Verslag Invitational Conference - Handfracturen en luxaties

Datum: 13 april 2016, 15.00 – 17.00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht

Aanwezig:

Namens de richtlijnwerkgroep: Dagmar Vos (voorzitter, NVvH), Mick Kreulen (voorzitter, NVPC), Maarten Nix NVVR (werkgroep, NVvR) Hedwig Kooijmans (adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten) Annefloor van Enst (adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten)

Overig: Lucelle van de Ven-Stevens (Ergotherapie Nederland), Hanneke Zoutendijk (Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie), Patricia Boelhouwers (MediRisk), Gerard de Zeeuw (MediRisk), Karin Schoneveld (Nederlandse Vereniging voor Handtherapie), Gert Jan Kroon (Nederlandse Vereniging voor Handtherapie) David Baden (Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen) Patrick Krastman (Nederlands Huisartsen Genootschap) Charlotte Scherphof (Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie) Walter Salzmann (Zorginstituut Nederland) en Cathelijne Ziedses des Plantes (Zorgverzekeraars Nederland)

 

Genodigd maar niet aanwezig: Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Koepels van zorginstellingen (NVZ, NFU, STZ, ZKN), De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse vereniging voor anesthesiologie(NVA), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging voor Handchirurgie (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Bedrijfsartsen (NVAB), Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland (V&VN), DBC-onderhoud, NAPA; Nederlandse Associatie Physician Assistants

 

1. Opening

De bijeenkomst wordt om 15 uur geopend en Dagmar Vos, Mick Kreulen, Annefloor van Enst en Hedwig Kooijmans heten iedereen namens de richtlijnwerkgroep van harte welkom bij de bijeenkomst. De aanwezigen stellen zich allen voor en geven aan vanuit welke hoedanigheid zij input leveren aan de bijeenkomst.

 

2. Proces richtlijnontwikkeling

Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan om de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

 

3. Impact van handfracturen en luxaties en richtlijn

De richtlijn geldt voor alle patiënten met traumatische handfracturen en –luxaties.

 

Potentiële problemen bij de behandeling van handfracturen en -luxaties zijn als volgt:

Dit kan leiden tot hoge kosten en schadeclaims.

 

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met handfracturen (en -luxaties).

 

De belangrijke uitkomstmaten voor de patiënt zijn, functionaliteit van de hand, kwaliteit van leven, ADL, complicaties van de behandeling, morbiditeit, terugkeer naar werk (arbeidsongeschiktheid)

 

De afbakening van de richtlijn is als volgt:

Voor deze richtlijn zijn de fracturen en luxaties van de hand ingedeeld in zes groepen:

Groep 1: P3 & P2 schachtfracturen & intra-articulaire DIP-fracturen

Groep 2: Intra-articulaire fracturen basis P2 + PIP-luxaties

Groep 3: P1 schachtfracturen & fracturen caput P1

Groep 4: Intra-articulaire fracturen basis P1 + MCP-luxaties

Groep 5: MC schachtfracturen & fracturen caput MC’s

Groep 6: Intra-articulaire fracturen basis MC + CMC-luxaties

 

4. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Discussie

Dhr. Kroon (NVHT) geeft aan dat de Vereniging van Gipsverbandmeesters Nederland (VGN) mist tussen de genodigden. Mw. van Enst stelt voor om de vereniging te vragen schriftelijk input te leveren.

 

Dhr. Baden (NVSHA) vraagt of de carpalia ook moeten worden meegenomen in de richtlijn. Dhr. Kreulen geeft aan dat er maar een beperkte hoeveelheid vragen kan worden uitgewerkt in de richtlijn. Om die reden worden de carpalia niet meegenomen.

 

Daarbij vroeg dhr. Baden zich af of de ossale mallet wordt mee genomen in de richtlijn. Dhr. Kreulen geeft aan zowel ossale mallet letsels als ‘niet ossale luxaties’ worden meegenomen in de richtlijn.

 

Dhr. Baden stelt voor om open fracturen mee te nemen in de richtlijn. Dit zijn patiënten die niet regelmatig worden gezien en waardoor er minder kennis over is.

 

Dhr. Kroon geeft daarbij aan dat open wonden vaak gepaard gaan met negatief herstel, functiestoornissen en verhinderd arbeidsproces. Hij zou daarom willen voorstellen om open wonden mee te nemen in de richtlijn. Dhr. Kreulen stelt voor om combinatieletsels eventueel mee te nemen in de richtlijn.

