Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Enkelfracturen leveren een aanzienlijke belasting voor de gezondheidszorg en hebben soms belangrijke gevolgen voor de patiënt. De schattingen van het aantal mensen dat een enkelfractuur oploopt, liggen rond de 187 per jaar per 100.000 mensen in de Westerse wereld (Daly 1987), wat neer komt op meer dan 30.000 enkelfracturen per jaar in Nederland. In de dagelijkse praktijk bestaat een grote variatie in diagnostiek en behandeling van enkelfracturen. Het verschijnen van deze richtlijn enkelfracturen bij volwassenen is een belangrijke stap om overzicht te krijgen van de beschikbare literatuur, daarnaast verschaft het ook een advies welke diagnostiek en behandeling van enkelfracturen te kiezen. Uiteraard is bij het opstellen van deze richtlijn ook het patiënten perspectief meegenomen.

 

De diagnostiek en behandeling van enkelfracturen werd lang gezien als een eenvoudig onderwerp. Na de gebruikelijke röntgenfoto’s van de enkel werd de fractuur meestal met gipsimmobilisatie uitbehandeld. Indien er een persisterende verplaatsing van het gewricht bestond werd een operatie noodzakelijk geacht. Een standaard open repositie en interne fixatie van de fibula vanuit lateraal en fixatie van de mediale malleolus vanuit mediaal. Hierbij was de gedachte dat een dergelijk letsel eigenlijk weinig restproblemen gaf. Dat deze benadering een te eenvoudige voorstelling van zaken is, komt tot uiting in de uitgebreidheid van de diagnostische mogelijkheden volgend op betere behandelmogelijkheden. De diagnostiek is gericht op het onderscheid tussen stabiele en instabiele fracturen (Michelson, 2007). Ook de beschikbare classificaties richt zich op de aanwezigheid van letsel die leidt tot instabiliteit van het enkelgewricht. Hoewel de Weber en de Lauge-Hansen classificaties tot beter begrip kunnen leiden van het enkelletsel is tot op heden geen classificatie beschikbaar die volledig stuurt ten aanzien van de verkiezenbehandeling (conservatief dan wel operatief).

 

Er zijn vele studies beschikbaar over dit onderwerp en er komen maandelijks nieuwe studies bij, waarbij het niveau van het wetenschappelijke bewijs wisselend is. Deze richtlijn beoogt middels een systematisch evaluatie van de bestaande literatuur zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden naar patiënten en derden.

 

Doel van de richtlijn

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van enkelfracturen. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een diagnose- en behandelalgoritme is noodzakelijk om praktijkvariatie te reduceren en de kwaliteit van de zorg te verhogen zonder de kosten te doen stijgen.

 

Afbakening van de richtlijn

Populatie

De richtlijn beperkt zich tot de diagnostiek en (na)behandeling van enkelfracturen bij volwassenen. De diagnostiek van enkelfracturen is gericht op het beoordelen van het soort fractuur, niet het vaststellen van de fractuur zelf. De Ottowa Ankle Rules zijn inmiddels de gouden standaard om de fractuur vast te stellen en behoeft geen verdere evaluatie. De specifieke behandeling van Weber A-fracturen zonder aanvullende letsels valt eveneens buiten het bestek van de richtlijn en wordt behandeld door de richtlijn enkeldistorsie (KNGF, 2006) Ook wordt in deze richtlijn niet ingegaan op screening en behandeling van osteoporose, pathologische fracturen, open fracturen of pilon tibiale fracturen.

 

De richtlijn zal aansluiten bij de richtlijn het perioperatieve proces (NVA, 2010), complexe wondzorg (NVvH, in ontwikkeling*), valpreventie (NVKG, in ontwikkeling*) osteoporose en fractuurpreventie (NVR, 2011), open onderbeenfractuur (NVvH, 2016), enkelletsel (KNGF, 2006), acute inversietrauma van de enkel (VSG, 2010) en infecties bij osteosynthese (NVvH, in ontwikkeling*).

 

Etiologie en pathogenese

Een enkelfractuur is in principe het gevolg van inwerkend geweld van buitenaf, meestal door toedoen van een val of rotatietrauma. Pathologische fracturen komen voor (na lokale bestraling, ernstige osteoporose, acute Charcot-voet) maar zijn in relatie tot de traumatische fracturen, zeldzaam. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen stabiele en instabiele enkelfracturen (Michelson, 2007), hetzij ten gevolge van hoogenergetisch trauma (val van hoogte, verkeersongevallen), hetzij ten gevolge van een laag energetisch letsel (vaak osteoporotische fracturen op hoge leeftijd). Stabiele fracturen worden in principe conservatief behandeld; instabiele fracturen in principe operatief.

 

De belangrijkste stabilisator van het enkelgewricht bij axiale belasting zit mediaal (diepe deel van het ligamentum deltoïdeum (DLD) en mediale malleolus) (Close, 1956; Rasmussen, 1985). Als algemene stelregel worden alle geïsoleerde laterale en alle geïsoleerde mediale letsels stabiel beschouwd (conservatieve behandeling) en alle bi- en trimalleolaire enkelfracturen worden als instabiel beschouwd (behandeling middels open repositie, interne fixatie (ORIF)). Ook de bimalleolair equivalent fractuur, een fibulafractuur met een geisoleerd DLD-ruptuur wordt als instabiel beschouwd.

