Notulen invitational conference

Woensdag 8 april 2015, 16.00-18.00 uur, Domus Medica, Utrecht.

 

 

1. Opening

Annefloor opent de vergadering en heet iedereen van harte welkom. Ze neemt de agenda door en licht kort het doel van de vergadering toe alsmede de rol van het Kennisinstituut in de ontwikkeling van de richtlijn enkelfracturen.

 

2. Doel van de richtlijn

Annefloor van Enst en Martijn Poeze geven een toelichting op het doel en onderwerp van de richtlijn. De richtlijn is geïnitieerd door de NVVH.

 

Enkelfracturen komen in Nederland veel voor. Er is echter geen (buitenlandse) richtlijn beschikbaar voor de behandeling van deze fracturen waardoor praktijkvariatie bestaat. Daarnaast is het lastig om inzicht te krijgen in de lange-termijn complicaties. De richtlijn zal handvatten bieden voor een standaardisatie bij de diagnostiek en behandeling van enkelfracturen.

 

3. Proces richtlijnontwikkeling

Het proces van richtlijnontwikkeling zoals het Kennisinstituut deze uitvoert sluit aan op Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Annefloor licht de verschillende stappen in de ontwikkeling van de richtlijn toe.

 

Annefloor presenteert de huidige samenstelling van de werkgroep. Namens de gipsverbandmeesters en NVOS-Orthobanda zijn nog geen specifieke personen afgevaardigd.

 

Met de vereniging is afgesproken om tijdens de invitational hierover afspraken te maken. Willem Seves en Annette van Warner geven aan dat zij hier graag aan meewerken. Arjan Harsevoort vraagt zich af of hij, als verpleegkundig specialist, ook kan bijdragen aan de richtlijn. Mogelijk kan hij namens de V&VN zitting nemen in de klankbordgroep en op deze manier meelezen met de teksten en deze becommentariëren. Dit zal verder met de betrokken partijen worden afgestemd.

 

In de richtlijn worden tien uitgangsvragen uitgewerkt. Hierbij wordt de bewijskracht van de literatuur beoordeeld volgens GRADE. De ontwikkeling van de conceptrichtlijn zal een jaar duren. In mei 2016 wordt de conceptrichtlijn ter commentaar aangeboden aan alle partijen die zijn uitgenodigd voor de invitational conference.

 

4. Concept afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen richtlijn Diagnostiek en behandeling van enkelfracturen

Martijn Poeze presenteert een casus over het onderwerp ter illustratie. Martijn Poeze licht de afbakening van het onderwerp toe (zie bijlage 1) en vraagt de aanwezigen hierover mee te denken. De richtlijn betreft:

 

Volwassenen

Enkelfracturen bij kinderen worden niet meegenomen aangezien hiervoor onvoldoende ruimte is. Daarnaast wordt op korte termijn een richtlijn Fracturen bij kinderen ontwikkeld met specifieke aandacht voor groeischijfletsels. Mochten enkelfracturen bij kinderen hierin onvoldoende worden belicht, dan kan in overleg met de NVVH te zijner tijd worden bekeken om een module aan de richtlijn toe te voegen die enkelfracturen bij kinderen adresseert.

 

Geen diagnostiek van de fractuur

In de richtlijn zal niet worden ingegaan op de vraag of er wel of niet sprake is van een fractuur. Martijn Poeze licht toe dat de Ottawa Ankle Rules hiervoor een goede methode is. Wel zal in de richtlijn worden ingegaan op de beoordeling van het type enkelfractuur.

 

Geen open fractuur

Open fracturen zullen in principe niet worden meegenomen in de richtlijn. Op dit moment wordt een richtlijn Open onderbeenfractuur ontwikkeld. Deze richtlijn zal samen met de richtlijn Diagnostiek en behandeling van enkelfracturen waarschijnlijk voldoende handvatten bevatten om de primaire behandeling van open enkelfracturen te bepalen. Nadere afstemming met de werkgroep van deze richtlijn zal nog volgen.

 

Geen pilon tibiale fractuur

Op de vraag van Douwe Haandrikman waarom de pilon tibiale fractuur niet wordt meegenomen in de richtlijn antwoorden Tim schepers en Martijn Poeze dat de pilon tibiale fractuur een specifiek andere entiteit betreft met verschillend aspecten in de (na)behandeling en palet van complicaties. Echter, zij merken ook op dat er niet altijd een duidelijk onderscheid is te maken.

