Verslag Invitational Conference

Genodigd maar niet aanwezig: Connie Erkens (KNCV); KNMP; Annemarie Muller (Lareb); NFU; NHG; NVGE; NVK; NVR; NVVM; NVvR; NVZ; Patientenfederatie Nederland; STZ; Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen; ZiNL; ZKN; ZN; NVDV

1. Opening

Voorzitter Paul van der Valk opent de vergadering en heet iedereen welkom.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Iedereen stelt zich voor.

Martin Boeree vraagt waarom de dermatologen en reumatologen niet aanwezig zijn; de reumatologen hebben reumatologiedagen en konden niet aanwezig zijn. De dermatologen zijn uitgenodigd, er zal nog gekeken worden of er ook iemand in de werkgroep gaat deelnemen. Beiden verenigingen zal worden gevraagd schriftelijk te reageren op de notulen om zo toch bij te dragen aan de knelpuntenanalyse.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Impact probleem tuberculosescreening voorafgaand aan immuun-modulerende medicatie en richtlijn

Er bestaat een wens om in de zorgpraktijk tot een meer eenduidigheid beleid te komen ten aanzien van tuberculosescreening voorafgaand aan immuun-modulerende medicatie. Ter reductie van het risico op reactivering van een tuberculose(infectie) is het wenselijk om patiënten voorafgaande aan behandeling met biologicals die direct of indirect aanleiding kunnen geven tot re-activatie van tuberculose, te screenen op eerdere, niet of inadequaat behandelde latente- en actieve tuberculose. Bij aanwezigheid hiervan wordt dan een behandeling ingezet voorafgaand aan de start met deze biologicals. De huidige richtlijnen zijn gedateerd en richten zich op TNF-α blokkers, terwijl er steeds meer immuun-modulerende medicatie gebruikt wordt. Bovendien wordt in de praktijk op zeer uiteenlopende wijze invulling gegeven aan de toepassing (welke patiënt wel en welke niet?) en organisatie (welke professional doet wat?) van de tuberculosescreening. Inadequate screening kan, zeer kort na starten van nieuwe immuun-modulerende medicatie, leiden tot een re-activatie van tuberculose met de dood als gevolg.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Na een korte probleemschets door de voorzitter werden de aanwezigen de gelegenheid gegeven om vanuit hun ervaring en visie te reageren en aan te geven waar de prioriteit in de richtlijn op zou moeten liggen. Hieronder volgen de aandachtspunten die in de discussie naar voren zijn gekomen, weergegeven per thema.

Reizigers

NVMDL: voor ons het is het belangrijk om eenduidigheid te krijgen over het beleid bij patiënten die terugkomen uit het buitenland (endemische gebieden)? Wat is het risico als je tussendoor naar endemisch gebied gaat en hoe kan een patiënt maatregelen nemen?

CCUVN geeft aan dat de patiënten met Crohn of Colitis vaak jonge mensen zijn. Zij krijgen de diagnose Crohn of Colitis ergens tussen hun 18 tot 25^e levensjaar en deze groep mensen is vaak erg reislustig. Patiënteninformatie over reizen en het risico op tuberculose in combinatie met het gebruik van biologicals is dan essentieel, dat is al beschikbaar. Maar het is belangrijk dat de informatie uniform is. En verder moet er aandacht zijn voor kinderen onder de 18 die deze middelen gebruiken.

De NIV geeft aan dat ook informatie over de reiswensen van patiënten belangrijk is om te documenteren en hier advies over te geven (timing van de screening en vaccinaties). Reisvaccinaties kunnen bijvoorbeeld al in een vroeg stadium voorafgaand aan behandeling met immmuunmodulerende medicatie gegeven worden.

Ook de NVALT en V&VN merken op dat de vraag hoe om te gaan met patiënten die reizen, belangrijk is om te beantwoorden in de richtlijn.

Patienteninformatie:

Zoals hierboven aangegeven, bestaat de wens om uniforme patiënteninformatie op te stellen, rondom de thema’s reizen, het risico op tuberculose en het gebruik van biologicals.

