operatie zonder mat (weefselplastiek) bij bepaalde patiëntgroepen veilig en geïndiceerd is. Deze patiëntgroepen zijn: jonge mannen (18 tot 30) met een laterale of indirecte liesbreuk en vrouwen met een liesbreuk.

 

Overzicht overige kennislacunes

Risico

Van een aantal veranderbare risico factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een (recidief) liesbreuk is de precieze impact niet bekend. Deze zouden met een goede en complete registratie database geanalyseerd kunnen worden en bijdragen aan het afstemmen van de juiste behandeling bij de juiste patiënt.

 

Diagnostiek

Het is niet duidelijk wat de waarde (diagnostische accuratesse, (kosten)effectiviteit) is van aanvullend onderzoek (ECHO, CT en MRI) bij liesklachten zonder een klinisch aantoonbare liesbreuk of bij liesklachten na een eerdere liesbreukoperatie.

 

Indicaties

Wat is de kosteneffectiviteit van een conservatief beleid bij een asymptomatische of minimaal symptomatische liesbreuk gezien het hoge cross-over percentage omdat de meerderheid van de patiënten uiteindelijk toch een chirurgische behandeling behoeft in verband met het ontwikkelen van pijnklachten.

 

Chirurgische behandeling

• Het is onvoldoende onderzocht of op middellange- en lange-termijn resultaten na de open preperitoneale benaderingen zoals TIPP en TREPP gelijkwaardig zijn aan de lange-termijn resultaten van de Lichtenstein, TEP en TAPP.
• Het is bij de behandeling van een liesbreuk met TEP niet (onvoldoende) onderzocht of het verminderen van de ruimte bij een groot mediaal defect door het reven of sluiten van de uitpuilende fascia transversalis tot minder recidieven leidt.
• Het is bij de behandeling van een liesbreuk met TEP niet (onvoldoende) onderzocht of het plaatsen van enkele tackers bij een groot mediaal defect tot minder recidieven leidt.

 

Individualisatie van de behandeling

Het is onduidelijk onder welke omstandigheden (patiënt, liesbreuktype, omgeving) welke behandeling het beste is. Individualisering van de behandeling kan plaatsvinden in de volgende gevallen. Het is van belang dat toekomstig onderzoek uitwijst hoe in deze gevallen geïndividualiseerd moet worden:

• Patiënten een of meer van de volgende karakteristieken: hoge preoperatieve pijnscore, rokers, collageen aandoeningen, obesitas, ascites, hoge fysieke activiteiten of ouderen
• Liesbreuk met een of meer van de volgende karakteristieken: klein indirect, groot direct of indirect, irreponibel, ingeklemd
• Jonge mannen (18 tot 30) met een laterale of indirecte liesbreuk
• Vrouwen met een liesbreuk

 

Vrouwen met een liesbreuk

Welke operatietechniek is het meest geschikt voor vrouwen met een liesbreuk?

 

CPIP

Toekomstig onderzoek moet een universele definitie van CPIP uitwijzen. De risicofactoren voor het ontwikkelen van CPIP en de impact van CPIP op de dagelijkse activiteiten moeten geanalyseerd. De lange termijn van behandelingen voor CPIP zijn onbekend. Het gebruik van een registratie van behulpzaam zijn bij het beantwoorden van die vraag.

 

Inklemming

Het is onduidelijk hoe een ingeklemde liesbreuk het beste chirurgisch kan worden behandeld. Toekomstig onderzoek moet zich richten op welke chirurgische behandeling en welke eventuele mat het beste gebruikt kan worden.