Algemene inleiding

Waar gaat deze richtlijn over?

De richtlijn handfracturen- en luxaties richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor volwassen patiënten met een geïsoleerde fractuur en/of luxatie van de duim, vingers en/of middenhand.

In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn concentreert zich op de zorg voor patiënten met gesloten epifysairschijven en fracturen van de metacarpalia en phalangen van de hand, dan wel intra-articulaire fracturen en/of luxaties van de CMC-, MCP-, PIP- en DIP-gewrichten. Fracturen en luxaties in de hand komen op alle leeftijden en bij alle patiëntenpopulaties veel voor en presenteren zich in een grote verscheidenheid van letsels. Het handletsel in zijn algemeenheid behelst een veel groter kader. Om die reden heeft de werkgroep geacht zich in deze richtlijn te beperken tot bovenstaande letselgroep en met nadruk een aantal bijzondere andere handletsels met geheel eigen knelpunten (bijvoorbeeld bijkomend pees- en/of zenuwletsel) niet in deze richtlijn op te nemen.

 

De pols

Fracturen en luxaties van de carpalia zijn geen onderdeel van deze richtlijn. De zorg voor patiënten met intra-articulaire fracturen en luxaties van de CMC-gewrichten zijn wel onderdeel van deze richtlijn, omdat ze vaak gepaard gaan met fracturen van de basis van de metacarpalia. Sommige CMC-luxatiefracturen kunnen in combinatie voorkomen met fracturen van de distale rij van de carpalia. Deze combinatie zal bij de CMC-luxatiefracturen behandeld worden.

 

Complexe letsels met begeleidend pees-, zenuw-, vaatletsel en/of wekedelenverlies

In de hand en vingers bewegen verschillende kwetsbare, doch essentiële anatomische structuren, in een nauwe relatie met het skelet en een complex biomechanisch evenwicht. Elke fractuur en/of luxatie kan gemakkelijk de functionele bijdrage van wekedelen, pezen, zenuwen, vaatbundels en ligamenten blijvend verstoren. Tevens zijn deze weefsels (of structuren) vaak betrokken bij een fractuur of luxatie in de hand. Hoewel buiten het bestek van deze richtlijn, wil de werkgroep wel met klem benadrukken, dat in de zorg (diagnostiek en therapie) voor patiënten met deze handletsels, er altijd rekening dient te worden gehouden met de wekedelenfunctie en/of andere letsels rond de fractuur of luxatie.

 

In het geval dat een fractuur of luxatie in de hand gecombineerd voorkomt met pees-, zenuw-, vaatletsel en/of wekedelenverlies, zal de behandeling en de benodigde expertise om deze uit te voeren veranderen, afhankelijk van de mate van het letsel. De afweging van de benodigde stabiliteit ten opzichte van de benodigde mobiliteit (beide ten behoeve van het functionele herstel van de gelaedeerde structuren) wordt direct beïnvloed door de aanwezigheid van begeleidend pees-, zenuw-, vaatletsel en/of wekedelenverlies. Daarnaast wordt de keuze tussen verschillende stabilisatietechnieken beïnvloed door de mate van wekedelenschade en het noodzakelijk behoud van de vascularisatie in het letselgebied. Om deze reden heeft de werkgroep geacht om fracturen en luxaties van de hand in combinatie met pees-, zenuw-, vaatletsels en/of wekedelenverlies te beschouwen als een aparte entiteit en niet op te nemen in deze richtlijn.

 

Bot- en gewrichtsreconstructie

Om vergelijkbare reden als bovenstaande combinatieletsels vereisen comminutieve fracturen met bot- en/of kraakbeenverlies, die een primaire reconstructie met een bottransplantaat, spongiosaplastiek en/of gewrichtsreconstructie behoeven, een individuele benadering afhankelijk van de aard en mate van het botverlies, de kwaliteit van het resterende botweefsel en de beschikbaarheid van auto-, xeno- of allografts. Ook fracturen en luxaties van de hand met verlies van bot- en/of kraakbeenweefsel zijn geen onderdeel van deze richtlijn.

 

Kinderen

Kinderen met fracturen en/of luxaties in de hand vormen bovenal een bijzondere patiëntenpopulatie door de aanwezigheid van open epifysairschijven die vaak betrokken zijn bij het genoemde letsel of daar tenminste nauw aan gerelateerd zijn. De principes van de zorg voor kinderen met fracturen en luxaties dienen behalve met de groei ook rekening te houden met een andere bot- en weefselregeneratie, een andere gewrichtsanatomie, de ontwikkeling van de handfunctie en een geheel andere benadering in het behandeltraject. De knelpunten in de zorg voor kinderen met fracturen en luxaties wijken derhalve af van die bij volwassenen. Kinderen met fracturen en luxaties worden niet in deze richtlijn besproken.

 

Terminologie

Medische terminologie, namen van afwijkingen en afkortingen die verwijzen naar anatomische structuren worden in de meeste gevallen als bekend verondersteld voor de doelgroep van deze richtlijn. Daar waar nodig worden deze kort toegelicht bij het eerste gebruik in de tekst. Er is, echter, ook terminologie die aan verschillende interpretaties onderhevig kan zijn. Hiervoor heeft de werkgroep onderstaande definities gekozen ten behoeve van deze richtlijn.

