Indicatoren

Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van de kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit, maar wijst op een bepaald aspect van het functioneren en kan aanleiding zijn tot nader onderzoek. Het betreft hier de kern van de kwaliteitszorg: het daadwerkelijk meten van de kwaliteit van zorg en op grond van die meting het eventueel invoeren van verbeteringen met als doel de kwaliteit van zorg gericht te verbeteren.

Indicatoren kunnen zorgaanbieders inzicht geven in de resultaten van het eigen zorgproces en helpen bij interne sturing en verbetering ervan. Indicatoren met dit doel worden interne indicatoren genoemd. Indicatoren kunnen ook gebruikt worden om de prestaties van instellingen onderling te vergelijken (benchmarken). Door een structurele feedback van de uitkomsten van het medisch handelen en de introductie van benchmarking kan een voort-durende procesverbetering plaatsvinden. 

Indicatoren kunnen ook een ander doel dienen. De overheid, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en patiënten / consumenten willen beoordelen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit leveren en streven daarvoor naar geschikte indicatoren. Indicatoren met dit doel worden ook wel externe indicatoren genoemd. De externe indicatoren kunnen ook bij DBC-onderhandelingen worden ingezet.

Het daadwerkelijk invoeren en meten van de indicatoren valt buiten de verantwoordelijkheid van de richtlijnwerkgroep.

 

Interne indicatoren

Interne indicatoren hebben als doel het inzichtelijk maken van het zorgproces met betrekking tot de diagnose en behandeling van schildklierfunctiestoornissen. De indicatoren kunnen worden gebruikt voor bijsturing en ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering binnen het eigen centrum. Op grond van meting van de indicatoren kunnen gerichte verbeteracties in gang gezet worden. Daarnaast kunnen de indicatoren als basis dienen voor het opzetten van een kwaliteitskader rondom zorg voor patiënten met  schildklierfunctiestoornissen (bijvoorbeeld door opname van de indicatoren in kwaliteitsvisitatie/ medical audit).

Uiteindelijk zal dit moeten resulteren in een verbetering van de kwaliteit van zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen in Nederland en een reductie van de variatie tussen ziekenhuizen.

Voor het ontwikkelen van indicatoren zijn de belangrijkste aanbevelingen geïdentificeerd. Deze aanbevelingen zijn vervolgens omgewerkt naar potentiële indicatoren. Voorts is gebruik gemaakt van de Kwaliteitscriteria schildklierzorg vanuit patiëntenperspectief.

Voor de definitieve selectie van drie indicatoren zijn de volgende criteria gehanteerd, ontleend aan het Duitse Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF. De criteria zijn:

  1. Betekenis van de met de kwaliteitsindicator omvatte aspecten van kwaliteit van zorg
  2. Mate van potentiële risico’s / neveneffecten van introductie van kwaliteitsindicator
  3. Mate van bewijs of consensus voor de indicator
  4. Duidelijkheid van de definitie van de indicator
  5. Mate van beïnvloedbaarheid door actor
  6. Beschikbaarheid van data
  7. Aan- of afwezigheid van belemmerende factoren voor implementatie van de indicator.
  8. Case mix corrigeerbaarheid.

 

In het kader van kwaliteitsvisitaties kan worden nagegaan of aan de ontwikkelde structuurindicatoren, en daarmee aan diverse kernaanbevelingen uit de richtlijn, wordt voldaan.

De volgende interne indicatoren zijn door de werkgroep geselecteerd:

  1. Beschikt de instelling over een folder met schriftelijke informatie voor mensen met hyperthyreoïdie over belangrijkste bijwerking van thyreostatica?
  2. Beschikt de instelling over een folder met schriftelijke informatie voor mensen met hypothyreoïdie over medicatiegebruik
  3. Beschikt de instelling over een folder met schriftelijke informatie voor vrouwen met schildklierproblematiek met het oog op een zwangerschap?

