Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van SAPS nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen verschaffen op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per onderwerp aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

Definitie en etiologie 

In de literatuur worden er verschillende definities gehanteerd voor SAPS. In studies uitgevoerd in de eerste lijn wordt SAPS vaak gelijkgesteld met schouderpijn, in studies uitgevoerd in de tweede lijn, is de grens tussen tendinose van de rotator cuff, tendinosis calcarea en rotator cuff ruptuur, partieel of totaal, niet altijd goed te scheiden. Het verdient dan ook aanbeveling in vervolgonderzoek toe te werken naar een eenduidige, algemeen te accepteren definitie van SAPS en bijbehorende uitkomstmaten.

Er zijn geen goede onderzoeken beschikbaar over de oorzaken van SAPS: of het primair gaat over een tendinopathie of over een mechanisch impingement. Het is onduidelijk wat de rol is van bewegingsanomalieën en stoornissen in de bewegingsketen van de schoudergordel, evenals het effect van interventies hierop. Nader onderzoek hiernaar is wenselijk.

 

Prognose

Er zijn weinig kwalitatief goede wetenschappelijke studies die antwoord geven op de vraag welke prognostische factoren van invloed zijn op het beloop van SAPS. De gevonden studies tonen grote heterogeniteit in studiepopulatie, onderzochte prognostische factoren, follow-up duur en uitkomstmaten. Verder zijn er problemen met de definitie van schouderklachten, waarbij de grens tussen specifiek subacromiale klachten en algemene pijnklachten van de schouder- nek niet duidelijk is. Een derde probleem is dat er weinig bekend is over het beloop van SAPS: het karakter van SAPS in de acute fase kan heel anders zijn dan dat in de chronische fase. Longitudinale studies zijn daarom van belang met aandacht voor welke factoren bepalen of SAPS een meer chronisch karakter krijgt, welke factoren bepalen of en wanneer een patiënt besluit professionele hulp te gaan zoeken en welke factoren bepalen of een patiënt doorverwezen wordt naar de tweede lijn en geopereerd wordt.

 

Preventie

Er is weinig onderzoek gedaan naar het effect van interventies ter voorkoming van (nieuwe of herhaalde) schouderklachten. De beschreven interventiestudies gaan over preventie van klachten aan arm, nek en/of schouder (KANS) en niet specifiek over SAPS. Onderzoek naar de effectiviteit en implementatie van preventieve maatregelen voor SAPS wordt aanbevolen.

 

Er is veel literatuur over mogelijke werkgerelateerde factoren die leiden tot klachten aan arm, nek of schouder. Echter hierbij wordt vaak niet duidelijk wat de relatie tussen de klachten en het werk is, doordat het meestal dwarsdoorsnede onderzoeken betreft. Tevens blijft onduidelijk wat het effect van deze klachten is op het werk, op het zoeken van medische hulp en wat gevolgen voor de langere termijn zijn. Is het werk van deze mensen aangepast en hebben zij daarnaast klachten of verzuimen zij ten gevolge van deze klachten? In welke mate belemmeren de klachten de uitvoering van het normale werk? Longitudinaal onderzoek dat ingaat op deze vragen is gewenst.

 

Fysische diagnostiek

Op basis van de huidige literatuur is het niet mogelijk een voorkeur uit te spreken voor 1 op zichzelf staande test waarmee accuraat en betrouwbaar SAPS is vast te stellen of uit te sluiten. Verder onderzoek is nodig naar combinaties van fysische diagnostische tests om de diverse achterliggende anatomisch pathologische aandoeningen die onderdeel uitmaken van SAPS te onderscheiden. Ook zal verder onderzocht moeten worden of deze fysisch diagnostische testcombinatie(s) ook in de eerste lijn toepasbaar zijn.

 

Beeldvormende diagnostiek

Gelet op de ruime toegankelijkheid en beperkte kosten is een eerste screening met behulp van gestandaardiseerd echografisch onderzoek door een ervaren radioloog, waarschijnlijk de meest kosteneffectieve benadering voor deze patiëntengroep. Er is nog wel behoefte aan kosteneffectiviteits studies met inclusie van echografie in het behandelalgoritme van SAPS.

Of een in de eerste lijn uitgevoerd echografisch onderzoek even betrouwbaar kan worden uitgevoerd, is onduidelijk en nader onderzoek hiernaar is gewenst. Tot nu toe zijn er ook geen goede studies verricht naar de waarde van beeldvormend onderzoek, echografie in het bijzonder, in de acute fase van schouderklachten/SAPS. Met het oog op preventie van progressie van schouderklachten en het zo mogelijk op tijd interveniëren kan het zinvol zijn om meer informatie te verkrijgen over de kwaliteit en dynamiek van de rotatoren cuff in een vroegere fase. Ook zijn follow-up studies nodig in de eerste en tweede lijn ter evaluatie van het natuurlijk beloop en de epidemiologie van patiënten met een SAPS.

