Algemene Inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De behandeling van patiënten met schouderklachten is in 30 jaar sterk ontwikkeld en veranderd. De laatste jaren is de relevantie van klinische diagnostiek en de kennis en interpretatie van de moderne beeldvormende diagnostiek onder de aandacht geweest. Ook zijn er tal van studies verricht naar het effect van verschillende conservatieve en operatieve behandelingen. Patiënten met schouderklachten, vaak behorend tot de werkende populatie, komen in aanraking met diverse zorgverleners in de eerste, tweede en sociaal geneeskundige lijn. Om de samenwerking tussen deze disciplines te helpen verbeteren, werd het noodzakelijk geacht om, in aansluiting op de NHG standaard Schouderklachten (2008), KNGF- evidence statement subacromiale schouderklachten (2011) en naast de richtlijn Aspecifieke klachten van arm, nek en schouder (2012), een richtlijn voor de behandeling van deze specifieke schouderklachten vanuit meerdere disciplines samen te stellen.

 

Vanuit alle deelnemende beroepsgroepen worden interventies toegepast in de preventie en behandeling van schouderklachten. Er blijkt tussen de verschillende beroepsgroepen geen eenduidige beschrijving van de diagnostiek en de oorzaken van de aandoening te zijn en een gezamenlijke visie op een succesvol behandeltraject ontbreekt. Ook in de gerapporteerde resultaten van de behandelingen bestaat een grote diversiteit, afhankelijk van de gebruikte uitkomstmaten. Maatschappelijk gezien valt op dat de resultaten van behandeling met als uitkomstmaat “herstel van arbeidsgeschiktheid” slechtere resultaten laat zien dan “pijnvermindering”. De resultaten van de diverse conservatieve behandelvormen, zoals lokale infiltraties of fysiotherapeutische interventies, variëren sterk. De operatieve behandeling wordt vooral toegepast bij patiënten die niet voldoende reageren op conservatieve therapie. De meest beschreven chirurgische interventie is subacromiale decompressie, waarvan wordt aangeven dat deze in de VS de meest uitgevoerde artroscopische ingreep is. Hiervan wisselen de succespercentages tussen de 60 en 80%.

De werkgroep ziet het als haar taak om in een heldere relatie met de eerste lijn, de definitie van de aandoening, de bruikbare diagnostische criteria, de gevalideerde meetinstrumenten, de bewezen therapeutische mogelijkheden, de prognose en de (secundaire) preventieve maatregelen eenduidig en onderbouwt naar voren te brengen.

 

Door deze richtlijn zal het voor de zorgverlener mogelijk zijn helder en transparant aan de patiënt en aan de mede- en vervolgbehandelaars, de oorzaak en gevolgen van de aandoening en de keuzemogelijkheden van behandeling uit te leggen. Door een eenduidige terminologie tussen de verschillende beroepsgroepen, kan er op de juiste momenten worden overlegd en doorverwezen en hoeven diagnostische trajecten niet herhaald te worden. Zaken als toekomstige inzetbaarheid in het werk, maar ook kosten van diagnostiek en interventies, kunnen helder worden verantwoord en uitgevoerd.

 

Doel van de richtlijn

De breed samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld om de werkvelden van de eerstelijns, tweedelijns en sociaal geneeskundige sector een onderbouwd overzicht te geven van diagnostiek, interventies en meetinstrumenten, bruikbaar voor patiënten met schouderklachten die gekenmerkt worden door pijnklachten in het abductietraject.

 

Afbakening van de richtlijn

Hoewel schouderklachten relatief vaak voorkomen, blijkt het moeilijk om een eenduidige anatomische diagnose te stellen. De NHG standaard Schouderklachten (2008) hanteert de benaming “schouderpijn in het abductietraject”. Vanuit de orthopedische en fysiotherapeutische hoek wordt tot nu toe veel meer de nadruk gelegd op de anatomische oorzaak, vandaar dat daar de naam “impingement syndroom” standaard is. Echter, de hypothese van mechanische “impingement” van de rotator cuff onder het acromion lijkt steeds minder sterk onderbouwd te zijn. Wel wordt de pijn door de patiënt gevoeld rond het acromion en versterkt door actieve abductie. Daarom heeft de werkgroep voor deze aandoening de term “SubAcromiaal PijnSyndroom” gekozen, in het vervolg van de richtlijn afgekort als SAPS. Hieronder verstaat de werkgroep alle niet-traumatische (meestal unilaterale) schouderklachten die leiden tot pijn, veelal verergerend tijdens of aansluitend aan het heffen van de arm, waarbij het aannemelijk is dat structuren in subacromiale ruimte hierbij een rol spelen. De verschillende benamingen, zoals bursitis, tendinosis calcarea, supraspinatus tendinopathie, partiële scheur van de rotator cuff, bicepspees tendinitis of cuff degeneratie worden hier allen in gevat.