Deze structuurindicatoren zijn als volgt uitgewerkt:

Indicatoren

Uitgangspunten voor het ontwikkelen van indicatoren waren:

Er werden zeven potentiële indicatoren voorgesteld, deels gebaseerd op de kernaanbevelingen uit de richtlijn, deels op de Kwaliteitscriteria schildklierzorg vanuit patiëntenperspectief (CJC Kalsbeek en VJD Platteel. Kwaliteitscriteria schildklierzorg vanuit patiëntenperspectief. Een project van Schildklierstichting Nederland en de Nederlandse Vereniging van Graves Patiënten. Amersfoort, 2012).

  1. schriftelijke informatie voor mensen met hyperthyreoïdie over belangrijkste bijwerking van thyreostatica
  2. schriftelijke informatie voor mensen met hypothyreoïdie over medicatiegebruik
  3. schriftelijke informatie voor vrouwen met schildklierproblematiek met het oog op een zwangerschap
  4. Aanwezigheid van een gespecialiseerd centrum met multidisciplinaire gecombineerde spreekuren van internist en oogarts voor de behandeling van matig-ernstige Graves’ ophthalmopathie? Indien niet het geval is: percentage van alle matig-ernstige GO patiënten die verwezen zijn naar een gespecialiseerd centrum met multidisciplinaire gecombineerde spreekuren van internist en oogarts voor de behandeling van matig-ernstige Graves’ ophthalmopathie
  5. patiënten met amiodarone geïnduceerde thyrotoxicose bij wie het TSH gestegen is tot 0.4 mU/L of hoger binnen 4 maanden na start van de behandeling
  6. Gemiddeld aantal polibezoeken van patiënten met hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie
  7. Gemiddelde tijd tot euthyreoïdie van patiënten met hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie.

 

De potentiële indicatoren 4 t/m 7 zijn komen te vervallen om de volgende redenen:

De indicatoren 1 t/m 3 zijn nader uitgewerkt (tabel 1).

Tabel 1. indicatoren

Criteria voor validiteit en toepasbaarheid

Potentiële indicatoren

Beschikt de instelling over een folder voor mensen met hyperthyreoïdie waarin de belangrijkste bijwerking van thyreostatica wordt besproken? J/N (structuurindicator)

Beschikt de instelling over een folder voor mensen met hypothyreoïdie met informatie over het medicatiegebruik? J/N (structuurindicator)

 

 

Beschikt de instelling over een folder voor vrouwen met schildklierproblematiek met het oog op een zwangerschap? J/N (structuurindicator)

 

 

Betekenis van de met de kwaliteitsindicator omvatte aspecten van kwaliteit van zorg

Vooral het wijzen op de belangrijkste bijwerking van thyreostatica, te weten agranulocytose, is van belang met daarbij het schriftelijke advies bij koorts en keelpijn direct contact op te nemen met de behandelende arts voor het bepalen van het aantal leukocyten. Van belang i.v.m. effectieve behandeling van morbiditeit

Van belang is advies voor inname van thyroxine buiten de maaltijden, op hetzelfde moment van de dag, 's ochtends of voor het slapen gaan, wat te doen bij het vergeten van een tablet, evt. wat te doen bij zwangerschap of zwangerschapswens. Van belang i.v.m. effectieve behandeling van morbiditeit

Therapeutisch advies aan vrouwen die zwanger willen worden is van belang om eventuele maternale en foetale complicaties te voorkomen

Mate van potentiële risico’s / neveneffecten van kwaliteitsindicator

Geen risico’s

Geen risico’s

Geen risico’s

Mate van bewijs of consensus voor de indicator

Consensus. Gebaseerd op de aanbeveling:
Patiënten die met thyreostatica worden behandeld dienen schriftelijk te worden geïnformeerd dat in geval van koorts, zeker wanneer er ook sprake is van keelpijn, het bloedbeeld moet worden gecontroleerd ter uitsluiting van agranulocytose. Gezien het plotselinge ontstaan van agranulocytose heeft routinematige controle van het bloedbeeld geen zin.