 

Geen posttraumatische dystrofie

Het onderwerp posttraumatische dystrofie wordt niet de richtlijn opgenomen daar hiervoor reeds een aparte richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom is ontwikkeld.

 

5. Discussie knelpunten (zie bijlage concept raamwerk)

Martijn neemt de concept uitgangsvragen door met de aanwezigen. Hij vraagt de aanwezigen hierover mee te denken. De opmerkingen van aanwezigen zijn reeds aangepast in het raamwerk (zie bijlage 2).

 

Schriftelijke opmerkingen

Nefarma en de NPCF hebben schriftelijk commentaar gegeven op het raamwerk. Nefarma ziet graag aandacht voor patiënten met osteoporose in de richtlijn. Echter, voor deze patiëntenpopulatie is met name de richtlijn ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ van belang. De uitgangsvraag over patiënten met comorbiditeit zal niet alleen ingaan op patiënten met osteoporose maar ook op andere kwetsbare groepen zoals patiënten met diabetes, neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden. De NPCF vindt het belangrijk dat patiënten voldoende geïnformeerd worden om mee te kunnen beslissen. Door de betrokkenheid van de NPCF in de klankbordgroep zal hier aandacht aan worden besteed.

 

Opmerkingen aanwezigen

Diagnostische waarde van een CT-scan

Eén van de onderwerpen in de richtlijn betreft de waarde van een CT-scan versus standaard röntgenfoto’s voor het beoordelen van de uitgebreidheid van de fractuur. De aanwezigen vragen om hieraan een beschrijving toe te voegen bij welke indicaties dit een knelpunt vormt. Ook vragen zij in te gaan wanneer of waar (bijvoorbeeld SEH) deze diagnostiek dient te worden uitgevoerd.

 

Er is volgens de aanwezigen veel extra informatie te halen uit een CT vergeleken met een foto voor bijvoorbeeld het indiceren van de instabiliteit van de enkelvork. Douwe Haandrikman merkt op dat er ook extra informatie uit een CT te verkrijgen is over het vlak van de breuk.

 

Tim Schepers geeft hierop aan dat het heel gebruikelijk is om bij intra-articulaire fracturen een CT te maken die dient als extra informatie tijdens de operatie, maar dat er waarschijnlijk te veel CT’s worden gemaakt. De werkgroep wil onnodige CT’s voorkomen.

 

De voorzitter stelt voor om de literatuur rondom CT’s te bestuderen en alle aanwezigen vinden dit een zinvolle vraag.

 

Diagnostische waarde van een stress-test versus standaard röntgenopnames

Op het voorstel om de (diagnostische) waarde van een stress-test versus standaard röntgenopnames te onderzoeken vraagt Arjan Harsevoort of de stresstest nog in gebruik is. Hierop antwoordt Tim Schepers dat deze bij twee specifieke breuken (de Weber B- en hoge fibulafractuur) wordt gebruikt om te kunnen bepalen of operatie noodzakelijk is en onnodige operaties te voorkomen. Bij een simpele Weber B-fractuur wordt de stresstest uitgevoerd wanneer onduidelijkheid is of mediaal is aangedaan. Ook bij de hoge fibulafractuur, ook wel Maisonneuve-fractuur genoemd, wordt de stresstest uitgevoerd om onderscheid te kunnen maken en onnodige operaties te voorkomen. Ook intra-operatief heeft na stabilisatie van de verschillende fractuurcomponenten van de enkelfractuur een stress-test mogelijk waarde ter uitsluiting van een syndesmose letsel.

Willem Seves vraagt hoe de stresstest bij mensen met hypermobiliteit verloopt. Bij strakke of losse banden kan men deze overstrekken met de stresstest.

 

Douwe Haandrikman vraagt waarom er wordt geopereerd bij een stabiele breuk en waarom er niet eerst wordt afgewacht om vervolgens na een week dit goed te kunnen beoordelen en dan eventueel alsnog te opereren. Martijn Poeze antwoordt hierop dat dat inderdaad ook gedaan wordt bij bepaalde typen fracturen en zal worden meegenomen in de evaluatie.

