Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Rectum prolaps is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van chirurgie, materiaal van meshes en scoringssystemen nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd en vervolgens aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

De werkgroep heeft de volgende top zes van lacunes in kennis geprioriteerd, waarvoor nader onderzoek het meest dringend is:

1. Wat is het beste materiaal voor meshes met de minste kans op infectie/erosie en waarbij integratie met weefsel mogelijk is? Lange termijn uitkomsten zijn hierbij belangrijk

Er zijn ontzettend veel verschillende materialen op de markt, zonder kwalitatief goed vergelijkende onderzoeken met lange follow-up. Hiervan zouden de meest gebruikte materialen gerandomiseerd uitgezocht moeten worden. De snelle ontwikkeling maakt het echter lastig de uiteindelijke klinische relevantie te kunnen bepalen.

 

2. Operatietechnieken

2a RCT waarin resectierectopexie versus LVR wordt vergeleken

Beide operatietechnieken hebben goede functionele uitkomsten. Echter hebben beide ook voor- en nadelen. In losse series lijkt de resectierectopexie minder OD-klachten te geven maar een hogere mortaliteit door het aanleggen van een naad. Om deze voor- en nadelen tegen elkaar af te kunnen wegen, zal eerst een kwalitatief goed onderzoek doormiddel van en RCT uitgevoerd moeten worden.

 

2b RCT waarin Delorme’s versus LVR wordt vergeleken

De perineale techniek lijkt in losse series een hogere kans op recidieven te geven maar een lagere kans op complicaties, met name bij patiënten met hogere ASA-score. Om dit te bewijzen zal ook hiervoor eerst een RCT uitgevoerd moeten worden.

 

2c RCT-robot versus laparoscopisch ventrale rectopexie

Hypothetisch zou de robot de mat dieper kunnen plaatsen wat de functionele uitkomst ten goede zou komen. Tevens lijkt de robot een lagere conversiekans te hebben. Daartegenover staan de hogere kosten van de robot. Ook dit is nog niet gerandomiseerd waardoor een RCT met eventuele kosten-batenanalyse gewenst is.

 

3. Pijn en LVR

Patiënten klagen vaak over pijn na de operatie. Hier zijn verschillende hypotheses voor, maar nog nooit wetenschappelijk onderzocht. Een prospectief onderzoek waarbij pre- en postoperatief uitgebreide vragenlijst over pijn (aard, intensiteit, locatie, maar ook coping) worden afgenomen zou wellicht duidelijkheid kunnen geven over dit probleem.

 

4. Sacral Nerve Stimulation (SNS) versus LVR

Hier is nauwelijks wat over gepubliceerd. Interessant, omdat de minimaal invasieve voordelen van SNS-uitkomst kunnen bieden bij patiënten waarbij een operatie een hoog risico is.

 

5. Effectiviteit van heroperaties

Dit blijft een lastige groep door de complexiteit van de aandoening. Er is nog niks over gepubliceerd. Hierbij zou eerst een grote groep patiënten die een redo rectopexie hebben ondergaan beschreven moeten worden, om eventuele factoren voor recidief te onderscheiden en daarvan de functionele uitkomst te beschrijven.

 

6. Gevalideerde scoringslijsten voor interne rectum prolaps

Er zijn veel verschillende gevalideerde scoringslijsten beschikbaar voor fecale incontinentie en obstructieve defecatie. Veel Nederlandse vragenlijsten zijn vertaald uit het Engels, waarbij kleine nuanceverschillen zijn ontstaan. Deze verschillen kunnen grote gevolgen hebben op de uiteindelijke score. Er zou voor beide functionele uitkomstmaten één gevalideerde scoringslijst ontwikkeld moeten worden die zowel in het Engels als in het Nederlands gebruikt kunnen worden. Tevens bleek dat de minimal importance difference niet goed te meten is door middel van de huidige beschikbare vragenlijsten.