Algemene inleiding

Gebruik van de richtlijn

De aanbevelingen in de richtlijn vormen de professionele standaard voor moleculair microbiologische diagnostiek. Deze aanbevelingen kunt u vinden in de grijze kaders van de modules (telkens op het einde van desbetreffende module) en in de samenvatting van de richtlijn. Verder staat per module, voorafgaand aan de aanbevelingen, een kopje professioneel perspectief. Dit professioneel perspectief is een toelichting op de aanbevelingen. Hierin geeft de richtlijncommissie de argumentatie voor de aanbevelingen. Hierbij worden soms ook suggesties gegeven voor een mogelijke invulling van de aanbevelingen en de eventuele consequentie van de aanbevelingen.

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De NVMM-richtlijn Moleculaire diagnostiek van Infectieziekten, versie 2.1, uit 2014 is herzien. De gereviseerde richtlijn heeft als doel een betere aansluiting aan de ISO 15189 norm te verkrijgen, te kunnen voldoen aan richtlijnen 2.0 en een breder draagvlak in het veld te realiseren door ook andere beroepsgroepen buiten de NVMM bij de herziening te betrekken. De gereviseerde richtlijn beoogt vooral aanvullend te zijn op de bestaande ISO 15189 kwaliteitsnorm en geeft specifiek aanbevelingen voor het borgen van betrouwbare moleculaire diagnostiek. In deze vernieuwde richtlijn zijn een aantal aanvullingen gemaakt, waaronder “Point of Care diagnostiek” (moleculaire sneltesten die bijvoorbeeld op een ziekenhuisafdeling worden verricht). Ook sluit de richtlijn nu beter aan bij “gecombineerde moleculaire laboratoria”, waarbij het moleculair laboratorium voor infectieziekten een moleculaire unit is waar verschillende disciplines samenwerken. Derhalve zijn bij deze revisie ook meerdere disciplines betrokken.

Doel van de richtlijn

Het ontwikkelen van een richtlijn over de moleculaire diagnostiek van infectieziekten met als doel de patiëntveiligheid te verhogen door het produceren van betrouwbare laboratoriumuitslagen.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn richt zich op het detecteren en typeren van micro-organismen in het kader van patiëntdiagnostiek op basis van hun genetisch materiaal:

Amplificatie van genetisch materiaal of signaalamplificatie, zoals PCR (polymerase chain reaction), RT-PCR (reverse-transcription PCR), LAMP (loop-mediated isothermal amplification of DNA), TMA (transcription-mediated amplification);
Analyse van geamplificeerd materiaal, zoals fragment-lengteanalyse, melting-curve analyse, hybridisatie van PCR-producten;
Sequencing: next generation sequencing (NGS) en Sanger sequencing.

Het uitgangspunt is dat moleculaire diagnostiek van infectieziekten wordt verricht in een daartoe ingericht moleculair laboratorium. Moleculaire sneltesten voor het detecteren van infectieziekten kunnen ook buiten het moleculaire laboratorium worden uitgevoerd, bijvoorbeeld op een ziekenhuisafdeling of bij de huisartsenpraktijk (“Point of care diagnostiek”). Ook hieraan wordt aandacht besteed in deze richtlijn.

De richtlijn sluit aan op:

De ISO 15189 norm (Algemene eisen voor de competentie en kwaliteit van medische laboratoria) en ISO 22870 norm (Eisen kwaliteit en geschiktheid POCT);
Het normendocument moleculaire pathologie;
Beroepsprofielen medisch moleculair microbioloog en arts-microbioloog;
De richtlijn Point-of-care testing (POCT) in de huisartsenzorg (2015);
WIP richtlijn Microbiologische veiligheid in diagnostische laboratoria (2013)

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft, zijn:

Module: Personeel van laboratorium voor moleculaire diagnostiek van infectieziekten.

Wat zijn de criteria waaraan een analist moet voldoen om moleculaire diagnostiek van infectieziekten uit te voeren?
Wat zijn de criteria waaraan de vakinhoudelijk en medisch verantwoordelijken voor de moleculaire diagnostiek van infectieziekten moeten voldoen?

Module: Randvoorwaarden laboratorium voor moleculaire diagnostiek van infectieziekten.

Wat zijn de ruimtelijke randvoorwaarden voor het verrichten van moleculaire diagnostiek van infectieziekten?
Wat zijn de logistieke randvoorwaarden voor het verrichten van moleculaire diagnostiek van infectieziekten?