 

Ook komt er een nieuw knelpunt ter sprake: instabiliteit van mediale banden bij een enkelfractuur. De voorzitter vindt dit een interessant punt. De werkgroep zal bekijken of dit onderwerp aan de richtlijn kan worden toegevoegd.

 

Behandeling van een stabiele enkelfractuur

Het gaat hierbij om Weber B- en Weber C-fracturen (geen Weber A-fracturen). Dit dient in de tekst rondom deze uitgangsvraag duidelijker beschreven te worden.

 

Edwin Goedhart geeft aan dat immobilisatie erg invaliderend is. Na een periode van gips is drie maanden intensieve krachttraining nodig om terug op het oude kracht- en conditieniveau te komen. Het heeft daarom zijn voorkeur om, wanneer mogelijk, geen gips te gebruiken. Ook merkt Edwin Goedhart op dat het relevant kan zijn om de uitkomstmaat Terugkeer naar sport mee te nemen. Dit is zeker een relevante uitkomst voor het gedeelte van de patiëntenpopulatie dat het letsel oploopt tijdens de sportbeoefening.

 

Martijn Poeze geeft aan dit een relevante suggestie te vinden voor in de richtlijn.

 

Behandeling van een fractuur van de posterieure malleolus

Tim Schepers wil het onderwerp graag verbreden en, naast de fractuur van de posterieure malleolus, ook het syndesmoseletsel (mediale bandoperatie) meenemen in de richtlijn. Indicatie hiervan zal plaatsvinden op basis van het moment en op basis van toekomstverwachting. Martijn Poeze geeft aan dat vanuit traumachirurgie en orthopedie voor beide onderwerpen, fractuur aan de posterieure malleolus en syndesmoseletsel, vaker vragen over zijn en is het hier zodoende mee eens.

 

Omgaan met diepe infectieuze complicaties?

De voorzitter licht toe dat, bij het optreden van diepe infectieuze complicaties, er onduidelijkheid heerst over de vraag of men het materiaal wel of niet dient te verwijderen. Hij wil dit onderwerp dan ook graag in de richtlijn opnemen. Hierop zijn geen opmerkingen.

 

Behandeling van fracturen bij patiënten met ernstige comorbiditeit (diabetes, neuropathie, PAV, osteoporose)

De aanwezigen zijn het er over eens dat de behandeling van patiënten met ernstige comorbiditeit, zoals bijvoorbeeld diabetici, erg lastig is en uitgewerkt dient te worden in de richtlijn.

 

Voor welke patiënten is revalidatie bij een fysiotherapeut geïndiceerd?

Het bepalen van een startpunt voor fysiotherapie, op initiatief van de patiënt of op indicatie, wordt gezien als een belangrijk knelpunt.

 

De aanwezigen merken hierbij op dat dit lastig is te onderzoeken doordat er vele vormen zijn van fysiotherapie. Ook vormen de vergoedingen van fysiotherapie voor de patiënt een groot struikelblok. Het gebruik van apps wordt echter niet gezien als goede oplossing vanwege de lage compliance.

 

Ook het geven van een oefeninstructie is geen oplossing omdat de oefening vaak verkeerd wordt uitgevoerd. Annette van Werver geeft aan dat zij, wanneer patiënten uit het gips komen, een folder van de fysiotherapeut meegeeft met oefeningen om het zelf te proberen. Daarnaast wordt aangegeven dat de keuze voor fysiotherapie afhankelijk is van andere factoren zoals sport en werk-gerelateerde factoren. De aanwezigen vinden het van belang om niet alleen te onderzoeken of er wel of geen fysiotherapie nodig is, maar ook om te kijken naar hoe vaak fysiotherapie nodig is en voor wie.

 

Willem Seves vraagt aandacht voor loopanalyses. Momenteel blijven patiënten vaak te lang doorlopen met klachten. Door de beperkingen nemen patiënten een ander looppatroon aan waardoor (secundaire) complicaties achteraf optreden. Een follow-up bij zes (in plaats van twaalf) maanden kan al een goed beeld geven van het definitief looppatroon. Ook kunnen, in een surveillance, PROMS worden afgenomen bij zes maanden follow-up. Tim Schepers stelt voor om rode vlaggen te benoemen in de richtlijn wanneer gewerkt dient te worden aan de mobiliteit.