 

Deze richtlijn is niet bedoeld voor de behandeling van patiënten met schouderklachten ten gevolge van een primaire of secundaire “frozen shoulder”, (posttraumatische) instabiliteit van het glenohumerale of acromioclaviculaire gewricht, artrose van de schouder, vooral van het glenohumerale gewricht, en evenmin voor de behandeling van patiënten met primaire intra-articulaire pathologie (SLAP of labrum letsel) of met schouderklachten ten gevolge van primair neurologisch lijden. Hierbij houdt zij een duidelijke afgrenzing aan ten aanzien van de richtlijn Aspecifieke klachten arm, nek en/of schouder (2012).

 

Door de werkgroep is als basis genomen de klacht en de beperkingen van de patiënt, namelijk pijnklachten in het subacromiale gebied, verergerend bij heffen van de arm, waarbij de waarde van de met beeldvorming aantoonbare pathologische afwijkingen zorgvuldig worden getoetst op de relevantie voor diagnostiek, behandeling en prognose. Hetzelfde geldt voor de therapeutische interventies. De werkgroep heeft het aanpassen van de belasting en de effecten van conservatieve en chirurgische interventies beoordeeld op basis van de uitkomsten voor de patiënt, te weten pijnvermindering, vermindering van functionele beperkingen en arbeid- of sporthervatting. In dat kader is het van belang een betrouwbaar en valide meetinstrument, zoals besproken wordt in hoofdstuk 7, te gebruiken.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS.

 

Epidemiologie en beloop van SAPS

Schouderklachten, met name in het subacromiale gebied, vormen een veel voorkomende klacht van het bewegingsapparaat in de eerste lijn: tussen de 7% en 34% van de volwassenen heeft wel eens schouderklachten (Reilingh et al., 2008). De incidentie van schouderklachten in Nederland wordt geschat op 19 per 1000 persoonsjaren. De incidentie is het hoogst bij vrouwen ouder dan 45 jaar en lager bij de jonge volwassenen (Bot et al., 2005). Het typische beeld is een langdurige klacht met een groot aantal recidieven. Het aantal jaarlijkse huisartsconsulten in Nederland voor schouderklachten is tussen de 12 en 25 per 1000 persoonsjaren. De helft van de patiënten heeft na een half jaar nog klachten en na één jaar blijkt een derde van de oorspronkelijke patiënten nog enige vorm van pijn en/of beperkingen te hebben (Reilingh).

 

Bij ouderen boven de 65 jaar, is de incidentie eveneens hoog, maar de geregistreerde prevalentie (dus de duur van de klachten en het aantal recidieven per patiënt) veel lager dan in de andere leeftijdsgroepen. Het lijkt dus dat ouderen hun huisarts minder bezoeken met deze klacht (Greving et al., 2012). Daaruit zou kunnen worden verondersteld dat deze klachten te zien zijn als belastingsgerelateerde klachten, waarbij duur en de kans op recidief wordt beïnvloed door de mate van belasting in werk en ADL, en gerelateerd is aan de middelbare leeftijd.

