Algemene inleiding

Liesbreuken bij kinderen komen frequent voor, met name onder de leeftijd van 10 jaar. Liesbreuken bij oudere kinderen zijn zeldzaam, maar deze richtlijn geldt voor kinderen tot en met 18 jaar. De liesbreukcorrectie is de meest verrichte ingreep door kinderchirurgen en chirurgen bij kinderen.

 

De liesbreuk is zowel bij jongens als bij meisjes een aangeboren afwijking, waarbij bij jongens nog een opening bestaat vanuit de buikholte naar het lieskanaal en het scrotum, en bij meisjes vanuit de buikholte naar de schaamlip (labium majus). Deze opening wordt ook processus vaginalis peritonei genoemd en is eigenlijk de breukzak, bestaand uit een uitstulping van het buikvlies. Als deze processus vaginalis peritonei (de breukzak) inhoud bevat, spreken we van een liesbreuk. Deze inhoud bestaat meestal uit dunne darm, maar ook omentum (vetschort) , colon (dikke darm) of ovarium kunnen onder andere in de breukzak geperst worden. Een liesbreuk geneest niet vanzelf.

 

Anamnestisch hebben de kinderen vaak geen klachten van de liesbreuk, waarbij we moeten beseffen dat kinderen onder de 2 jaar dat moeilijk kunnen aangeven. Meestal wordt de liesbreuk ontdekt doordat de ouders of verzorgers een zwelling zien bij huilen of lachen of baden en douchen. Lokale pijn ter hoogte van de lies wordt niet vaak aangegeven, ook niet door oudere kinderen. Buikpijn wordt soms in verband gebracht met de liesbreuk, maar heeft natuurlijk vele andere mogelijke oorzaken. Misselijkheid komt wel voor en bij zuigelingen met een forse liesbreuk geven de ouders vaak aan dat het kind moeilijker drinkt en oncomfortabel is. Bij oudere kinderen is er soms ongemak bij beweging ten gevolge van de liesbreuk waardoor sporten niet goed lukt. Bij echte beklemming van de liesbreuk kan een ileus (darmafsluiting) ontstaan, waarbij het kind continu pijn zal hebben en zal gaan braken.

 

Bij lichamelijk onderzoek van een liesbreuk bij kinderen zal klassiek een week-elastische, ovaalvormige zwelling inguinaal gevoeld worden, die terug te masseren of te duwen is in de buikholte. Bij persen of huilen zal de zwelling weer tevoorschijn komen. De ligging van de testes moet bij jongetjes goed vastgelegd worden, waarbij de combinatie van retentio testis (niet-scrotale testis) en liesbreuk zeker ook voorkomt. Bij jonge meisjes (<1 jaar) kan het ovarium als kleine, bolronde, vaste zwelling gevoeld worden in de liesbreuk en dit is vaak niet goed reponibel. Bij echte beklemming (incarceratie) van de liesbreuk zal de zwelling pijnlijk en gespannen zijn bij een brakend kind. Er kan dan huidverkleuring ontstaan en uiteindelijk een ileus met sepsis. Beklemming van liesbreuken bij kinderen kan op alle leeftijden voorkomen, maar vooral bij jongens <1 jaar oud.

 

Een niet volledig te reponeren liesbreuk kan bij meisjes een ovarium als inhoud hebben, meestal zonder acute tekenen van beklemming (pijn, braken, ziek zijn). Bij jongens met een irreponibele zwelling in de lies kan het gaan om een niet-ingedaalde testis, hydrocele funiculi (waterbreuk) of om een beklemde liesbreuk. Bij laatstgenoemde zullen weer de alarmsymptomen van pijn, braken en bolle buik met “ziek zijn” gevonden worden. De niet-ingedaalde testis in de lies kan in bijzondere gevallen ook nog torderen en dan leiden tot zeer pijnlijke acute zwelling (inguinale torsio testis).

 

De echografie wordt niet standaard gebruikt diagnostisch, maar kan bij een niet-reponibele zwelling in de lies zeker van nut zijn. Het kan bijvoorbeeld de hydrocele funiculi goed onderscheiden van de beklemde liesbreuk met darm in de breukzak. En de echografie kan de testis herkennen als oorzaak van de zwelling in de lies. Differentiaal diagnostisch kan ook nog aan lymfadenopathie/lymfadenitis inguinalis (lymfeklierzwelling) gedacht worden bij zwellingen in de lies; de echografie kan dit goed differentiëren. Een echografie is ook in staat om een ovarium te zien in de breukzak bij meisjes en de vitaliteit van het ovarium te beoordelen (de doorbloeding).

 

De behandeling van eerste keuze van de gewone liesbreuk bij kinderen is nu wereldwijd operatief, waarbij conservatieve behandeling (afwachtend beleid) alleen gekozen wordt bij ernstig prematuur geboren kinderen of bij kinderen met ernstige co-morbiditeit. In grote lijnen zijn er drie redenen om de liesbreuk te behandelen: 1) de liesbreuk zal niet spontaan genezen en geleidelijk groter worden; 2) de liesbreuk zal klachten gaan geven of geeft al klachten (ongemak, pijn, misselijkheid) en 3) er is kans op beklemming van buikinhoud in de liesbreuk (bijvoorbeeld de darm of ovarium) leidend tot acuut “ziek zijn”.