 

Willem Seves geeft aan dat in het orthopedische schoenen-vakgebied al verschillende (functionele) onderzoeken en protocollen beschikbaar zijn voor metingen die mogelijk gebruikt kunnen worden voor de surveillance.

 

De voorzitter vindt dit een goed punt en zal deze meenemen.

 

Tim Schepers stelt daarop voor om de vraag breder trekken naar: Wat is de nabehandeling van een geopereerde enkelfractuur?

 

Informatie en organisatie van zorg

Welke informatie dient een patiënt te krijgen om een behandelkeuze te kunnen maken?

 

Martijn Poeze vraagt of hier bepaalde folders voor zijn en wanneer geef je welke informatie aan de patiënt? Mogelijke punten zijn:

• Wat moet ik noemen aan mogelijke complicaties?
• Wanneer kan de patiënt autorijden?

 

5. Vervolgafspraken

De opmerkingen die tijdens de invitational conference zijn gemaakt bij de afbakening en het raamwerk van de richtlijn worden besproken in de werkgroep en zoveel mogelijk meegenomen bij het ontwikkelen van de richtlijn. Een verslag van de bijeenkomst wordt rondgestuurd naar alle aanwezigen. Nadat het definitieve raamwerk door de werkgroep is vastgesteld zal deze ook worden opgestuurd met daarbij de motivatie voor de uiteindelijke vragen.

 

Verwacht wordt dat de conceptrichtlijn in mei 2016 ter commentaar zal worden aangeboden aan de aanwezigen van de invitational conference en de overige genodigden van de invitational (commentaarfase).

 

6. Rondvraag

Arjan Harsevoort vraagt zich af wat zijn verdere bijdrage kan zijn voor de richtlijn. Er zal bij de V&VN worden nagevraagd of hij hen kan vertegenwoordigen in de klankbordgroep. De werkgroep zal hem dan kunnen vragen om de teksten te becommentariëren.

 

7. Sluiting

De voorzitter bedankt iedereen voor zijn/haar aanwezigheid, de constructieve input en de nuttige bijeenkomst.

 

Bijlage 1. Scope van de richtlijn

Inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De impact van een enkelfractuur is aanzienlijk op de gezondheidszorg alsook voor de patiënt zelf. De schattingen van het aantal mensen dat een enkelfractuur krijgt, liggen rond de 187 per jaar per 100.000 mensen in de Westerse wereld [ref], wat neer komt op meer dan 30.000 enkelfracturen per jaar in Nederland. Daarmee is er een aanzienlijke impact heeft op de gezondheidszorg als geheel. Daarnaast geeft het ook voor de individuele patiënt aanzienlijke implicaties. De patiënt met een enkelfractuur ondergaat in de eerste fase diverse behandelingen met een scala aan keuzemogelijkheden. In de latere fase kan het optreden van postoperatieve infecties en artrose veel beperkingen opleveren in het dagelijks leven.

 

De diagnostiek en behandeling van enkelfracturen kent verschillende opties die alleen of in combinatie gebruikt kunnen worden. De essentiële vraag bij de verdere diagnostiek nadat de enkelfractuur geconstateerd is, is of de enkelvork stabiel en congruent is en de fractuur zonder operatie behandeld kan worden. De diagnostiek van de enkelfractuur is met komst van de CT scanner uitgebreider geworden, hoewel de standaard röntgenopnames, al dan niet gecombineerd met stressopnames, mogelijk voldoende accuratesse en precisie hebben. Welk classificatie systeem in dit diagnostisch traject het best toegespitst en ook werkzaam in de dagelijkse praktijk is, blijft onderwerp van discussie.

 

Ook in de behandeling van enkelfracturen is aanzienlijke variatie aanwezig. Denk daarbij aan de afweging tussen behandelopties bij stabiele en instabiele fracturen. Het is niet voldoende bekend welke en bij welke indicatie alternatieve behandelingen, naast een gipsbehandeling, kunnen worden toegepast bij een stabiele enkelfractuur. Bij complexe enkelfracturen zijn de behandelkeuzen nog breder en is er geen consensus over de beste behandeling. Ook wat betreft de timing tussen (gips)immobilisatie en belasten in het revalidatietraject is onvoldoende bekend wat de meest effectieve behandelduur is. Momenteel ontbreekt er een gestandaardiseerde behandelwijze wat het behandelresultaat zou kunnen beïnvloeden.

