Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In Nederland overleeft ongeveer 25% van de patiënten die buiten het ziekenhuis gereanimeerd worden tot ziekenhuisontslag (Reanimatie in Nederland 2016, Hartstichting). Als de reanimatie slaagt wordt de patiënt vrijwel altijd op een Intensive Care (IC) opgenomen. In 2014 werden volgens de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) database 2305 patiënten opgenomen op een IC na een reanimatie buiten het ziekenhuis (data jaarboek NICE 2014). De helft van deze patiënten komt alsnog te overlijden, waarbij hersenschade, ontstaan door de periode van circulatiestilstand, een zeer belangrijke factor is (Lemiale, 2013; Nielsen, 2013).

Intensivisten en neurologen worden dus regelmatig geconfronteerd met patiënten die in coma blijven. Het is dan van belang om inzicht te verkrijgen in de kansen op herstel en de neurologische uitkomst van de patiënt.- Betrouwbaar voorspellen van de neurologische uitkomst kan onterecht staken of beperken van behandeling voorkómen bij patiënten met een grote kans op een goede neurologische uitkomst. Tevens kan bij een zekere slechte neurologische uitkomst, zinloze behandeling voorkomen worden.

In 2011 werd door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NvN) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) een gezamenlijke richtlijn opgesteld getiteld “Prognose van postanoxisch coma”. Sindsdien is er een Europese richtlijn uitgebracht in 2014 en zijn er verschillende nieuwe studies verschenen die een update van de oude richtlijn noodzakelijk maken (Sandroni, 2014).

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op patiënten met postanoxisch coma, waarbij er, in tegenstelling tot de vorige versie van de richtlijn, geen onderscheid wordt gemaakt tussen patiënten die tijdens de IC-opname wel of niet met een streeftemperatuur (Target Temperature Management (TTM)) zijn behandeld. Het overgrote deel van de Nederlandse centra past een TTM behandeling toe met milde therapeutische hypothermie (32 tot 34°C) of normothermie (36°C) als streeftemperatuur. Tijdens TTM worden sedativa toegediend, ongeacht het niveau van de streeftemperatuur (Bouwes, 2010).

De aanbevelingen in de richtlijn gelden voor alle patiënten met een postanoxisch coma, ongeacht de oorzaak van de hartstilstand leidend tot een reanimatie. Het overgrote deel van de literatuur over postanoxisch coma gaat over patiënten die een cardiale oorzaak voor de reanimatie hebben. Hierbij gaat het over het algemeen over een ischemisch cardiaal probleem leidend tot een ritmestoornis waarbij de circulatiestopt, ventrikelfibrilleren (VF) of ventrikeltachycardie (VT). De andere oorzaken van een circulatiestilstand, zoals bijvoorbeeld ernstige hypoxemie, longembolieën of hypovolemie (bij verbloeding) zijn minder frequent voorkomend en dus minder uitvoerig beschreven in de literatuur. De werkgroep acht het aannemelijk dat de stappen voor het bepalen van de prognose, indien er bij deze patiënten sprake is van postanoxisch coma, niet wezenlijk anders zijn dan bij een circulatiestilstand van cardiale origine.

 

De Europese aanbeveling uit 2014 getiteld “Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: An advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine” is als uitgangspunt voor de huidige update genomen (Sandroni, 2014). Deze Europese aanbeveling is opgesteld op basis van een uitgebreide review van de op dat moment beschikbare literatuur (Sandroni, 2013a; Sandroni 2013b; Kamps, 2013).

De literatuur die nadien is verschenen is door de werkgroep op systematische wijze doorzocht en gewogen, zodat op basis hiervan een nieuwe Nederlandse richtlijn gemaakt kon worden.

In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

 

In deze richtlijn geven we aan of op basis van de uitslagen van de diagnostische tests een goede of slechte neurologische uitkomst verwacht kan worden. We geven geen adviezen over het voortzetten, beperken of stoppen van de ondersteunende IC behandeling.