V&VN geeft aan dat ook voorlichting over de behandeling van tbc belangrijk is. Want mensen met latente tbc krijgen niet standaard begeleiding (want er is geen aangifteplicht in tegenstelling tot actieve tbc).

De voorlichting en patiënteninformatie moet dus zowel voor de screening als ook voor de behandeling goed geregeld en uniform zijn. En hierbij kan een koppeling gemaakt worden met de LTBI-behandelrichtlijn.

Risicogroepen

IGZ benoemt het volgende knelpunt: hoe om te gaan met patiënten in detentie uit het buitenland die naar Nederland komen of andere bijzondere situaties? Er zijn situaties waar mensen groot risico hebben op tuberculose maar niet gescreend worden.

Ten tweede is het screenen een getrapt proces waar risicogroepen uit voortvloeien, welke begint bij de anamnese. De stapsgewijze benadering moet goed gedocumenteerd worden, zodat dubbele screening etc. voorkomen wordt. De beslisboom met betrekking tot screenen hangt af van de indeling in risicogroepen, dit dient duidelijk naar voren te komen in de richtlijn.

Screening: anamnese, Mantoux, IGRA, Thorax, kosten/baten

NVMDL geeft aan dat de tuberculosescreening voorafgaand aan anti-TNF-α bij deze patiënten goed verloopt, de adherentie van maag-darm-lever-artsen ligt boven de 95% (screening door middel van anamnese, Mantoux-test en / of IGRA-test, niet altijd beide testen).

Vanuit de NVMDL liggen de knelpunten bij: wanneer screen je, welke patiënten screen je en met welke testen screen je? Dat er gescreend wordt, blijkt wel uit de adherentie-cijfers, maar de organisatie van screening verschilt waarschijnlijk per ziekenhuis/afdeling. Tevens kan het slikken van bijvoorbeeld medicatie zoals prednison invloed hebben op de uitslag van de testen.

De VvAwT en de V&VN geven beiden aan dat de anamnese erg belangrijk is en een duidelijke plek moet krijgen in de richtlijn. Soms geeft de anamnese aanleiding om het verder screenen over te slaan en gelijk over te gaan tot behandeling van mogelijke tuberculose. Bijvoorbeeld door de beroeps- of reisgeschiedenis goed uit te vragen. Verder merkt de VvAwT op dat het vanuit het oogpunt van tuberculosebestrijding belangrijk is om te kijken naar de ’intention to screen’, want intention to screen is intention to treat. De vraag hierbij is: is het acceptabel dat bijvoorbeeld één persoon in de vijf jaar overlijdt aan tuberculose terwijl je niet iedereen screent? De vraag wat acceptabel is, komt verderop terug in het thema kosten en baten.

De NIV merkt op dat de organisatie van de Mantoux-screening een aandachtspunt is (enkele/dubbele Mantoux?), evenals de waarde van de IGRA-test (wel/niet gebruiken?). De anamnese blijkt heel belangrijk in de screening, maar hier wordt niet altijd evenveel aandacht aan besteed terwijl hier veel informatie uit te halen valt, bijvoorbeeld met betrekking tot risico-inschatting, reisgeschiedenis en toekomstige reisplannen van de patiënt.

De NVALT geeft aan dat de variabiliteit bij de interpretatie van de Mantoux-test een knelpunt is. Soms lezen huisartsen de test af, maar dit blijkt lastig omdat hier specifieke kennis voor nodig is.

Verder merkt de NVALT op dat het belangrijk is om duidelijkheid te krijgen over de betrouwbaarheid van de testen. In de literatuur is het nog steeds niet duidelijk of IGRA-testen en Mantoux-testen voldoende sensitief zijn.

Hierbij merkt de VvAwT op dat de kwaliteitseisen rondom het zetten van de Mantoux-testen belangrijk zijn om op te nemen in de richtlijn: de testen zijn zwak, dus het zetten van de testen en de procedures moeten heel duidelijk zijn, zodat de testen in ieder geval goed gezet en geïnterpreteerd worden.