 

Er zijn vele studies beschikbaar over dit onderwerp en er komen maandelijks nieuwe studies bij, waarbij het niveau van het wetenschappelijke bewijs wisselend is. De richtlijn diagnostiek en behandeling van enkelfracturen beoogt hierin middels een systematisch evaluatie van de bestaande literatuur een evidence-based richtlijn zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden naar patiënten en derden.

 

Doel van de richtlijn

Het doel van deze richtlijn is het vaststellen van de zorg betreffende de diagnostiek en behandeling van enkelfracturen. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een diagnose- en behandelalgoritme is noodzakelijk om praktijkvariatie te reduceren en de kwaliteit van de zorg te verhogen zonder de kosten te doen stijgen. De ontwikkeling van een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn draagt hieraan bij.

 

Betrokkenen

De richtlijnontwikkeling is geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH). Aan de werkgroep worden twee gemandateerde vertegenwoordigers van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV), en een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging van Radiologen, Vereniging voor Revalidatiegeneeskunde (VRA), het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland en de NVOS-Orthobanda, Nederlandse Vereniging voor orthopedische schoentechniek - orthesen & prothesen - therapeutisch elastische kousen toegevoegd. Aan het patiënten belang zal recht gedaan worden door samenwerkingen met de Patiëntenfederatie NPCF. Een afgevaardigde zal plaats nemen in de klankbordgroep. Daarnaast zal een systematische literatuuranalyse naar patiëntvoorkeuren worden uitgevoerd en wordt een enquête uitgezet. De resultaten worden actief meegewogen bij het formuleren van de uitgangsvragen, zoekstrategieën, conceptteksten en aanbevelingen. Als de richtlijn in concept klaar is, wordt de NPCF gevraagd om commentaar te geven.

 

De op te stellen richtlijn is in wezen een professioneel technische standaard op de eerste plaats bedoeld voor de doelgroep gevormd door trauma- en orthopedisch chirurgen, radiologen en revalidatieartsen.

 

Samenstelling van de werkgroep en tijdpad

De werkgroep zal in principe worden is samengesteld uit drie traumachirurgen, twee orthopeden, een radioloog, revalidatiearts, fysiotherapeut, gipsverbandmeester en orthopedisch schoenmaker. De klankbordgroep zal bestaan uit een afgevaardigde van de NPCF en eventueel een verpleegkundig specialist namens de V&VN. Martijn Poeze, traumachirurg, zal namens de NVVH optreden als voorzitter van de richtlijn werkgroep. De procesmatige en methodologische begeleiding zal worden gegeven door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

De werkgroep zal gedurende het voorjaar 2015 tot najaar 2016 zich bezig houden met de ontwikkeling van de richtlijn. Het streven is om de conceptrichtlijn in oktober 2016 de conceptrichtlijn klaar te hebben voor autorisatie ter autorisatie aan de ALV van de NVVH aan te bieden tijdens in oktober 2016.

 

Afbakening, knelpunten en uitgangsvragen

De richtlijn beperkt zicht tot de diagnostiek en (na)behandeling van enkelfracturen bij volwassenen. De diagnostiek van enkelfracturen is gericht op het beoordelen van het soort fractuur, niet het vaststellen van de fractuur zelf. De Ottowa Ankle Rules zijn inmiddels de gouden standaard om de fractuur vast te stellen en behoeft geen verdere evaluatie. Ook wordt in deze richtlijn niet ingegaan op behandeling van osteoporose, open fracturen of pilon tibiale fracturen.

 

De richtlijn zal aansluiten bij de richtlijn pre- en perioperatieve zorg, complexe wondzorg (ontwikkeling binnenkort van start), valpreventie (in ontwikkeling), osteoporose en fractuurpreventie, open crurisfractuur (in ontwikkeling), en enkelletsel (KNGF), acute inversietrauma van de enkel (VSG).

