Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Handfracturen is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van Handfracturen en –luxaties nog veel lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd en vervolgens per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

De werkgroep richtlijn Handfracturen heeft de volgende top drie van lacunes in kennis geprioriteerd, waarvoor nader onderzoek het meest dringend is:

1. Uit ervaring is de werkgroep zich bewust van de waarde van vroegtijdige handtherapeutische begeleiding bij patiënten met handfracturen en –luxaties. Dit is vooral van belang bij intra-articulaire letsels en fracturen van de proximale phalanx, waarbij een dreigende hardnekkige stijfheid en verklevingen op de loer liggen. Er is, echter, geen evidence over de toegevoegde waarde van vroegtijdige handtherapie versus geen handtherapie of enkel een eenmalige instructies aan de patiënt.
2. Er is heel weinig hoogwaardig bewijs voor de behandeling van fracturen en luxaties in de hand. De lacunes in gefundeerde kennis zijn vooral nijpend in de anatomische regio’s waar de prognose voor optimaal functioneel herstel op zijn minst onbetrouwbaar te noemen zijn. Intra-articulaire fracturen en luxaties van het PIP-gewricht en alle fracturen van de proximale phalangen zijn hier het beste voorbeeld van. Bewijsvoering naar de aanbevelingen van de werkgroep is hierbij zeer wenselijk.
3. Zowel de duur als de wijze van immobilisatie van fracturen en gewrichten in de hand blijken tevens erg gebaseerd op ervaring, theoretische en biomechanische overwegingen. De trend is duidelijk om immobilisatie zoveel mogelijk te beperken en dat gestreefd dient te worden naar een snelle mobilisatie van de gewrichten van de hand die nog een ongehinderde fractuur- en wekedelengenezing toestaat. Echter, er is geen sterke bewijsvoering die deze trend ondersteund.

 

Overzicht kennislacunes

Lichamelijk onderzoek

Op basis van de literatuur is het moeilijk een eenduidig antwoord te geven op hoe handfracturen lichamelijk onderzocht moeten worden. Op basis van ervaring wel. Het lichamelijk onderzoek van de hand is een goed beschreven vaardigheid in diverse leerboeken. Het missen of onjuist diagnosticeren van een fractuur en/of luxatie in de hand kan naar de mening van de werkgroep sterk beperkt worden door een gerichte anamnese en een lichamelijk onderzoek zoals beschreven in de betreffende module. Echter, er is geen wetenschappelijke bewijsvoering die deze mening ondersteunt.

 

Beeldvormende diagnostiek

Op basis van de huidige literatuur is het moeilijk een voorkeur uit te spreken welke beeldvormende diagnostiek voor handfracturen aanvullend nodig is. Hierbij is vooral sprake van een zowel praktische, stralingstechnische als kosteneffectieve overweging. Het is enerzijds van groot functioneel belang om fracturen en luxaties in de hand niet te missen of onjuist te diagnosticeren. Geen enkele fractuur hoeft gemist te worden op een CT-scan. Het is, anderzijds om meerdere redenen, zeer onwenselijk dit middel in te zetten bij alle handletsels. Goed uitgevoerde röntgenfoto’s in meerdere richtingen met een duidelijke vraagstelling moeten afdoende zijn om de diagnose te stellen of tenminste op het juiste diagnostische traject te komen. Ook hier zijn de aanbevelingen niet gebaseerd op sterke bewijsvoering in de literatuur.

 

Indicaties voor een operatieve of een niet-operatieve behandeling bij een handfractuur of luxatie in de hand.

Op basis van de literatuur is het moeilijk een eenduidig antwoord te geven welke indicaties er nodig zijn om een operatieve of niet-operatieve behandeling te starten bij patiënten met een fractuur of luxatie in de hand. Ondanks dat specifieke letselkarakteristieken onmiskenbaar een operatieve of juist niet-operatieve behandeling vereisen, zijn de aanbevelingen hiertoe meer gebaseerd op (inter)nationale consensus, dan op sterke bewijsvoering in de literatuur.

 

Vorm en duur van niet-operatieve behandeling bij een handfractuur of luxatie in de hand

Op basis van de literatuur is het moeilijk een eenduidig antwoord te geven in welke vorm een niet-operatieve behandeling moet worden uitgevoerd en hoe lang deze niet-operatieve behandeling moet zijn bij patiënten met een fractuur of luxatie in de hand. De wetenschappelijke ondersteuning van de niet-operatieve zorg voor handletsels loopt sterk achter op de klinische ervaring en sterke ontwikkeling van dit vak in de laatste twee decennia.

 

Operatieve techniek bij een handfractuur of luxatie in de hand

Op basis van de literatuur is het moeilijk een eenduidig antwoord te geven welke operatieve techniek moet worden uitgevoerd bij patiënten met een fractuur of luxatie van de hand. Internationale consensus, alsook de werkgroep, streeft in alle gevallen naar een oefenstabiele situatie, waar mogelijk met de minst invasieve procedure. Ook dit streven is gebaseerd op ervaring en ondanks consensus niet gebaseerd op sterke bewijsvoering in de literatuur.

 

Postoperatieve behandeling van een handfractuur of luxatie in de hand

Op basis van de literatuur is het moeilijk een eenduidig antwoord te geven welke postoperatieve behandeling de voorkeur heeft bij volwassenen met een fractuur of luxatie van de hand en wat de beste post-operatieve periode is om deze behandeling te starten.