 

De electieve operatieve behandeling van de liesbreuk bij kinderen bestaat in essentie uit het sluiten van de breukzak bij de overgang van buik naar lieskanaal, om zo te voorkomen dat buikinhoud zich in de breukzak kan verplaatsen. Bij open benadering van de lies bij kinderen zal meestal de breukzak vrijgeprepareerd worden, waarbij deze bij jongens van de funiculus af geschoven moet worden. Hierna wordt de breukzak doorgaans doorgenomen over klemmen, getordeerd en geligeerd. Eventuele buikinhoud in de breukzak, bijvoorbeeld dunne darm of de appendix of een ovarium, zal bij exploratie teruggeplaatst worden in de buikholte voordat de breukzak doorstoken wordt. Bij meisjes kan de tuba nog aan de processus vaginalis kleven, waar bij het doorsteken op gelet moet worden. En let wel: bij jongens < 1 jaar loopt de breukzak (processus vaginalis peritonei) vaak nog door tot in het scrotum; doorgaans wordt de breukzak dan hoog inguinaal gekliefd en aldaar proximaal doorstoken; het distale deel van de breukzak wordt dan wat verder geopend en open gelaten. Het ruim openen voorkomt dan vorming van een hydrocele.

 

De open breukzakresectie is de standaard ingreep voor liesbreuken bij kinderen in Nederland. Bij laparoscopische behandeling van de liesbreuk wordt enkel de toegang van de buik naar het lieskanaal gesloten door aldaar scopisch het peritoneum te sluiten/te doorsteken. In Nederland wordt deze techniek minder vaak gebruikt. Een duidelijk voordeel voor open breukzakresectie of voor laparoscopische liesbreukcorrectie is nog niet definitief vastgesteld.

 

Bij gelijktijdig bestaan van een liesbreuk en niet-ingedaalde testis dient een gecombineerde operatie plaats te vinden waarbij de breukzak gesloten wordt en ook een orchidopexie verricht wordt.

 

De behandeling van de acuut beklemde liesbreuk bij kinderen is een spoedindicatie. Bij de presentatie van een kind met een beklemde liesbreuk kan getracht worden de beklemde darm (op de afdeling SEH) te reponeren. Als deze repositie lukt, wordt doorgaans binnen een week de operatie gepland. Als de repositie niet lukt, dient binnen enkele uren geopereerd te worden. Er dreigt dan namelijk necrose van buikinhoud, meestal de dunne darm. Operatief wordt dan via een inguinale incisie het lieskanaal geëxploreerd en de breukinhoud gereponeerd of bevrijd en geïnspecteerd. Vitale darm (of andere vitale inhoud) wordt teruggeplaatst in de buikholte. Hierna wordt de gezwollen breukzak gesloten ter hoogte van de ingang van het lieskanaal. Als er wel necrose van dunne darm is zal resectie moeten plaatsvinden met anastomosering, al dan niet via aanvullende laparotomie.

 

De anesthesie die nodig is bij operaties bij kinderen vereist expertise, zeker bij kinderen jonger dan 1 jaar. Meestal zal liesbreukcorrectie geschieden onder algehele anesthesie. Bij laparoscopie is dat onvermijdelijk, maar bij klassieke lies-exploratie zijn regionale technieken ook mogelijk (bijvoorbeeld caudaal blok of spinaal blok). Dat kan bij operaties bij prematuren (met bijvoorbeeld broncho-pulmonale dysplasie) en a terme zuigelingen een voordeel zijn. Er zijn internationaal zorgen over de mogelijke risico’s van algehele anesthesie bij zeer jonge zuigelingen.

 

Vroege complicaties komen na de electieve liesbreukcorrectie bij kinderen niet veel voor. Kleine vroege complicaties zijn hematoomvorming inguinaal of scrotaal en oppervlakkige wondinfectie. Zelden zal nabloeding leiden tot een acute her-ingreep. Zeer zeldzame, vroege, grote complicaties kunnen vooral optreden bij ingrepen voor beklemde liesbreuken, zoals ileus of darmlekkage met peritonitis. Ook letsel van de ductus deferens bij liesbreukoperaties is zeer zeldzaam en zal microchirurgisch hersteld moeten worden.

 

Late complicaties na liesbreukcorrectie zijn met name: recidief hernia inguinalis, atrofie van de testis en ascensus testis. Een recidief liesbreuk bij kinderen is zeldzaam; het kan zijn dat de breukzak primair niet hoog genoeg was geligeerd, of dat het peritoneum was doorgescheurd. Een recidief liesbreuk dient in principe weer operatief behandeld te worden. Dit kan via open lies-exploratie geschieden of laparoscopisch. Bij schade aan de funiculaire vaten kan chronische ischemie van de testis ontstaan; dit zal met name na acute operaties die voor beklemming zijn verricht worden gezien, maar kan ook bij electieve breukzakresectie gebeuren. Als de funiculus of de testis inguinaal verkleeft en vergroeit na de liesbreuk operatie, kan ascensus testis optreden, hetgeen betekent dat de ligging van de testis te hoog is, bijvoorbeeld inguinaal. Dit kan eventueel leiden tot her-operatie: funiculolysis en orchidopexie .

 

Het kan gebeuren dat een kind vlak na een enkelzijdige liesbreukcorrectie een klinische liesbreuk ontwikkelt aan de contralaterale zijde. Dat heet een metachrone liesbreuk en de kans hierop is het grootst bij kinderen onder zes maanden oud. Bij deze jonge kinderen, met een verhoogd operatierisico, is nu door diverse kinderchirurgen gepropageerd om bij een enkelzijdige liesbreukoperatie de contralaterale zijde ook te exploreren, om hiermee dubbele anesthesie te voorkomen. Het aantal complicaties na electieve ingrepen is immers erg laag. Deze klinische keuze is nog onderwerp van studie en discussie.

 

Postoperatieve poliklinische controle na een liesbreukcorrectie is doorgaans niet nodig. Gebruikelijk is om na een operatie van een beklemde liesbreuk of gelijktijdig verrichte orchidopexie wel een controle-afspraak te maken.