De NIV merkt op dat de voorspellende waarde van de testen laag zijn en niet congruent, dus de wetenschappelijke basis in deze richtlijn zal laag zijn. Hoe gaan wij dit omzetten in een gedragen richtlijn voor alle beroepsgroepen? In een cohort met 3500 gescreende patiënten bleek er weinig overeenkomsten te zijn tussen de testen. Niemand van dit cohort krijgt profylaxe, maar ontwikkelt ook geen tuberculose. Dus was is dan de waarde van de testen? Het voordeel van de IGRA ten opzichte van de Mantoux is de kwantitatieve uitkomst, de patiënt hoeft niet terug te komen. En als je bepaalt iedereen te screenen, dan betekent dat ook dat er behandelconsequenties zijn bij een positieve test, terwijl de toxiciteit van de behandeling van tbc best heftig kan zijn (en je niet zeker weet of diegenen echt (latente) tbc heeft bij gebrek aan een gouden standaard). Ook neemt het aantal patiënten dat immuunmodulerende medicatie slikt, erg toe.

Het specificeren van risicogroepen zal lastig zijn, iemand die rookt, diabetes heeft, prednison slikt en uit een risico-land komt, heeft misschien net zoveel risico op tuberculose als iemand die infliximab slikt.

De NVALT merkt op dat het in de literatuur ook niet altijd eenduidig is wat nu de risico’s zijn van een opvlamming van tuberculose. De NVMDL geeft aan dat de praktijkvoorbeelden laten zien dat deze risico’s wel degelijk ernstig zijn.

De NVALT geeft de suggestie om de richtlijn ‘tuberculose (her)screening voorafgaand aan immuunmodulerende medicatie te gaan noemen. Hier moet in ieder geval over gediscussieerd worden bij de afbakening. De IGZ is het hiermee eens en geeft aan dat de discussie wanneer iemand opnieuw gescreend moet worden belangrijk is. Hiervoor zijn heldere criteria voor nodig, waar alle beroepsgroepen achter staan.

Documentatie / informatievoorziening

De IGZ geeft aan dat informatievoorziening een knelpunt is. Als patiënten op de spoedeisende hulp binnen komen, is het niet altijd gelijk duidelijk dat zij immuunmodulerende medicatie slikken (of zij vergeten dit zelf te melden omdat zij niet weten dat dit belangrijk is om te noemen) en dit kan leiden tot een verkeerde interpretatie van de symptomen. Ook het risico van de patiënt op tbc moet gedocumenteerd worden. De NIV gaf aan dat het (vroegtijdig) documenteren van reiswensen van patiënten belangrijk is.

Soorten medicatie

IGZ: de definitie van immuunmodulerende medicatie is een punt van discussie: hoe breed wil men dit definiëren? De algemene consensus van de aanwezigen is dat bijvoorbeeld Hiv-infecties buiten beschouwing gelaten moet worden. Maar wel/niet betrekken van patiënten die methotrexaat krijgen voorgeschreven? En immuunsuppressiva bij transplantaties? De werkgroep zal hier kritisch naar moeten kijken en voor een duidelijke afbakening zorgen, eveneens omdat er steeds meer immuunmodulerende medicatie op de markt komt. Maar alle immuunmodulerende medicatie meenemen, is een te breed domein en dit zal gespecificeerd en geprioriteerd moeten worden.

De NVALT benoemt de definitie ook als knelpunt, bijvoorbeeld het meenemen van patiënten die cytostatica slikken?

Behandeling:

Paul van der Valk geeft aan dat de richtlijn niet over de behandeling van (latente) tuberculose zal gaan, maar vooral over de screening en diagnostiek.