 

Dhr. Nix (NVVR) vraagt of peesletsels die niet gerelateerd zijn aan een fractuur worden meegenomen in de richtlijn. Dhr. Kreulen geeft aan dat ‘niet ossale luxaties’ de grens is van wat er wordt meegenomen gezien de omvang van de richtlijn. Buigpeesletsels wordt op dit moment al een aparte richtlijn geschreven

 

Mw. Boelhouwers (MediRisk) brengt de handletselkaart onder de aandacht. Dhr. Baden vraagt of er rekening wordt gehouden met de handletselkaart in de richtlijn. Dhr. Kreulen stelt voor om voor de afronding van de richtlijn de handletselkaart te vergelijken met de richtlijn en waar nodig aan te passen.

 

Mw. Boulhouwers geeft aan dat 27% van alle letsels op SEH handletsels zijn. Het is daarbij belangrijk om te erkennen dat 85% van de handletsels door arts-assistenten wordt behandeld. Zij hebben minder kennis over handletsels.

 

Mw. Zoutendijk (KNGF) geeft aan dat er meer duidelijkheid moet komen over hoe behandelingen moeten worden uitgevoerd.

 

Dhr. Baden vraagt zich af hoe triage wordt georganiseerd. De voorzitters (dhr. Kreulen en mw. Vos) geven aan dat het politiek gevoelig ligt welke zorgverlener bij welk letsel hoort. Het wordt een algemene richtlijn voor alle partijen betrokken bij dit handletsel.

 

Mw. Van de Ven-Stevens (EN) geeft aan dat goede timing van de behandeling belangrijk is. Als voorbeeld geeft zij dat met de juiste timing van behandeling een niet-operatieve behandelmethode misschien sneller wordt gekozen dan een operatieve behandeling. Dhr. Kreulen geeft aan dat timing van behandeling wordt opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Mw. Schoneveld (NVHT) geeft ook aan dat de timing van therapie en interventie belangrijk is. Er zijn veel patiënten die te laat worden gezien door een handtherapeut. Wanneer patiënten in het begin van behandeltraject worden gezien, leidt dit waarschijnlijk tot een kortere behandeling.

 

Dhr. Krastman (NHG) vraagt zich af of er rekening wordt gehouden met verandering van zorg. Veel patiënten worden eerst door hun huisarts gezien. Een huisarts heeft doorgaans weinig expertise over de hand. De voorzitters geven aan dat dit onderwerp wordt opgenomen in de module organisatie van zorg. Daarbij geven ze aan dat er rekening moet worden gehouden met extra controlemomenten. Bijvoorbeeld een check-up op een later tijdstip van het herstel van de hand.

 

Dhr. Baden vraagt of kwaliteitregistraties (onder andere complicaties) worden opgenomen in de richtlijn. Dhr. Kreulen geeft aan dat het een aandachtspunt is welke kwaliteitsindicatoren moeten worden besproken.

 

Dhr. Nix stelt voor om een multidisciplinaire overleg (bijvoorbeeld een handenoverleg) als aanbeveling in de richtlijn te zetten.

 

Mw. Scherphof (NPCF) vraagt of er PROMS beschikbaar zijn? Dhr. Kreulen geeft aan dat er vragenlijsten van de bovenste extremiteit zijn, maar deze zijn niet allemaal gevalideerd. Mogelijk wordt het wel een aanbeveling in de richtlijn om gevalideerde PROMS mee te nemen. Mw. Van de Ven-Steven geeft aan dat de DASH vragenlijst niet sensitief genoeg is.

 

Mw. Scherphof vraag zich af of diagnostiek in de richtlijn wordt meegenomen. Dhr. Kreulen geeft aan dat dit een belangrijk knelpunt is in de richtlijn.

 

Daarbij vraag mw. Scherphof zich af of de patiënt behandelkeuzes heeft? De voorzitters geven aan dat er in de richtlijn aandacht wordt besteed aan shared descision making.

 

De discussie ging verder over waarom de geriatrie (zoals zaken als osteoporose) niet wordt betrokken in de richtlijn: Handfracturen is een typisch letsel dat tot problemen leidt bij de jonge en werkende generatie. Bij ouderen is er vaak geen grote discussie over de behandeling. Bovendien zijn handfracturen geen typisch osteoporotisch letsel.