 

De meeste beschikbare literatuur heeft betrekking op de integriteit van de rotatoren cuff bij patiënten met een SAPS. Weinig studies zijn beschikbaar met betrekking op de waarde van echografie voor subacromiale bursitis, calcificerende tendinose en tendinopathie (incl. bicepspees).

 

Meetinstrumenten

Verschillende “patiënt-based” meetinstrumenten waarmee het effect van behandeling van SAPS geëvalueerd kan worden, zijn gevalideerd voor gebruik in de Nederlandse setting. Naast het meten van de ROM en de isokinetische spierkracht zijn er geen “physician-based” meetinstrumenten die gevalideerd zijn voor Nederland. De Constant-Murley Score (CMS) is wereldwijd het meest bekende en meest gebruikte instrument voor het evalueren van de schouderfunctie. Om deze legitiem toe te kunnen passen en Nederlands schouderonderzoek goed te kunnen vergelijken met internationale publicaties is het van belang dat de CMS voor gebruik in Nederland gevalideerd wordt. Mogelijk is de WORC een goede PROM (patient reported utcome measure). Deze is in het Nederlands gevalideerd doch er is nog weinig ervaring mee opgedaan.

 

Conservatieve behandeling

Hoewel er veel geschreven is over niet-operatieve therapieën bij schouderklachten, bleken maar weinig studies geschikt door hun matige kwaliteit, door het gebruik van minder relevante uitkomstmaten of doordat de behandelmethode niet specifiek voor SAPS onderzocht is.

 

De eerste aanbeveling is onderzoek waarin verschillende therapieën voor SAPS vergeleken worden en waarbij gebruik gemaakt wordt van één of meer van de door de werkgroep geadviseerde meetinstrumenten. Vergelijkend onderzoek tussen nieuwere technieken, zoals dry-needling, barbotage en triggerpointbehandeling is aan te bevelen.

 

De schaarse literatuur over de exacte uitvoering van oefenprogramma’s vermeldt alleen het positieve effect van excentrisch trainen van de rotatorenmanchet en stabilisatie oefeningen voor de scapula. Andere methoden zijn onvoldoende onderzocht. Een vergelijkend onderzoek tussen verschillende duidelijk omschreven oefenprogramma’s zou van toegevoegde waarde zijn.

 

Er is geen literatuur bekend over de effectiviteit van gedragsadviezen. Onderzoek naar eenduidige gedragsadviezen is gewenst. Het is onvoldoende duidelijk of het behandelalgoritme van conservatieve therapie ook met hetzelfde succes toe te passen is op de behandeling na een operatie. Nader onderzoek hiernaar is gewenst.

 

Ten slotte zijn er vragen over het gebruik van corticosteroïden, met name op de langere termijn. De kennis van de langere termijn effecten komen op dit moment vooral van onderzoek bij ratten. Onderzoek bij mensen (waarbij naast PA ook de therapeutische waarde op de lange termijn wordt getoetst) is wenselijk.

 

Operatieve behandeling

Er zijn een aantal belangrijke lacunes in kennis waarnaar verder onderzoek gewenst is. Tendinopathie van de cuff pezen speelt een centrale rol bij het ontstaan van SAPS. Welke factoren bepalen dat bij de meeste patiënten een herstel van tendinopathie optreedt, ongeacht het type behandeling en welke (patiëntgerelateerde) factoren spelen een rol bij de toename van de apoptose met uiteindelijk een ruptuur van de pees?

 

Een operatieve ingreep voor SAPS, zoals een bursectomie of subacromiale decompressie, leidt frequent tot pijnvermindering. Er is echter weinig bekend over waar de pijn zich bevindt en waardoor deze beïnvloed wordt. Onderzoeksvragen zijn: waar zit de belangrijkste pijngenerator? Is deze pijn alleen afkomstig uit de schouder en waar precies is de pijn gelokaliseerd in de schouder? Speelt een interactie met centrale processen in de hersenen mede een rol?

 

Als er besloten wordt tot een operatieve ingreep vanwege een ruptuur van de rotator cuff is er frequent de vraag in de klinische setting hoe lang er met de operatie gewacht kan worden voordat een verdere progressie optreedt, die de operatie lastiger maakt en de kans op volledig herstel vermindert. Nader onderzoek zou hierover uitsluitsel kunnen geven.