Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Enkelfracturen. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met dat er verschillen zijn tussen “sterke aanbevelingen” en “zwakke aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk overal nageleefd dienen te worden. In de meeste gevallen betekent dat dat de aanbevelingen binnen een jaar na het uitbrengen van de richtlijn geïmplementeerd moet zijn. Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet direct overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen op korte termijn in te voeren.

Direct doen:

Aanbeveling	Toelichting
Gebruik voor de primaire diagnostiek conventionele röntgenopnamen, tenminste bestaand uit een Mortise view en een laterale opname.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Maak een CT bij de aanwezigheid van een posterieure malleolus fractuur (indien operatieve behandeling wordt overwogen).	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Overweeg bij twijfel over de stabiliteit van de syndesmose een MRI of CT te verrichten (indien patient anders niet geopereerd wordt), alhoewel intra-operatief testen van de stabiliteit als de standaard geldt.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Gebruik een CT voor het preoperatief plannen bij een osteochondraal letsel.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Start zo vroeg mogelijk met belasten bij de behandeling van stabiele enkelfracturen, waarbij men rekening houdt met de kenmerken van de individuele patiënt. Licht de patiënt voor wat met belasten wordt bedoeld.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Betrek de patiënt bij de keuze tussen onderbeengips of orthese in het geval van nabehandeling bij stabiele enkelfracturen.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Behandel een instabiele enkelfractuur bij voorkeur operatief.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie; reeds realiteit dat instabiele fracturen bij voorkeur operatief worden behandeld.
Hecht het ligamentum deltoideum bij bimalleolair equivalent fracturen niet indien er na fixatie van de fibulafractuur een congruente enkelvork is ontstaan. Bij persisterende verwijding van de medial clear space is er mogelijk sprake van interpositie van het ligament of de tibialis posteriorpees wat een exploratie noodzakelijk maakt.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Fixeer bij bimalleolaire fracturen naast de fibulafractuur ook de mediale malleolusfractuur. Uitzondering is een situatie waarbij de weke delen aan de mediale zijde een incisie niet goed toelaten.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Fixeer posterieure fragmenten groter dan 25% van het gewrichtsoppervlak (gemeten op een conventionele laterale röntgenfoto) in een anatomische positie.	Scholing van personeel specifiek gericht op anatomische repositie en posterieure benadering
Overweeg posterieure fragmenten van minder dan 25% van het gewrichtsoppervlak (gemeten op een conventionele laterale röntgenfoto) in een anatomische positie te fixeren, met name als er sprake is van persisterende posterieure dislocatie van de talus.	Scholing van personeel specifiek gericht op anatomische repositie en posterieure benadering
Plaats één tricorticale 3,5 mm syndesmoseschroef tussen twee en vier cm vanaf het enkelgewricht in het geval van syndesmoseletsel. Indien meer stabiliteit gewenst is (bijvoorbeeld bij diabetes, obesitas, hoge fibula fractuur) kan het wenselijk zijn om twee stelschroeven (tricorticaal 3,5 mm) te plaatsen.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Verwijder de syndesmose-schroef niet routinematig. Overweeg het verwijderen van de schroef indien de patiënt een beperking heeft in dorsiflexie èn de schroef niet gebroken is of geen loslating vertoont of als er sprake is van een malreductie bij voorkeur na minimaal twee tot drie maanden	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Plaats bij syndesmoseletsel bij voorkeur een syndesmoseschroef. Het gebruik van een flexibel implantaat heeft slechts geringe voordelen; de significant hogere kosten wegen niet op tegen deze minimale verschillen.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Behandel een diepe infectie na operatief behandelde enkelfractuur met antibiotica; eventueel aangevuld met (herhaald) chirurgisch débridement (zie flowchart). Laat, indien mogelijk, het osteosynthesemateriaal in situ tot ossale consolidatie en overweeg nadien routinematige verwijdering binnen enkele weken.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Fixeer enkelfracturen bij patiënten met comorbiditeit (diabetes, neuropathie, perifeer arterieel vaatlijden, osteoporose, hogere leeftijd >65 jaar) welke de wondgenezing negatief kunnen beïnvloeden bij voorkeur met een minder invasieve techniek, bijvoorbeeld intramedullair (fibula pen) in plaats van een plaat.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Fixeer enkelfracturen bij patiënten met comorbiditeiten (diabetes, neuropathie, perifeer arterieel vaatlijden, osteoporose, hogere leeftijd >65 jaar) welke de botkwaliteit verminderden, bij voorkeur met een meer rigide fixatie.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Kies bij relatief jonge, gezonde patiënten die instructies willen en kunnen opvolgen voor een oefenstabiele nabehandeling van operatief gestabiliseerde enkelfracturen, waarbij na goede wondgenezing eventueel belast kan worden met bescherming van een orthese.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Verwijs patiënten, waarbij een hulpvraag richting bewegend functioneren aanwezig is, naar een fysiotherapeut en geef gerichte instructies.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie.
Licht de patiënt voor wat met belasten wordt bedoeld.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie, gebruik hierbij ook de patienteninformatietool
Betrek de patiënt bij de keuze tussen onderbeengips of orthese in het geval van nabehandeling bij stabiele enkelfracturen. Licht toe wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende opties en beslis samen.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie, gebruik hierbij ook de patienteninformatietool
Geeft goede voorlichting over hoe complicaties voorkomen kunnen worden, pijnbestrijding en bij welke klachten de patiënt teruggezien moet worden.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie, gebruik hierbij ook de patienteninformatietool

