Implementatieplan

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Tuberculosescreening voorafgaand aan immuunsuppressieve medicatie. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Bovenvermelde punten zijn voor elke aanbeveling uit de richtlijn gewogen. Onderstaande tabel geeft een overzicht van een eerste inventarisatie van barrières per richtlijnmodule.

 

Module	Implementatiebarrières
Risico-inventarisatie	- Bekendheid met en bereidwilligheid over het te voeren beleid onder de voorschrijvers van immuunsuppressieve medicatie is essentieel. - Het voorgestelde beleid is vernieuwend. Onenigheid over de invulling van de risico-inventarisatievragenlijst is denkbaar (met name, is een vragenlijst voldoende?). De werkgroep stelt voor dat er, na de publicatie van de richtlijn, verschillende bijeenkomsten zullen worden gehouden in Nederland om betrokken artsen te informeren en om de mogelijkheid te geven vragen te stellen. Dit wordt gezien als een taak van de NVALT. - X-thorax: Er zal mogelijk een kleine toename zijn van het aantal röntgenfoto’s. Daarmee is een kleine stijging van de kosten te verwachten. - Vragenlijsten: Er dient voldoende personeel (verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten), gespecialiseerd in tuberculose, beschikbaar te zijn om de vragenlijsten af te kunnen nemen. De mogelijkheid om de vragenlijst digitaal af te nemen zal bijdragen aan de implementatie. - Goede doorverwijs- en overlegmogelijkheden tussen voorschrijvers van immuunsuppressiva en een tuberculosedeskundige. - Er kan onduidelijkheid zijn over de definitie van ‘’langdurige pauzes’’ of ‘’hernieuwd risico op besmetting’’.
Diagnostiek	- Het is denkbaar dat niet alle betrokken zorgverleners zich kunnen vinden in de aanbeveling om twee diagnostische testen te doen. Daarom is het plan om verschillende bijeenkomsten te houden, zodat artsen vragen kunnen stellen. - Omdat niet alle patiënten getest zullen worden, wordt verwacht dat het dubbel testen weinig effect zal hebben op de kosten. - Om de THT goed uit te voeren dient het personeel voldoende ervaren en getraind te zijn in het zetten en aflezen van de test (zie CPT-werkinstructies / vaardigheidseisen voor MTM-ers) of de mogelijkheid te hebben de patiënt hiervoor te verwijzen naar de afdeling tbc-bestrijding van de lokale GGD. - Beschikbaarheid van de testen en getraind personeel zijn voorwaarden voor het goed kunnen uitvoeren van de aanbevelingen. - Om de IGRA uitslag goed te kunnen interpreteren, is het van belang dat volledige IGRA uitslagen van de vier testbuizen worden doorgegeven aan de behandelaar. De arts kan dan specifiek op de titer letten gelet op de aangepaste afkapwaarden voor de QFT-PLUS en de T.SPOT®.TB (verwijzing module Diagnostiek). Ook een ‘indeterminate’ uitslag wordt uitgegeven aan de behandelaar. - Mogelijk zijn er voor de patiënt kosten aan de testen verbonden in verband met het eigen risico van de zorgverzekering. Hierbij moet worden opgemerkt dat het zeer waarschijnlijk is dat het eigen risico al is benut of zal worden benut met de aanstaande behandeling.
Screening bij kinderen	Bekendheid met de aanbevelingen en bereidwilligheid om vragenlijst te gebruiken.
Behandeling	De aanbevelingen zijn overgenomen uit andere richtlijnen; er worden geen implementatie barrières verwacht.
Organisatie van zorg	- Voor zorgverleners is bekendheid waar binnen (longafdeling) of buiten (GGD of priklab) ziekenhuizen de diagnostische testen deskundig kunnen worden verricht, van belang. - Bekendheid over het hoofdbehandelaarschap is nodig (kennis van de richtlijn). - Om de risico-inventarisatie ook bij patiënten af te kunnen nemen die niet of slecht Nederlands spreken, moet er de beschikking zijn over een zogenaamde tolkentelefoon. - Het melden van LTBI en de follow-up surveillance gegevens in het NTR is ‘vrijwillig’, artsen en patiënten kunnen dus niet verplicht worden hieraan mee te werken. Mogelijk helpt een indicator hierbij. - Volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) moet schriftelijke toestemming aan de patiënt gevraagd worden alvorens geregistreerd kan worden. - Om het voorgestelde beleid te monitoren, is het van belang dat er een aantal factoren (zoals het aantal patiënten met een positieve dan wel negatieve risicoscore en vervolgens een positieve of negatieve diagnostische testuitslag voor (het grootste deel van) de eerste groep) worden geregistreerd.

 

Implementatietermijnen

Voor de geformuleerde aanbevelingen geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. De werkgroep is zich bewust van het feit dat er aanpassingen in het zorgpad nodig kunnen zijn. Het belang van screening is dermate groot dat een implementatietermijn van drie jaar wordt aangehouden. Dit betekent dat alle aanbevelingen februari 2022 direct geïmplementeerd moeten worden.

 

Impact op zorgkosten

De aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Weliswaar wordt aanbevolen om twee diagnostische testen uit te voeren, maar dit geldt alleen voor patiënten waarbij er een mogelijk verhoogd risico bestaat op LTBI. Tevens was dit al de aanbeveling volgens het NVALT-statement uit 2014. Mogelijk zal er een kleine toename zijn van het aantal röntgenfoto’s.

 

Evaluatie van de richtlijn

In Nederland is het verplicht patiënten die tuberculose ontwikkelen te registreren in de Nederlandse Tuberculose Registratie (NTR). Deze registratie geeft waardevolle informatie om het beleid van de richtlijn te kunnen evalueren. Voorgesteld wordt om jaarlijks de gegevens te onderzoeken van de patiënten die tuberculose hebben ontwikkeld en die immuunsuppressieve medicatie gebruikten. Binnen de NVALT en/of de NIV zal een verantwoordelijke benaderd worden om deze evaluatie te coördineren. Het RIVM zal hier ook bij betrokken worden.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVALT, NVR, NIV, NVMM, NVK, VvAwT, NVDV, NVMDL, CPT):

• bekend maken van de richtlijn onder de leden;
• publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
• organiseren van (regionale) bijeenkomsten om de richtlijn toe te lichten (initiatief NVALT);
• ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie volgens de patiënteninformatiefolder die als aanverwant product bij de richtlijn zit;
• controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
• gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

• het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
• het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden (optioneel).
• aanpassen van lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
• afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ).

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten die gescreend worden voor het gebruik van immuunsuppressieve medicatie, wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Zo dient er voldoende personeel (verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten), gespecialiseerd in tuberculose, beschikbaar te zijn om de vragenlijsten af te kunnen nemen. De mogelijkheid om de vragenlijst digitaal af te nemen zal bijdragen aan de implementatie.

Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk, bijvoorbeeld middels de longarts / internist /tuberculose-coördinator.

 

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De sterk geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

 

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Publicatie van richtlijn op www.richtlijnendatabase.nl. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.