 

Definities en begrippen

Deze richtlijn gaat over het voorspellen van de neurologische uitkomst bij patiënten met een postanoxische encefalopathie zich uitend in coma. Voor de duidelijkheid volgen hier de gehanteerde definities en begrippen.

Postanoxische encefalopathie betreft een encefalopathie ontstaan na een circulatiestilstand. Hierbij is er geen sprake van een andere hersenaandoening, zoals bijvoorbeeld een subarachnoïdale bloeding gepaard gaande met een circulatiestilstand of een ernstig traumatisch schedel-hersenletsel.

Coma is een beeld waarbij de patiënt op aanspreken, flink schudden of pijnprikkels de ogen niet opent, geen opdrachten uitvoert en geen woorden uit (Hijdra, 2015). Om zeker te zijn dat dit veroorzaakt wordt door postanoxische encefalopathie dienen andere oorzaken te worden uitgesloten. In het deel van de richtlijn waarin de waarde van het klinisch neurologisch onderzoek wordt beschreven zullen eventuele verstorende factoren waar rekening mee moet worden gehouden, besproken worden.

Voor het bepalen van de uitkomst wordt in onderzoek veelal gebruik gemaakt van de Cerebral Performance Category (CPC) schaal of de Glasgow Outcome Scale (GOS). Beiden zijn 5 punts schalen, lopen van “overlijden” tot “goed herstel met minimale beperking” (Booth, 2004; Jennet, 1981).

Slechte uitkomst: overlijden (CPC 5, GOS 1), vegetatieve status (CPC 4, GOS 2) of ernstige handicap leidend tot ADL afhankelijkheid waardoor de patiënt niet meer thuis kan wonen (CPC 3, GOS 3).

Goede uitkomst: goed herstel met minimale beperking (CPC 1, GOS 5) of matige handicap waarbij de patiënt in staat is tot het onafhankelijk of met enige hulp uitvoeren van dagelijkse activiteiten (CPC 2, GOS 4). Het is bekend dat patiënten met een “goede” uitkomst cognitieve stoornissen kunnen hebben (Lilja, 2015; Moulaert, 2009).

 

Literatuur

Booth, C.M., et al., Is This Patient Dead, Vegetative, or Severely Neurologically Impaired?: Assessing Outcome for Comatose Survivors of Cardiac Arrest. JAMA, 2004. 291: p. 870–879.

Bouwes, A., et al., Induced hypothermia and determination of neurological outcome after CPR in ICUs in the Netherlands: results of a survey. Resuscitation, 2010. 81(4): p. 393-397.

Grasner, J.T., et al., EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation, 2016. 105: p. 188-95.

Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Boek “Neurologie”, zesde herziene druk. Uitgever: Reed Business education, Amsterdam

Jennett, B., Snoek, J., Bond, M. R., & Brooks, N. (1981). Disability after severe head injury: observations on the use of the Glasgow Outcome Scale. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 44(4), 285-93.

Kamps, M.J., et al., Prognostication of neurologic outcome in cardiac arrest patients after mild therapeutic hypothermia: a meta-analysis of the current literature. Intensive Care Med., 2013. 39(10): p. 1671-1682.

Lemiale, V., et al., Intensive care unit mortality after cardiac arrest: the relative contribution of shock and brain injury in a large cohort. Intensive Care Med, 2013. 39(11): p. 1972-80.

Lilja, G., et al., Cognitive function in survivors of out-of-hospital cardiac arrest after target temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C. Circulation, 2015. 131(15): p. 1340-9.

Moulaert, V.R., et al., Cognitive impairments in survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation, 2009. 80(3): p. 297-305.

Nielsen, N., et al., Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med, 2013. 369(23): p. 2197-2206.

Sandroni, C., et al., Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Part 1: patients not treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation, 2013. 84(10): p. 1310-1323.

Sandroni, C., et al., Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Part 2: Patients treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation, 2013. 84(10): p. 1324-1338.

Sandroni, C., et al., Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Resuscitation, 2014. 85(12): p. 1779-89.