 

Toch is de zorgconsumptie bij het grootste deel van de patiënten gering: ongeveer de helft van de patiënten die de huisarts raadpleegt over schouderklachten komt na een eerste consult niet meer terug (Greving). Bij een deel van de patiënten schrijft de huisarts medicatie of fysiotherapie voor, een klein deel verwijst hij naar een specialist. In deze brede groep patiënten met schouderklachten blijkt op middellange termijn door bijna 90% van de patiënten vermindering van de klachten te worden gerapporteerd na gerichte interventies (Van der Windt et al., 1995). Daarentegen lijkt de prognose betreffende herstel van arbeidsgeschiktheid minder gunstig. Zowel bij aspecifieke schouderklachten als bij patiënten met een specifieke diagnose lijkt het beloop, onafhankelijk van de gekozen therapie, ongunstig te zijn wat betreft hervatten van de eerdere werkzaamheden. Factoren die hierin een voorspellende rol lijken te spelen, zijn zwaar lichamelijk werk en, met name in de VS, de aanwezigheid van een ”Workman’s’ Compensation claim”.

 

Wat opvalt in het onderzoek van Reilingh is dat zowel de karakteristieken van de individuele patiënt als het beloop duidelijk verschillend is tussen patiënten met acute, heftige pijn en patiënten die zich aandienen met chronische, langdurige pijnklachten. Bij de laatste groep zouden psychosociale factoren een belangrijke rol kunnen spelen.

 

Over de etiologie van SAPS bestaat onduidelijkheid: sinds de publicatie van Neer (1971 en 1983) wordt aangenomen dat biomechanische factoren, zoals inklemming, een prominente rol spelen bij het ontstaan van SAPS en werkt men met het concept van “impingement syndroom” als beschrijvend voor alle aandoeningen van de rotator cuff, van een tendinopathie tot volledige scheur. Dit zou worden veroorzaakt of verergerd door contact tussen acromion en rotator cuff bij heffen. De verbeterde beeldvorming en de artroscopische technieken hebben deze hypothese niet kunnen onderbouwen. Enerzijds worden er meer anatomische afwijkingen in het gebied herkend, anderzijds is de relatie met de gevonden afwijkingen en het klinisch beeld in veel gevallen nog niet betrouwbaar aangetoond. Tegenwoordig wordt meer waarde gehecht aan de rol van degeneratie van de rotator cuff pezen, veroorzaakt door veroudering en belasting. Degeneratie van de pezen kan uiteindelijk aanleiding geven tot het ontstaan van scheuren. Recent is er ook bewijs gevonden dat genetische componenten mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van deze degeneratie (Gwilym et al., 2009). Nieuwe, met name klinische en kinematische onderzoeken, leggen een nadruk op de zogenaamde ”scapula dyskinesie” als oorzaak voor een secundaire impingement (Kibler et al., 2003). Er zijn echter nog geen resultaten van behandeling van bredere bevolkingsgroepen, buiten de topsporters, op basis van deze hypothese.

 

Literatuurlijst

Bot, S.D., Waal, J.M. van der, Terwee, C.B., Windt, D.A. van der, Schellevis, F.G., Bouter, L.M., & Dekker, J. (2005). Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis, 64 (1), 118-23.

Greving, K., Dorrestijn, O., Winters, J., Groenhof, F., Meer, K. van der, Stevens, M., & Diercks, R. (2012). Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice. Scand J Rheumatol, 41, 150-5.

Gwilym, S.E., Watkins, B., Cooper, C.D., Harvie, P., Auplish, S., Pollard, T.C.B., … Carr, A.J. (2009). Genetic influences in the progression of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg(B), 91-B, 915-917.

Kibler, W.B., & McMullen, J. (2003). Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Pain. J Am Acad Orthop Surg, 11, (2), 142-51.

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (2012). Richtlijn aspecifieke klachten arm, nek en/of schouders.

Neer, C.S. (1971). Anterioor Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder. J.Bone Joint Surg, (A) 54-A, 1, 41-50

Neer, C.S. (1983). Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res, (173), 70-7.

Reilingh, M.L., Kuijpers, T., Tanja-Harfterkamp, A.M., & Windt, D.A. van der (2008). Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology, 47 (5), 724-30.

Windt, D.A. van der, Koes, B.W., Jong, B.A. de, & Bouter, L.M. (1995). Shoulder disorders in general practice: incidence, patiënt characteristics, and management. Ann Rheum Dis, 54 (12), 959-64.

Jansen, M.J., Brooijmans, F., Geraets, J.J.X.R., Lenssen, A.F., Ottenheijm, R.P.G., Penning, L.I.F. & de Bie, R.A. (2011). KNGF Evidence Statement Subacromiale klachten. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 121 (1).