 

In de voorbereidingsfase wordt een knelpuntanalyse uitgevoerd door veldpartijen te vragen hun knelpunten kenbaar te maken tijdens een invitational conference op 8 april 2015. De volgende veldpartijen zijn gevraagd om input te leveren: NOV, NVvR, VRA, KNGF, Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland en de NVOS-Orthobanda, NPCF, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nefarma, Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland (ZiNL), Koepels van zorginstellingen (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ), Zelfstandige Particuliere Klinieken Nederland (ZKN), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), DBC onderhoud, Federatie Medisch Coördinerende Centra (FMCC), Achmea, CZ, en VEKTIS.

 

De ontvangen input wordt meegewogen in het opstellen van de definitieve knelpunten voor de richtlijn. Binnen het richtlijn ontwikkeltraject is ruimte voor het uitwerken van tien onderzoeksvragen volgens evidence-based richtlijnmethodiek.

 

Methodologie, bewijskracht en literatuuronderzoek

Aan de hand van de gestelde vragen zal de vakliteratuur onderzocht worden om tot een overtuigend mogelijke beantwoording te komen, die de uiteindelijke aanbevelingen moet ondersteunen. Bewijstabellen en een gevalideerd graderingssysteem, als GRADE, zullen hierbij toegepast worden.

 

Gestreefd dient te worden naar een krachtige bewijsvoering, waarbij de meningen van experts tot een minimum beperkt dienen te worden. Wanneer deze evidence niet beschikbaar is, wordt op een transparante wijze de voor- en nadelen van de verschillende opties besproken vanuit inhoudsdeskundigen en ervaringsdeskundigen.

 

Bij de gehele ontwikkelingsgang zal als leidraad de ‘Richtlijn voor Richtlijnen’ (2012) gevolgd worden, die door de Regieraad Kwaliteit opgesteld werd en Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de Raad Kwaliteit (2012).

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met enkelfracturen en het revalidatietraject.

 

Bijlage 2.

Conceptvoorstel opzet met uitgangsvragen en zoekvragen voor de richtlijn

 

HOOFDSTUK 1: INLEIDING EN ACHTERGROND VAN DE RICHTLIJN

 

HOOFDSTUK 2: METHODIEK VAN DE RICHTLIJN

 

HOOFDSTUK 3: DIAGNOSTIEK

UV 1. Wat is de waarde CT-scan om de uitgebreidheid van de fractuur te beoordelen?

P: patiënten met een enkelfractuur

I: CT-scan

C: standard röntgenopnames

O: accuratessematen

 

Opmerkingen: Doel van de CT is het in- of uitsluiten van een instabiele enkelvork of intra-articulaire fractuur. Aangeven bij welke indicatie dit speelt. Doel van de vraag is het voorkomen van onnodige CT’s.

 

UV 2. Hoe dient de (in)stabiliteit van het enkelgewricht beoordeeld, geclassificeerd en vastgelegd te worden.

• Wat is de (diagnostische) waarde van een stresstest?

 

Systematische review

P: patiënten met een enkelfractuur

I: stress-test

C: standaard röntgenopnames

O: accuratessematen

• Kan aan de hand van de classificatie de instabiliteit beoordeeld worden?

 

Opmerkingen: Er moet in de tekst worden aangegeven bij welke indicaties de stresstest gebruikt dient te worden, en op welk moment (direct of eerst afwachten).

 

Expert opinion

• Hoe leg je het resultaat vast?

 

Expert opinion

UV 3. Hoe dient een syndesmoseletsel te worden gediagnostiseerd/beoordeeld?

• Wat is de (diagnostische) waarde van een stresstest, MRI of CT

 

Mogelijk systematic review

P: patiënten met verdenking van een enkelfractuur

I: MRI of CT

C: standaard röntgenopnames

O: accuratessematen

 

Opmerkingen: Deze vraag is minder relevant dan de overige vragen.

 

HOOFDSTUK 4. CONSERVATIEVE BEHANDELING

UV4. Hoe dient een stabiele enkelfractuur behandeld te worden?