Iedereen is het er over eens dat er geen immuunmodulerende medicatie wordt verstrekt aan de patiënt als deze een screening weigert. Maar ook als iemand niet behandeld wil worden voor mogelijke tbc of als de antibiotica niet wordt verdragen. Vanuit de NIV en V&VN wordt aangegeven dat over eventuele weigering van behandeling een duidelijk statement in de richtlijn moet komen. De VvAwT geeft aan dat het ook een aandachtspunt is of je iemand met een mogelijke antibiotica resistentie voor latente tbc wilt behandelen met biologicals. Ga je mensen met deze resistente tbc behandeling weigeren?

V&VN merkt op dat de koppeling naar de behandelrichtlijn in deze richtlijn duidelijk naar voren dient te komen.

Kosten/baten discussie

Bij deze richtlijn zal de discussie over kosten/baten een belangrijke rol spelen: wanneer is het risico op tuberculose acceptabel (bij welke groepen mensen is screenen niet nuttig en bij welke risicogroepen altijd screenen?)

De NIV merkt hierbij op dat het gaat om het Number Needed to Treat (to screen) om positieve testen te vinden maar vervolgens ook het Number Needed to Treat (met profylaxe) om tuberculose te voorkomen. De IGZ is het hiermee eens, de specificatie van risicogroepen is hierbij een aandachtspunt.

De NIV merkt ook op dat je soms iemand profylaxe geeft zonder überhaupt te screenen, omdat je zeker weet dat het risico op eventuele tuberculose hoog is.

De NVALT merkt op dat dit ook weer afhangt van de expertise van de medisch specialist.

De NIV reageert: misschien moet je in de richtlijn aangeven wat de risicogroepen zijn en vervolgens aanraden om altijd met een andere medisch specialist te overleggen wie voor screening in aanmerking komt.

NVALT: stel dat je 100.000 mensen moet screenen om één geval van tuberculose te voorkomen, is dat dan rechtvaardig? Kun je dat verantwoorden? Want screenen betekent ook het behandelen van patiënten met antibiotica terwijl niet zeker is dat zij (latente) tbc hebben.

NIV vult aan: er moet rekening gehouden worden met QALY’s en DALY’s in de kosten-baten analyse: wegen de complicaties van tbc behandeling op tegen het risico op tbc zonder behandeling? Het zal moeilijk zijn om hier betrouwbare getallen over te vinden.

Adherentie tussen beroepsgroepen; implementatie richtlijn

De IGZ merkt op dat de adherentie van tuberculosescreening voorafgaand aan immuunmodulerende medicatie verschilt tussen de beroepsgroepen, evenals de opvatting over het risico op tuberculose.

De NVALT geeft aan dat de adviezen vanuit longartsen of MDL-artsen niet hetzelfde zijn: een deel adviseert patiënten om niet te gaan reizen, een deel geeft een reisadvies met duidelijke voorzorgsmaatregelen en een deel geeft aan dat reizen mogelijk is zonder maatregelen.

De NIV benoemt dat het screeningsbeleid bij terugkomst na reizen in een risicogebied niet uniform is.

NVALT: het is belangrijk om een brug te slaan tussen de beroepsgroepen. Er is nu een verschil in richtlijnen doordat veel aanbevelingen gebaseerd zijn op expert opinion en een verschil in opvatting hoeveel het screenen mag kosten.

De VvAwT merkt op dat bekendheid van de richtlijn zeer belangrijk is, omdat zoveel beroepsgroepen met immuunmodulerende medicatie te maken hebben. De NIV geeft hierbij aan dat ook alle vrijgevestigde medisch specialisten bereikt moeten worden zodat iedereen zich straks in de nieuwe richtlijn kan vinden. En idee kan zijn om op de reumatologiedagen, de NVALT-dagen en andere bijeenkomsten een presentatie te geven over de richtlijn. Hierbij wordt nog opgemerkt dat dit zelfs zou kunnen gebeuren voordat de richtlijn in autorisatie gaat en dus nog tijdens de commentaarfase. Vanuit het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en de NVALT zal hier over nagedacht worden.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig.

Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.