Module: Beleid rondom het verrichten van handelingen in een laboratorium voor moleculaire diagnostiek van infectieziekten.

Wat is het beleid rond algemene, ruimteoverstijgende handelingen in een laboratorium voor de moleculaire diagnostiek van infectieziekten?
Wat is het beleid rond niet-bevoegde personen om een laboratorium voor de diagnostiek van infectieziekten te betreden?

Module: Schoonmaak laboratorium voor moleculaire diagnostiek van infectieziekten.

Wat is het beleid rond schoonmaak in een laboratorium voor moleculaire diagnostiek van infectieziekten?

Module: Controles en kwaliteitsborging.

Op welke wijze kan men de betrouwbaarheid van een moleculaire bepaling borgen?

Module: Point of care diagnostiek infectieziekten.

Wat zijn de randvoorwaarden ten aanzien van decentraal gebruik en rapportage van point-of-care testing van infectieziekten?

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die moleculaire diagnostiek van infectieziekten uitvoeren; de medische professionals die de resultaten van moleculaire diagnostiek van infectieziekten interpreteren; en andere professionals die gebruik maken van laboratoriumruimten waarin ook moleculaire diagnostiek van infectieziekten plaatsvindt.

Definities en begrippen

Analyseproces	Het technische gedeelte van een bepaling vanaf voorbewerking tot testresultaat.
Analytische sensitiviteit (ook wel detectielimiet)	In kwantitatieve termen vastgestelde minimale hoeveelheid die met vastgestelde betrouwbaarheid wordt gedetecteerd.
Analytische Specificiteit	De mate van correcte identificatie van de variatie op stam- of speciesniveau. Dit kan veelal in silico worden beoordeeld en door middel van praktische experimenten worden bevestigd.
Bepalingskarakteristieken	Karakteristieken zoals sensitiviteit, specificiteit en reproduceerbaarheid.
Bevoegd personeel	Moleculaire laboratoriummedewerkers en personeel dat door het laboratorium is getraind en door het laboratorium bevoegd is verklaard.
BSL	Bio-safety level. Zie veiligheid in het microbiologisch laboratorium (Zie ‘Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria en andere werkruimten’, Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie; link: https://www.knvm.org/publications/knvm-biosafety-booklet); 4th Edition, 1st print (2016).
Complexe moleculaire diagnostiek	CE-IVD testen op (half)open apparatuur; gemodificeerde CE-IVD testen, aangepaste protocollen of toepassingen; lab-developed tests, inclusief elders gevalideerde bepalingen; sequencing en typeringen.
Desinfectie	Proces om het aantal micro-organismen te reduceren naar een aanvaardbaar niveau (WIP). Ter info: er is geen overzicht beschikbaar welke desinfectiemiddelen ook effectief zijn in de afbraak van nucleïnezuren. Er zijn wel enkele publicaties (Borst et al., 2004).
Detectielimiet	Zie analytische sensitiviteit.
Diagnostische sensitiviteit	Percentage terecht positieve testuitslagen onder de daadwerkelijk geïnfecteerde patiënten.
Diagnostische specificiteit	Het percentage terecht negatieve testuitslagen onder de daadwerkelijk niet geïnfecteerde patiënten.
Eenvoudige moleculaire diagnostiek	“Gesloten” CE-IVD apparatuur met bijbehorende kant en klare IVD (in-vitro diagnostische)-testen: reagentia worden kant en klaar door fabrikant aangeleverd. Het betreft enkel IVD testen welke worden uitgevoerd zonder aanpassingen aan het testprotocol en reagentia.
Geïntegreerd systeem	Apparaat waarin zowel monsteropwerking (DNA- of RNA-extractie), als amplificatie en detectie plaats vindt. Hieronder vallen ook de zogenoemde “gesloten systemen” waarbij geen enkele aanpassing aan het protocol mogelijk is vanaf toevoeging patiëntmateriaal tot de berekening van het resultaat.
Gesloten systeem	Systeem waarbij geen enkele aanpassing aan het protocol mogelijk is vanaf toevoeging patiëntmateriaal tot de berekening van het resultaat.
Interne controle	Moleculaire target die voorafgaand of tijdens het proces aan het monster wordt toegevoegd als controle op het amplificatieproces of isolatie- en amplificatieproces.
MMM	Medisch moleculair microbioloog.
Moleculair laboratorium voor infectieziekten	Alle (deel)ruimten die tot het proces behoren van het openen van het patiënten materiaal tot en met het produceren van een laboratoriumresultaat, exclusief de computerruimte.