Systematic review

P: Patiënten met een stabiele enkelfractuur

I: Belasten/revalidatietherapie/loopgips/laarzen-walkers

C: onbelaste gips-immobilisatie

O: loopafstand, pijn, terugkeer naar werk of sport, complicaties (infecties, heroperaties), kosteneffectiviteit

 

Opmerkingen: er moet in de tekst worden beschreven voor welke indicaties de behandeling geldt (niet voor Weber A, maar wel Weber B of C). In de overwegingen moet worden meegewogen dat immobilisatie met gips ook van invloed is op de algehele conditie.

 

HOOFDSTUK 5. INVASIEVE BEHANDELING

Instabiele breuken

UV 5. Wat is een indicatie voor chirurgisch interveniëren?

P: patiënten met een instabiele enkelfracturen (verschillende diagnoses)

I: chirurgisch behandelen

C: conservatieve therapie

O: loopafstand, pijn, terugkeer naar werk of sport, complicaties (infecties, heroperaties)

 

Geen opmerkingen.

 

UV 6. Hoe dient een fractuur aan de posterieure malleolus, mediale malleolus te worden behandeld?

P: patiënten met een fractuur van de posterieure malleolus, mediale malleolus

I: chirurgisch behandelen

C: conservatieve therapie

O: loopafstand, pijn, terugkeer naar werk of sport, complicaties (infecties, heroperaties)

 

Opmerkingen: Indicatie wordt gesteld op basis van moment en op basis van toekomstverwachting.

 

Extra - Overwegen om vraag toe te voegen, namelijk; ‘Hoe dient een letsel aan de mediale band behandeld te worden’.

 

UV7. Hoe dient een syndesmoseletsel te worden behandeld?

P: patiënten met syndesmoseletsel

I: syndesmose stabilisatie (diverse methoden)

C: standaard fixatie (diverse methoden)

O: persisterende instabiliteit/artrose

 

UV 8. Hoe dient om te worden gaan met diepe infectieuze complicaties?

P: patiënten geopereerd aan enkelfractuur

I: materiaal verwijderen + aanvullende maatregelen (wondzorg en antibiotica)

C: aanvullende maatregelen (wondzorg en antibiotica)

O: persisterende infectie, consolidatie fractuur

 

UV 9. Hoe dienen fracturen van bij patiënten met ernstige comorbiditeit (diabetes, neuropathie, PAV, osteoporose) te worden behandeld?

P: patiënten met ernstige comorbiditeit

I: aangepaste interventie (andere implantaten)/conservatief

C: standaard behandeling

O: complicaties, functionele uitkomsten

 

HOOFDSTUK 6. REVALIDATIE

UV 10 en 11. Wat is de optimale nabehandeling van een stabiele dan wel gestabiliseerde enkelfractuur?

 

UV 10. Wanneer kan een patiënt beginnen met het belasten van het enkelgewricht?

P: patiënten geopereerd aan een enkelfractuur

I: belasten o.g.v. klachten na wondgenezing (7-14 dgn.)

C: Belasten na > 3 weken

O: wondgenezing, falen osteosynthese, tijd tot volledig functioneren

 

Opmerkingen: de vraag dient in te gaan op de nabehandeling van een geopereerde enkelfractuur. Daartoe behoort ook de timing van eventuele schoenaanpassingen. Eventuele rode vlaggen benoemen.

 

UV 11. Voor welke patiënten is revalidatie bij een fysiotherapeut geïndiceerd?

P: Patiënten na een enkelfractuur

I: Vroege medebehandeling van fysiotherapie

C: Medebehandeling op indicatie

O: Tijd tot volledige mobilisatie, complicaties

 

Opmerkingen: deze vraag moet informatie geven over het moment, frequentie en de indicatie voor fysiotherapie. Mogelijk kunnen rode vlaggen worden benoemd voor risicogroepen en die gelijk fysiotherapie aanraden. Patiënten zonder rode vlaggen kunnen mogelijk zelfstandig oefenen met een app of folder.

 

ORGANISATIE VAN ZORG

• Hoe dient de surveillance georganiseerd te worden?

 

Expert opinion

• Welke informatie dient een patiënt te krijgen om een behandelkeuze te kunnen maken?

Zijn hier bepaalde folders voor? Wanneer geef je welke informatie aan de patiënt?

o Wat moet ik noemen aan mogelijke complicaties?

o Wanneer autorijden?

• Hoe dient patiënttevredenheid geëvalueerd te worden?