Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Voor effectieve bestrijding van infectieziekten is naast kennis over de verwekkers en de symptomen, ook kennis noodzakelijk over transmissie van micro-organismen in zorginstellingen. In de huidige praktijk worden isolatiemaatregelen genomen bij patiënten waarbij het vermoeden bestaat dat zij gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met een micro-organisme van een andere patiënt. Dit gebeurt meestal alleen op geleide van kweekuitslagen/PCR en niet op geleide van typeringsuitslagen. Hierdoor bestaat onzekerheid of stammen daadwerkelijk identiek zijn, waardoor patiënten onterecht onder isolatiemaatregelen kunnen vallen. Voor het aantonen van transmissie is doorgaans typering van het micro-organisme noodzakelijk. Welke typeermethode gebruikt wordt, is afhankelijk van de vraagstelling en het soort micro-organisme. De praktijk leert dat bij eenzelfde vraagstelling variatie bestaat in gebruikte methoden waardoor de typeringsgegevens van verschillende laboratoria niet uitwisselbaar en vergelijkbaar zijn. Dit kan leiden tot vertraging in het herkennen en controleren van een potentiële afdeling cq instelling overstijgende uitbraak en daarmee tot onnodig kosten voor de gezondheidszorg alsmede een potentieel gevaar voor de patiëntveiligheid.

 

Doel van de richtlijn

Het doel van deze richtlijn is om landelijk beleid vast te leggen binnen de medisch microbiologische laboratoria met betrekking tot indicatiestelling en de wijze van interpretatie en dataverwerking bij het uitvoeren van moleculaire typering van micro-organismen om in het kader van infectiepreventie transmissie aan te tonen of uit te sluiten. Hierbij betreft het alle potentieel pathogene of resistente micro-organismen bij de mens, waarvan het vermoeden bestaat dat mens-op-mens transmissie heeft plaatsgevonden binnen en/of tussen zorginstellingen. Tevens worden de minimum eisen beschreven waaraan een typeringslaboratorium dient te voldoen voor typering in het kader van infectiepreventie.

 

Specifieke doelen zijn:

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn richt zich op:

 

Deze richtlijn gaat niet over

 

Ter info: in deze richtlijn zijn geen specifieke typeermethoden opgenomen, omdat enerzijds de ontwikkelingen binnen de moleculaire technologie snel gaan en er anderzijds nog onvoldoende inzicht is in standaardisering van bestaande protocollen. Naar de toekomst toe zullen landelijk gestandaardiseerde methodieken worden toegevoegd aan deze richtlijn.

 

Deze richtlijn sluit, waar mogelijk, aan bij bestaande algoritmen en database systemen zoals Type-Ned MRSA, CPE en VIRO-Typ-Ned (RIVM-CIb).

 

Deze richtlijn sluit aan bij de volgende bestaande richtlijnen:

 

Het typeringsproces, zoals beschreven in deze richtlijn, is als volgt opgebouwd:

 

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft, zijn:

Indicaties voor moleculaire typering

Aanvraag van een typering en rapportage van de typeringsuitslag

Epidemiologische interpretatie van de typeringsuitslag

Moleculaire typeermethoden

Kwaliteit van infrastructuur en beheer van een typeringslaboratorium

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan alle specialisten die betrokken zijn bij infectieziektebestrijding, zoals artsen-microbioloog, artsen infectieziektebestrijding, medisch moleculair microbiologen, deskundigen infectiepreventie, onderzoekers, epidemiologen, en andere artsen betrokken bij infectieziekten en infectiepreventie beleid.

 

Definities en begrippen

Aanvrager

Het Medisch Microbiologisch Laboratorium (MML) dat de typering aanvraagt bij het typeringslaboratorium.

Cluster (genetisch)

Twee of meer isolaten* geïsoleerd uit verschillende personen die genetisch niet te onderscheiden/nauw verwant zijn, duidend op een mogelijk epidemiologisch verband. Het tijdsinterval waarbinnen twee of meerdere gevallen met een verwant isolaat zich voordoen, moet passen binnen een epidemiologisch verband.

Discriminerend vermogen

Het oplossend vermogen van een methode om onafhankelijke typen van elkaar te kunnen onderscheiden.

Diversiteitsindex

Kwantitatieve maat die aangeeft hoeveel verschillende typen in een dataset aanwezig zijn op basis van de typeermethode. Tevens wordt er een maat voor de mate van overeenkomst tussen de typen weergegeven.

 

Voorbeeld: Simpson’s index of diversity (D)

 ∑ n(n-1)

D = −−−−−−­

 N(N-1)

 

n = aantal isolaten van een bepaald type

N = totaal aantal isolaten

Dragerschap

Een persoon die een bepaald micro-organisme bij zich draagt en hierbij een mogelijke besmettingsbron voor andere personen vormt, maar geen symptomen van ziekte van betreffende micro-organisme vertoont.

Epidemiologische relatie

Een epidemiologische relatie wordt vermoed bij aanwezigheid van minstens twee van de volgende kenmerken:

  • gemeenschappelijke tijd
  • gemeenschappelijke plaats
  • gemeenschappelijke bron

Infectiepreventie professional

Artsen-microbioloog en deskundigen infectiepreventie dan wel professionals die gemandateerd zijn door een zorginstelling om uitvoering te geven aan infectiepreventie beleid.