 

Classificaties worden gebruikt om het mechanisme achter de enkelfractuur te beschrijven en daarmee een uitspraak te doen over de (in)stabiliteit van het enkelgewricht. De Weber classificatie is eenvoudig, maar neemt letsels van het mediale complex niet in overweging. Ten aanzien van de reproduceerbaarheid van de Lauge-Hansen classificatie en de correlatie tussen traumamechanisme en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, röntgenfoto’s en MRI-bevindingen bestaat onzekerheid (Gardner 2006; DeAngelis, 2007; Kwon, 2010). Hoewel de Lauge-Hansen classificatie niet 100% betrouwbaar is (Gardner, 2006), wordt deze in de praktijk veel gebruikt. Volgens deze classificatie ontstaat bij pronatie-exorotatie type fracturen (AO-classificatie Weber C) eerst mediaal letsel (avulsiefractuur van de mediale malleolus of DLD-ruptuur), gevolgd door het laterale letsel, waarmee het letsel dus instabiel is. Ditzelfde geldt voor pronatie-abductie type fracturen. Een veel voorkomend type letsel volgens de Lauge-Hansen classificatie is het supinatie-exorotatie type, dat zowel stabiel (SE type 2 zonder ruptuur DLD) als ook instabiel (SE type 4 met ruptuur van DLD) kan zijn. Veel diagnostiek is erop gericht onderscheid te maken tussen stabiele en instabiele fracturen.

 

Impact

Enkelfracturen hebben aanzienlijke gevolgen voor de patiënt. Niet alleen geeft de fractuur veel pijn in de acute fase, deze pijn houdt ook in een aanzienlijk percentage langere tijd aan (zie ook Rapport Gebroken enkel, Patiëntenfederatie Nederland). Wat functionele beperkingen betreft is de grootste groep één jaar of meer na behandeling zonder klachten, maar sommige patiënten houden klachten met een aanzienlijke beperking in het dagelijks leven. Bij zowel conservatieve als operatieve behandeling kunnen complicaties optreden die een significante impact op de kwaliteit van leven van de patiënt met een enkelfractuur.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij gevalideerde patiënt-georiënteerde uitkomstmaten, zoals de niet- of verkeerd-genezende enkelfractuur meegenomen als ook het optreden van posttraumatische artrose. Bij diagnostische studies is ook naar accuratesse en precisie als uitkomstmaten gekeken.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met enkelfracturen.

 

Definities en begrippen

Een enkelfractuur is een fractuur van de beenderen die de enkel vormen. Deze beenderen, malleoli genaamd, vormen tezamen het sprongbeen (talus) het bovenste sprong- of enkelgewricht. De malleoli bestaan uit de fibula lateraal, de mediale malleolus en de malleolus tertius posterieur gelegen. Daarnaast is een uitgebreide complex aan ligamentaire structuren die tesamen met de malleoli de ringstructuur van de enkel en daarmee ook de stabiliteit. Het syndesmose ligamentaire en het diepe deltoid ligamentaire complex. De belangrijkste stabilisator van het enkelgewricht zit mediaal (diepe deel van het ligamentum deltoïdeum (DLD) en mediale malleolus).

 

Bij de behandeling van enkelfracturen dient onderscheid te worden gemaakt tussen stabiele en instabiele fracturen (Michelson, 2007). Stabiele fracturen worden in principe conservatief behandeld; instabiele fracturen in principe operatief (zie flowchart).

 

 

Afkortingenlijst

AAOS American Academy of Orthopedic Surgeons foot and ankle score

AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society

CT Computer Tomografie

DLD Diepe deel ligamentum deltoideum

FAOS Foot and Ankle Outcome Score

GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation

KNGF Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

MCS Medial clear space

MRI Magnetic Resonance Imaging

NOV Nederlandse Orthopaedische Vereniging

NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

NVvR Nederlandse Vereniging van Radiologie

OMAS Olerud & Molander Ankle Score

ORIF Open repositie interne fixatie

PA Pronatie-adductie

PE Pronatie-exorotatie

PROM Patient reported outcome measure

RCT Randomized Clinical Trial

ROM Range of motion

SA Supinatie-adductie

SE Supinatie-exorotatie

SKMS Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

VAS Visual Analogue Scale

VEM Vroege Enkel Mobilisatie

VGN Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland

VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

Literatuur

CLOSE JR. Some applications of the functional anatomy of the ankle joint. J Bone Joint Surg Am. 1956 Jul;38-A(4):761-81. PubMed PMID: 13331972.

Daly PJ, Fitzgerald RH Jr, Melton LJ, et al. Epidemiology of ankle fractures in Rochester, Minnesota. Acta Orthop Scand. 1987;58(5):539.

DeAngelis NA, Eskander MS, French BG. Does medial tenderness predict deep deltoid ligament incompetence in supination-external rotation type ankle fractures? J Orthop Trauma. 2007;21(4):244-7

Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, et al. The ability of the Lauge-Hansen classification to predict ligament injury and mechanism in ankle fractures: an MRI study. J Orthop Trauma. 2006;20(4):267-72.

https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/enkelletsel

KNGF. Enkelletsel. 2006. https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/enkelletsel.

Kwon JY, Chacko AT, Kadzielski JJ, et al. A novel methodology for the study of injury mechanism: ankle fracture analysis using injury videos posted on YouTube.com. J Orthop Trauma. 2010;24(8):477-82

Michelson JD, Magid D, McHale K. Clinical utility of a stability-based ankle fracture classification system. J Orthop Trauma. 2007;21(5):307-15.

Rasmussen O. Stability of the ankle joint. Analysis of the function and traumatology of the ankle ligaments. Acta Orthop Scand Suppl. 1985;211:1-75. PubMed PMID: 3856377.