Moleculaire diagnostiek	Detecteren en typeren van micro-organismen op basis van hun genetisch materiaal ten behoeve van patiëntenzorg: amplificatie van genetisch materiaal, zoals PCR, RT-PCR, LAMP, TMA; analyse van geamplificeerd materiaal, zoals fragment-lengteanalyse, melting-curve analyse; sequencing: next generation sequencing en Sanger sequencing. Hier wordt enkel bedoeld: de moleculaire diagnostiek van infectiezieken.
PCR-kabinet	Inperkingsruimte, meestal een (plexi)glazen kastje waar alleen de armen in kunnen om werkzaamheden te verrichten.
PCR-ruimte met risiconiveau 1 (= PCR-ruimte 1)	Een ruimte met beperkte toegang voor alleen de opslag en bereiding van (stock)reagentia. Dit is een schone ruimte met het laagste contaminatierisico.
PCR-ruimte met risiconiveau 2 (= PCR-ruimte 2)	Een ruimte voor de verwerking van patiëntmaterialen en pre-amplificatiehandelingen en voor nucleinezuuramplificatie en detectie in een afgesloten compartiment. Dit laatste mag niet worden geopend. Ruimte 2 wordt bij voorkeur onderverdeeld in twee gescheiden ruimten: PCR-ruimte 2a en 2b.
PCR-ruimte met risiconiveau 2a (= PCR-ruimte 2a)	Een ruimte voor de verwerking van patiëntmaterialen en pre-amplificatie handelingen (voorbewerking materiaal, isolatie nucleïnezuur), de (kortdurende) opslag van patiëntmateriaal en tevens voor opslag van werkoplossingen van reagentia.
PCR-ruimte met risiconiveau 2b (= PCR-ruimte 2b)	Een ruimte voor de combinatie van nucleinezuuramplificatie en detectie in een afgesloten compartiment, zoals een gesealde plaat bij real-time PCR of gesloten automatische systemen. Ter info: in richtlijn versie 2.1 (2014) was dit ruimte 3a.
PCR-ruimte met risiconiveau 3 (= PCR-ruimte 3)	Een ruimte voor post-amplificatie handelingen, zoals gel-elektroforese of sequencing, waarbij direct met amplificaten en/of hoge concentratie nucleïnezuren of micro-organismen gewerkt wordt, en de opslag hiervan. Dit is een ruimte met het hoogste contaminatierisico. Ter info: ook laboratoria waar micro-organismen gekweekt worden, zoals een bacteriologisch en/of virologisch kweeklaboratorium vallen onder risiconiveau 3.
Point-of-care testing (POCT)	Het decentraal (= buiten het laboratorium) uitvoeren van een eenvoudige moleculair microbiologische test (CE-IVD gemarkeerd) mogelijkerwijs door een niet-laboratoriummedewerker, waarbij het resultaat ter plaatse beschikbaar komt.
Reiniging	Het verwijderen van vuil en ander ongewenst materiaal (WIP).
Reproduceerbaarheid	Voor kwantitatieve bepalingen omvat de reproduceerbaarheid de kwantitatieve accuraatheid over de hele detectierange.
Schoonmaak	Reiniging van ruimten en meubilair op een zodanige manier dat nucleïnezuren (DNA/RNA) worden afgebroken. Ter info: er is geen overzicht beschikbaar welke schoonmaakmiddelen ook effectief zijn in de afbraak van nucleïnezuren.
Validatie	Het vaststellen en de beoordeling van prestatiecriteria.
Veiligheidskabinet	Microbiologisch Veiligheidskabinet klasse II
Verificatie	Het controleren van reeds vastgestelde en beoordeelde prestatiecriteria.

Literatuurlijst

Borst A, Box AT, Fluit AC. False-positive results and contamination in nucleic acid amplification assays: suggestions for a prevent and destroy strategy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Apr;23(4):289-99.

ISO 22870 Second edition:2016. Point-of-care testing (POCT) - Requirements for quality and competence.

Kwaliteitsrichtlijn voor de Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie. Herziene versie 2014

NEN-EN-ISO 15189:2012. Medical laboratories - Requirements for quality and competence.

Normendocument Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie:2014. Commissie Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie (CMDP) – Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP).

Richtlijn Microbiologische veiligheid in diagnostische laboratoria: 2013. Werkgroep Infectiepreventie

Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg: 2015. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria en andere werkruimten’, Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie; 4th Edition, 1st print (2016).