Infectieziekte

Een ziekte bij dier of mens veroorzaakt door de aanwezigheid van een of meer specifieke micro-organismen, zoals bacteriën, virussen of schimmels.

Isolaat

Micro-organisme verkregen uit of aanwezig in klinisch materiaal/omgeving.

Moleculaire typering

Karakteriseren van micro-organismen betreffende genetische achtergrond, plasmiden en genen. Het resultaat van een moleculaire typering is een type.

Micro-organismen (MO)

Bacteriën, virussen, parasieten en schimmels.

Moleculair gedefinieerde uitbraak

Twee of meer personen met een, op basis van moleculaire typering zelfde type micro-organisme, die een epidemiologische relatie hebben. Zie ook cluster.

OMT

Outbreak management team op lokaal, regionaal of nationaal niveau.

Stam

Een stam is een karakteristieke vertegenwoordiger van een verzameling isolaten met gemeenschappelijke kenmerken.

Transmissie

Directe of indirecte overdracht van een micro-organisme of genetisch element van mens naar mens

Type

Genetisch niet te onderscheiden micro-organisme op basis van de gebruikte typeermethode

Type-Ned

Landelijk ICT netwerk met centrale database, onder beheer van het RIVM, voor het decentraal typeren en centraal analyseren van typeringen voor specifieke micro-organismen.

Typeren

Proces van het karakteriseren van stammen, plasmiden en genen

Typeringsdatabase

Een database met typeringsuitslagen en de daarbij behorende gegevens.

Typeringslaboratorium

Laboratorium dat voldoet aan alle criteria die gesteld zijn binnen deze richtlijn aan het uitvoeren van typeringen in het kader van infectiepreventie.

Typeringsprofessional

Functioneel leidinggevende van een typeringslaboratorium

Typeringsuitslag

Technische interpretatie van een typering in relatie tot andere typeringen.

Uitbraak

Een situatie waarin bij twee of meer patiënten met een epidemiologische relatie eenzelfde type of kenmerk van een micro-organisme gevonden wordt.

Werkeenheid infectiepreventie

De groep specialisten binnen een zorginstelling die verantwoordelijk is voor het infectiepreventie beleid.

Zorginstellingen

Ziekenhuizen, verpleeginstellingen, woonzorgcentra en andere instellingen ten behoeve van patiëntenzorg.

 

NB: in deze versie van de richtlijn wordt onder zorginstelling uitsluitend ziekenhuizen verstaan (zie afbakening).

Zorgnetwerken

Vastgestelde regionale netwerken op basis van Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ)-regio’s voor coördinatie, uniformiteit, afstemming ten behoeve van preventie en bestrijding rondom antibioticaresistentie.

Zorgregio

Regio waarbinnen op reguliere basis patiëntenstromen verlopen.

 

Inbedding van typeringslaboratoria in het zorglandschap

Binnen Nederland typeren een aantal laboratoria micro-organismen met lokale typeermethoden. Op landelijk niveau zijn er in het kader van BRMO en vanuit surveillance doeleinden enkele typeermethoden beschikbaar (bijv. voor de verspreiding van MRSA; gestandaardiseerd verwerkt binnen het Type-Ned MRSA systeem).

 

Het typeren van micro-organismen (ook niet-BRMO) krijgt een steeds prominentere rol binnen de medisch microbiologische laboratoria bij bestrijding van transmissie van micro-organismen in het kader van infectiepreventie. Naast ‘plaats’, ‘tijd’, ‘persoon’ en ‘micro-organisme’, voegt het ‘type’ een vijfde epidemiologische parameter toe die epidemiologische analyse verbetert. Momenteel zijn binnen Nederland geen landelijke afspraken met betrekking tot indicatie voor typeren of de interpretatie/rapportage van typeeruitslagen. Dit betekent dat typeringsuitslagen onvolledig kunnen zijn zowel wat betreft de interpretatie als gebruikte methode. Daarnaast zijn typeergegevens niet uitwisselbaar tussen laboratoria. Hierdoor kunnen uitbraken te laat of niet geïdentificeerd worden. De uitzondering hierop vormt het Type-Ned initiatief dat voor een paar micro-organismen landelijk in gebruik is.

 

Referenties

Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen (KRIZ) (2012). Geraadpleegd in september 2017 via http://docplayer.nl/6125768-Kwaliteitsrichtlijn-voor-infectiepreventie-in-ziekenhuizen-kriz.html

LCI-richtlijnen. Geraadpleegd in september 2017 via https://lci.rivm.nl/richtlijnen

Werkgroep Infectiepreventie (2011). Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRM). Geraadpleegd in september 2017 via http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/WIP_Richtlijnen/WIP_Richtlijnen/Ziekenhuizen/WIP_richtlijn_BRMO_Bijzonder_Resistente_Micro_Organismen_ZKH

Werkgroep Infectiepreventie (2012). MRSA. Geraadpleegd in september 2017 via http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/WIP_Richtlijnen/WIP_Richtlijnen/Ziekenhuizen/WIP_richtlijn_MRSA_ZKH/Download/WIP_Richtlijn_MRSA_Ziekenhuizen