 

Daarnaast was er de vraag of kinderfracturen worden besproken in de richtlijn. Er komt een aparte richtlijn kinderfracturen, maar de handfracturen bij kinderen nemen wordt een aparte module in deze richtlijn.

 

7. Knelpunten

Knelpunten algemeen

 

Knelpunten per deelnemer invitational

Dhr. Nix (NVVR) geeft aan dat triage een belangrijk knelpunt is. Daarbij is diagnostiek een ander belangrijk knelpunt. Verschillende disciplines moeten goed op de hoogte zijn van handletsels.

 

Dhr. Baden (NVSHA) geeft aan dat naast de vorige discussiepunten diagnostiek een belangrijk knelpunt is. Echografie is daarbij van belangrijke toegevoegde waarde. Daarbij geeft dhr. Baden aan dat er veel praktijkvariatie is op de SEH met betrekking tot handletsels.

 

Dhr. Salzmann (zorginstituut Nederland), geeft aan dat informatieoverdracht een cruciaal knelpunt is. Het is belangrijk dat iedereen dezelfde taal spreekt, er is nu nog veel verschil binnen beroepsgroepen en tussen verschillende disciplines. Daarnaast is informatie van arts naar patiënt belangrijk. Let bij de richtlijnontwikkeling al op het toetsingskader zodat de elementen hieruit verwerkt kunnen worden in de richtlijn.

 

Mw. Ziedses des Plantes (Zorgverzekeraars Nederland) geeft aan dat er rekening moet worden gehouden met de doelmatigheid van de behandeling. Daarbij vraagt zij zich af of centralisatie van zorg een optie is.

 

Mw. van de Ven-Stevens (EN), vindt het goed dat ‘niet ossale luxaties’ worden meegenomen in de richtlijn. Daarbij geeft zij aan dat er aandacht moet worden besteed aan restklachten: Wat betekent dat voor functionaliteit in het dagelijks leven, ADL, de rol van (hand)therapie, mogelijke latere operaties en tot welke niveau behandel je?

Mw. Van de Ven-Stevens verzoekt nadrukkelijk om ergotherapeuten te betrekken bij deze richtlijn.

 

Mw. Scherphof geeft aan dat de nazorg belangrijk is en dat patiënten goed worden geïnformeerd over de behandeling. Daarbij geeft zij aan dat de richtlijn open cruris een mooie voorbeelduitgangsvraag heeft, “Hoe dienen patiënten geïnformeerd te worden over de behandeling?”

 

Dhr. Krastman (NHG) vindt de routing/triage van handletsels een belangrijk knelpunt. Daarbij geeft hij aan dat huisartsen weinig kennis hebben over de hand terwijl veel patiënten eerst door de huisarts worden gezien.

 

Mw. Zoutendijk (KNGF) geeft aan dat er in de richtlijn specifiek benoemt moet worden dat handtherapeuten handletsels behandelen. Bijvoorbeeld niet iedere fysiotherapeut is genoeg gespecialiseerd. Ze stelt voor om een aanbeveling te schrijven dat handergotherapeuten of handfysiotherapeuten de behandeling moeten geven. Mick Kreulen geeft aan dat de KNGF vooralsnog de handtherapeut nog niet als beroep erkend heeft.

 

Mw. Boelhouwers (MediRisk) geeft aan dat duidelijke dossiervoering belangrijk is. Hieruit moeten ook beperkingen in kennis (met name arts-assistenten) naar voren komen.

 

Dhr. de Zeeuw (MediRisk) geeft aan dat richtlijnen soms worden opgevolgd als een kookboek. Het is belangrijk dat richtlijnen goed gedefinieerd worden. Een beginnend handbehandelaar heeft een duidelijke richtlijn nodig.

 

Dhr. Kroon (NVHT) geeft aan dat de diagnostiek duidelijker moet worden. Diagnostiek wordt vaak te beperkt uitgevoerd aan het begin van de behandeling. Daarbij is routing belangrijk.

 

Mw. Schoneveld (NVHT) sluit zich aan bij de eerder genoemde knelpunten. Daarbij geeft zij aan dat veel handletsels voorkomen hadden kunnen worden door eerdere verwijzing naar de juiste zorg.

 

5. Vervolgprocedure

De notulen van deze bijeenkomst worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

 

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

 

6. Rondvraag

Er zijn geen vragen bij de rondvraag.

 

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.