Aanbeveling	Toelichting
Verwijs patiënten met ongecompliceerde enkelfracturen zonder expliciete hulpvraag niet standaard naar een fysiotherapeut.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie
Licht de patiënt voor wat met belasten wordt bedoeld.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie, gebruik hierbij ook de patienteninformatietool
Betrek de patiënt bij de keuze tussen onderbeengips of orthese in het geval van nabehandeling bij stabiele enkelfracturen. Licht toe wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende opties en beslis samen.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie, gebruik hierbij ook de patienteninformatietool
Geef goede voorlichting over hoe complicaties voorkomen kunnen worden, pijnbestrijding en bij welke klachten de patiënt teruggezien moet worden.	Kennisnemen van richtlijn is voldoende voor implementatie, gebruik hierbij ook de patienteninformatietool

Voor de volgende aanbevelingen geldt daarom dat naar inschatting van de richtlijncommissie er rekening dient te worden gehouden met een implementatietermijn van één tot drie jaar:

Aanbeveling	Toelichting
Verricht bij patiënten met een Weber B of Lauge-Hansen supinatie-exorotatie fibulafractuur zonder mediaal ossaal letsel en MCS <6mm aanvullende diagnostiek om te differentiëren tussen een stabiele (SE2) en instabiele (SE4) fractuur. Gebruik hiervoor indien mogelijk MRI of echografie. Verricht als alternatief een belaste “mortise” opname ongeveer één week na het letsel.	Afstemming met afdeling radiologie. Afhankelijk van de beschikbaarheid MRI/echografie Overleg tussen radiologen & traumatologen/orthopeden/Seh artsen over welk aanvullend onderzoek protocollair gaat worden uitgevoerd
Overweeg de implementatie van een clinical audit, waarbij het percentage postoperatieve diepe wondinfecties en revisie operaties van enkelfracturen geregistreerd wordt.	Bespreken met de NVvH over het opzetten van een clinical audit
Overweeg het gebruik van PROM’s om een gestandaardiseerde evaluatie van de uitkomsten van zorg te verkrijgen in de eigen patiëntenpopulatie. Kies als PROM in ieder geval de OMAS/VAS en de EQ-5D-5L.	Toevoegen van de OMAS/VAS en EQ-5D-5L toevoegen aan de richtlijnendatabase. En toeveogen in het EPD in overleg met de ziekenhuizen.
Overweeg om een multidisciplinair team op te richten bestaande uit ten minste een traumachirurg, orthopedisch chirurg en fysiotherapeut om protocollen en afspraken ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van de patiënten met complexe enkelfracturen te bespreken en om als vraagbaak te dienen voor de behandelend gezondheidsmedewerker.	Afstemming nodig tussen de betrokken partijen, tijd en ruimte nodig om een MDO op te zetten.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel, zoals de implementatie van aanvullende diagnostiek van instabiliteit, met name waar het gebruik van echografie en MRI betreft. De overige aanbevelingen zijn kostenneutraal, dan wel besparend.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij volgens de richtlijncommissie zouden moeten ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvH, NOV, VRA, NVvR, VGN, KNGF, NVOS)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Verzorgen van (bij)scholing en training om ervoor te zorgen dat de gewenste expertise geleverd kan worden voor het naleven van de richtlijn.
Waar relevant en mogelijk ontwikkelen van hulmiddelen, instrumenten en/of digitale tools die de implementatie van de richtlijn kunnen bevorderen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Opnemen van de bij deze richtlijn ontwikkelde indicatoren in de kwaliteitsregistraties/indicatorensets.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

Initiatiefnemende wetenschappelijke vereniging (NVvH)

Ziekenhuisbestuurders en waar van toepassing andere systeemstakeholders op de hoogte brengen van aanbevelingen die (mogelijk) effect zullen gaan hebben op organisatie van zorg en op kosten en wat hierin van de betreffende partij verwacht zal worden.
Bekend maken van de richtlijn onder de andere betrokken wetenschappelijke– en beroepsverenigingen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, NZA, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met enkelfracturen wordt verwacht dat het bestuur van de ziekenhuizen bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De sterk geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Wetenschappers en subsidieverstrekkers

Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, bij voorkeur in Europees verband.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Zorgen voor bekendheid van de richtlijn onder de medewerkers en aan laten sluiten bij de ontwikkeling van gerelateerde richtlijnen: richtlijn het perioperatieve proces (NVA, 2010), complexe wondzorg (NVvH, in herziening*), valpreventie (NVKG, in ontwikkeling*), osteoporose en fractuurpreventie (NVR, 2011), open onderbeencrurisfractuur (NVvH, 2016), enkelletsel (KNGF, 2006), acute inversietrauma van de enkel (VSG, 2010) en infecties na osteosynthese (NVvH, in ontwikkeling*[1]). Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
Opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

[1] *In ontwikkeling ten tijde van schrijven (april, 2017)