Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Hoofd/-halsparagangliomen (HHPGL) komen relatief weinig voor (incidentie 1:100 000). Deze tumoren laten een indolent groeipatroon zien. Er bestaat weinig wetenschappelijk bewijs voor de beste behandeling van deze tumoren. De literatuur beslaat case series met ervaring uit de eigen praktijk en bevindingen die niet vergeleken zijn met een controlegroep en die niet gerandomiseerd zijn voor een bepaalde behandelingsmodaliteit. Beschikbare wetenschappelijke gegevens (of literatuur) zijn vaak gekleurd en vertonen methodologische zwakheden. Hierdoor zijn verschillende interpretaties en conclusies mogelijk op basis van de literatuur, over de items, diagnostische work-up, behandeling en follow-up. Daarbij bestaan er geen richtlijnen die aansluiten op de klinische praktijk en tegelijk een multidisciplinaire aanpak integreren.

 

Met name ten aanzien van de volgende discussiepunten bestaat in verschillende centra een verschil in beleid:

 

Doel van de richtlijn

De richtlijn HHPGL heeft als doel het geven van wetenschappelijk onderbouwde adviezen, tot stand gekomen volgens het principe van evidence based medicine. De richtlijn is bedoeld voor diegenen betrokken bij de zorg rondom HHPGL ten behoeve van de preventie van morbiditeit en uniformering van diagnostiek, behandeling en follow-up van HHPGL. De richtlijn geeft, indien mogelijk, een beknopt transparant overzicht van de huidige beschikbare literatuur als onderbouwing van de geformuleerde aanbevelingen. Tevens houdt de richtlijn rekening met de praktische invulling voor patiënt en arts. De richtlijn is geschreven met input vanuit de patiëntenvereniging voor patiënten met HHPGL.

 

Niet zelden was er over deelonderwerpen geen (bruikbare) literatuur beschikbaar of was op basis hiervan geen eenduidige conclusie te trekken. In dat geval heeft de werkgroep consensus bereikt op basis van expert opinions.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn is van toepassing op patiënten met een (verdenking op een) HHPGL die zijn verwezen vanuit de eerste of tweede lijn. Ten aanzien van diagnostiek en preventie gaat de richtlijn ook in op de diagnostiek en preventie van familieleden met een verhoogde kans op een HHPGL.

Deze richtlijn spitst zich toe op de drie meest voorkomende HHPGL, te weten: jugulotympanicum tumoren, de caroticum tumoren en de vagale tumoren. Erfelijke en niet-erfelijke varianten zijn ook meegenomen in de richtlijn. Deze richtlijn gaat niet over andere typen HHPGL, feochromocytomen of extra-adrenale paragangliomen buiten het hoofd-/halsgebied of maligne paragangliomen. Hiervoor verwijst de werkgroep naar Richtlijnen voor diagnostiek en preventie (Het blauwe boekje) uitgebracht onder verantwoording van StOET/VKGN (https://www.oncoline.nl/stoet).

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met HHPGL, en bij diagnostiek en preventie van personen met een verhoogd risico op HHPGL.

 

Epidemiologie en klinische beschrijving HHPGL

HHPGL zijn relatief vaatrijke tumoren, die ontstaan uit parasympatisch weefsel. Ze behelzen ongeveer 0,012% van chirurgisch behandelde oncologische aandoeningen en de geschatte incidentie is 1:100 000 patiënten per jaar (Capatina, 2013).

 

Er zijn vier anatomisch sub-sites waar deze tumoren met name voorkomen: 60 tot 80% komt voor rond de carotis: paragangliomen ter plaatse van de carotisbifurcatie. In het os-temporale ontstaat 10 tot 36% van de tumoren en deze worden jugulotympanicum tumoren genoemd. Anatomisch wordt onderscheid gemaakt tussen een tympanicum en jugulare, respectievelijk afkomstig van de plexus tympanicum en de bulbus jugulare/Jacobson’s nerve of Arnold’s nerve. Pas als er sprake is van erosie van de bulbus jugulare en de origo niet meer duidelijk is, is er sprake van een jugulotympanicum. Tot slot ontstaat 5 tot 12% van de tumoren op de nervus vagus. Deze worden vagale tumoren genoemd (Boedeker, 2013). De klinische presentatie is afhankelijk van de regionale massawerking en wordt met name bepaald door compromitatie van aangelegen hersenzenuwen ter plaatse van bovengenoemde sub-sites. Indien sprake is van hersenzenuwuitval en/of sprake van een weke (pulserende) cervicale massa dient de diagnose overwogen te worden en beeldvorming te worden aangevraagd.