 

Angulatie

Met angulatie wordt een kromming of buiging van het bot in de fractuurzone bedoeld. Een angulatiestand in het bot ten gevolge van een fractuur wordt in de literatuur op twee verschillende manieren beschreven. Enerzijds verwijzend naar de richting van de apex van de fractuur, anderszijds verwijzend naar de richting van verplaatsing van het meest distale fragment (bijvoorbeeld: apex dorsale angulatie = volaire angulatie). Dit kan erg verwarrend zijn om door elkaar te gebruiken. In deze richtlijn verwijst de richting van de angulatie altijd naar de richting waar het distale fragment naartoe buigt.

 

Instabiel, stabiel, oefenstabiel

Een “instabiele fractuur” is gedefiniëerd als een fractuur waarbij de betrokken botdelen ten op zichte van elkaar verplaatsen, onder invloed van fysiologische krachten. Dit geldt op voorhand voor specifieke types fracturen en luxaties maar ook voor een verplaatsing na repositie, alsnog na immobilisatie of tijdens het oefenen.

Vervolgens is het van groot belang om onderscheid te maken tussen stabiele en oefenstabiele fracturen en luxaties. Een fractuur of luxatie die niet disloceert kan stabiel genoemd worden omdat, gedurende de fase van consolidatie, de gewenste stand geborgd blijft. Echter, als de fractuur alleen stabiel is bij immobilisatie van de betrokken, of belendende gewrichten, dan is de fractuur dus NIET oefenstabiel.

Een “stabiele fractuur” is gedefiniëerd als een fractuur waarbij de betrokken botdelen NIET ten opzichte van elkaar verplaatsten in de gewenste rustpositie, onder invloed van fysiologische krachten.

Een “oefenstabiele fractuur” is gedefiniëerd als een fractuur waarbij de betrokken botdelen NIET ten opzichte van elkaar verplaatsten in een onbelast functioneel bewegingstraject, onder invloed van fysiologische krachten. In de modules zal blijken dat oefenstabiliteit een belangrijke parameter is voor het succes van de behandeling van veel fracturen en/of luxaties in de hand.

 

Operatief, niet-operatief en postoperatief

Het zal opvallen dat de werkgroep expliciet gekozen heeft om de termen “chirurgische behandeling”, “conservatieve behandeling” en “nabehandeling” niet te gebruiken. Hier zijn meerdere redenen voor geweest.

De term “chirurgische behandeling” levert op zich weinig ruimte voor interpretatie op, maar kan theoretisch verwijzen naar een behandeling door een discipline. Dit zal in de praktijk geen probleem opleveren. Toch is gekozen voor de term “operatieve behandeling” die direkt verwijst naar een invasieve behandeling met een operatie.

De term “conservatieve behandeling” blijkt verward te kunnen worden met een “expectatief beleid”, hetgeen ook conservatief is. In deze richtlijn wordt derhalve gesproken van een “niet-operatieve behandeling”, die direkt verwijst naar een behandeling van een fractuur of luxatie in de hand zonder operatie.

De term “nabehandeling” kan verwarrend werken omdat het niet verwijst na welke interventie behandeld wordt. “Nabehandeling” kan zowel geinterpreteerd worden als de behandeling ná een operatie of als de behandeling ná een niet-operatieve gipsbehandeling. Een vervolgbehandeling op een niet-operatieve gipsimmobilisatie is nog steeds onderdeel van de niet-operatieve behandeling. De term “postoperatieve behandeling” laat geen ruimte voor interpretatie en verwijst direkt naar de vervolgbehandeling op een operatieve behandeling.

 

Met deze keuze van terminologie zijn er twee behandelpaden mogelijk:

  1. Een niet-operatieve behandeling, en
  2. Een operatieve behandeling met een postoperatieve behandeling.

 

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een geïsoleerde fractuur en/of luxatie van de duim, vingers en/of middenhand.

 

Voor patiënten

Een fractuur is de medische term voor een botbreuk. Men spreekt van een luxatie (of ontwrichting) als de onderdelen van een gewricht (de verbinding tussen twee of meerdere botten) niet meer op juiste manier op elkaar staan. Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van botbreuken in de duim, de vingers en middenhandsbeentjes bij volwassenen. Omdat de gewrichten van de hand vaak betrokken zijn bij botbreuken wordt ook de diagnostiek en behandeling van gewrichtsletsels in deze richtlijn besproken. Botbreuken en gewrichtsletsels van de hand en vingers komen veel voor en hebben een berucht risico op blijvende standsafwijkingen, stijfheid en functionele beperkingen.

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Deze richtlijn is tot stand gekomen vanuit een gezamenlijk initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep met vertegenwoordigers vanuit de meest betrokken beroepsgroepen: spoedeisende-hulpartsen, traumachirurgen, orthopedisch chirurgen, plastisch chirurgen, radiologen, revalidatieartsen, hand-fysiotherapeuten en ergotherapeuten. In de startfase is gebruikt gemaakt van de inbreng van vertegenwoordigers van de gehele doelgroep (bijvoorbeeld ook huisartsen, zorgverzekeraars) door middel van een Invitational Conference. Tevens zijn patiënten betrokken door inbreng vanuit de Patiëntenfederatie Nederland. Het verslag vanuit de Invitational Conference en het rapport van de Patiëntenfederatie zijn ingebracht in de werkgroep ten behoeve van de knelpuntenanalyse waarop de richtlijn gebaseerd is. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan alle vertegenwoordigers vanuit de doelgroep die ook voor de Invitational Conference zijn uitgenodigd. Hier zijn de gipsmeesters aan toegevoegd.