 

Consensus. Gebaseerd op de aanbeveling:

Geef als voorschrift voor het gebruik van levothyroxine: inname eenmaal daags op een lege maag, elke dag op dezelfde wijze: ’s ochtends, een half uur voor het ontbijt, of ’s avonds, dit laatste eveneens op een lege maag.

Voor patiënten die geen normale thyrotropine- of FT4-waarde bereiken, wordt overschakelen op inname bij het naar bed gaan, mits op een lege maag, aanbevolen.

Consensus. Gebaseerd op diverse aanbevelingen:

Vrouwen die behandeld worden voor hypothyreoïdie met levothyroxine en zwanger willen worden dienen hun dosering thyroxine door de behandelend arts te laten aanpassen voor het bereiken van normaalwaarden van TSH. En:

Thyrotoxische vrouwen dienen bij voorkeur een definitieve behandeling te ondergaan voordat pogingen tot zwangerschap worden ondernomen. Naar de mening van de commissie is operatieve behandeling een goede keuze.

Duidelijkheid van de definitie van de indicator

Definitie is duidelijk.

 

Mate van beïnvloedbaarheid door actor

Goed. De internist kan ervoor zorgen dat de instelling over een dergelijke folder beschikt en kan deze uitreiken aan de patiënt met medicamenteus behandelde hyperthyreoïdie.

Beschikbaarheid van data

Verzameling van data is niet van toepassing.

Aan- of afwezigheid van belemmerende factoren voor implementatie van de indicator

Financiële of organisatorische belemmeringen voor structuurindicator zijn niet goed voorstelbaar.

 

 

Case mix corrigeerbaarheid

Niet van toepassing

 

 

Voorbeelden van relevante folders kunnen gevonden worden op:

 

Relevante passages uit deze folders:

Ziekte van Graves / primaire hyperthyreoïdie (LUMC)

Belangrijk om te weten is dat het gebruik van strumazol soms leidt tot een zeer zeldzame (risico<0.1%), maar potentieel zeer gevaarlijke bijwerking, agranulocytose genoemd. Dit houdt in dat het beenmerg onvoldoende witte bloedlichaampjes maakt, met als gevolg een verhoogd risico op ernstige infecties. Meestal presenteert agranulocytose zich als koorts en keelpijn. Bij dergelijke klachten is het dan ook verstandig onmiddellijk contact op te nemen met uw behandelend arts.

 

Ziekte van Graves en zwangerschap-(swens): als u de ziekte van Graves heeft en zwanger wilt worden, bespreek dit dan ruim tevoren met uw arts, zodat die samen met u de meest geschikte therapie kan kiezen. Bent u reeds afdoende behandeld voor de ziekte van Graves in het verleden, en wilt u zwanger worden of bent u reeds zwanger, laat dan bij voorkeur tevoren of meteen als u weet dat u zwanger bent, de schildklierfunctie en TSI-antistoffen bepalen. Antistoffen kunnen namelijk ook als u afdoende behandeld bent in het bloed aanwezig blijven, en kunnen eventueel effecten uitoefenen op de schildklier van het ongeboren kind.

 

Onderzoek en behandeling Hypothyreoïdie (Catharina Ziekenhuis)

Het gebruik van de medicijnen U moet de medicijnen (tabletten) elke ochtend minimaal een half uur voor het ontbijt innemen, met andere woorden ‘op de nuchtere maag’. U kunt er ook voor kiezen de tabletten voor het slapen gaan in te nemen. U mag dan twee uur van tevoren niets eten. Over het algemeen hebben de medicijnen geen bijwerkingen. Het is wel belangrijk om de adviezen en aanwijzingen van de behandelend arts nauwkeurig op te volgen.

 

Advies: Als u een zwangerschapswens hebt of zwanger bent, dient u dit zo spoedig mogelijk te bespreken met uw internist. Uw internist kan het behandelplan dan op uw persoonlijke situatie afstemmen.