 

Bij 25 tot 56% van deze tumoren gaat het om een erfelijke aanleg. Deze ontstaan grotendeels door mutaties in genen die deel uitmaken van het succinaat dehydrogenase complex-eiwit (SDH-complex), onderverdeeld in vijf subtypen: SDHD, SDHB, SDHC, SDHA en SDHAF2 (Boedeker, 2013). In tegenstelling tot de sporadisch voorkomende tumoren (tumoren die niet familiair voorkomen en/of waarvoor geen onderliggende oorzakelijke mutatie gevonden is), kunnen de erfelijke varianten zich multifocaal presenteren en hebben ze mogelijk een agressiever groeipatroon (Kunst, 2011). Ook zijn HHPGL beschreven in relatie met NF1 en VHL maar is de evidence voor het krijgen van een paraganglioom laag. Daarnaast blijken mutaties in het TMEM127, RET (MEN2) en MAX-gen HHPGL te kunnen veroorzaken. Alle tot nu toe bekende genen die een relatie of associatie hebben met een HHPGL erven autosomaal dominant over. Voor SDHD en SDHAF2 is daarnaast sprake van imprinting en paternale transmissie van de tumorpredispositie

 

Paragangliomen kunnen ook voorkomen in thorax, abdomen of pelvis. Deze worden beschreven als extra-adrenale sympatische paragangliomen (SPGL). Indien gelokaliseerd in bijniermerg is er sprake van een feochromocytoom (FEO). Deze vallen buiten de scope van deze richtlijn. Sympatische paragangliomen en feochromocytomen zijn veelal hormonaal actief met onder andere overproductie van metanefrines tot gevolg. De parasympatische hoofd-/halsparagangliomen zijn slechts in 3 tot 5% van de gevallen hormonaal actief. Indien sprake is van hormonale activiteit heeft dit klinische consequenties.

 

Alhoewel HHPGL over het algemeen benigne tumoren zijn, kan een deel maligne ontaarden. Maligne ontaarding kan bij HHPGL alleen worden vastgesteld op basis van bevestiging van afstandsmetastasen. De kans hierop is afhankelijk van de anatomische locatie en genetische achtergrond. Voor zowel vagale tumoren als voor SDHB-geassocieerde tumoren geldt dat er een groter risico op maligne ontaarding is in vergelijking met overige tumoren (10 versus 5% en 20 tot 30 versus 5% respectievelijk) (Rinaldo, 2004; Neumann, 2004). Over het algemeen wordt maligne ontaarding zelden gevonden; in ongeveer 5% van de tumoren.

 

De definities van de gebruikte classificatiesystemen voor jugulotympanicum en caroticum tumoren zijn respectievelijk getoond in tabel 1 en 2.

 

Tabel 1: Fisch classificatie voor jugulotympanicum tumoren

Fisch-klasse

Betrokken structuren

A

Mesotympanum

B

Hypotympanum, mesotympanum en mastoïd zonder erosie van de bulbus jugularis

C

Betrokkenheid van infralabyrinthaire en apicale cellen. Hierbij kan het foramen lacerum en/of de sinus cavernosus betrokken zijn

D

Extra- of intradurale intracraniële uitbreiding

 

Tabel 2: Shamblin classificatie voor caroticum tumoren

Shamblin -klasse

Betrokkenheid tumor

1

Geen nauwe betrokkenheid van tumor met carotiden

2

Nauwe betrokkenheid van de tumor met de carotiden al dan niet met insnoering, maar zonder volledige encasement van de carotiden

3

Groei volledig rondom carotiden

 

Afkortingen

IPD

Invasieve prenatale diagnostiek

FEO

Feochromocytoom

GIST

Gastro-intestinale stromale tumor

HHPGL

Hoofd-/halsparaganglio(o)m(en)

PGD

Pre-implantatie genetische diagnostiek

SPGL

Sympatisch paraganglioom

MDO

Multidisciplinair overleg

 

Literatuur

Boedeker CC, Hensen EF, Neumann H.P.H., et al. Genetics of hereditary head and neck paragangliomas HEAD & NECK—DOI 10.1002/HED MONTH 2013

Capatina C, Ntali G, Karavitaki N, Grossman AB. The management of head-and-neck paragangliomas. Endocr Relat Cancer. 2013 Aug 23;20(5):R291-305.

Kunst HP, Rutten MH, de Mönnink JP, Hoefsloot LH, Timmers HJ, Marres HA, Jansen JC, Kremer H, Bayley JP, Cremers CW. SDHAF2 (PGL2-SDH5) and hereditary head and neck paraganglioma. Clin Cancer Res. 2011 Jan 15;17(2):247-54. Epub 2011 Jan 11.

Neumann H.P.H., Bausch B., Hinney S.R.M. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma N Engl J Med, Vol. 346, No. 19. 2002: 1459-1466

Rinaldo A, Ferlito A, Which paragangliomas of the head and neck have a higher rate of malignancy? Oral Oncology (2004) 40 458–460