Algemene inleiding

Artroscopie betekent: in het gewricht kijken. Het wordt daarom ook wel een kijkoperatie genoemd. Een kijkoperatie dekt echter de lading niet. Een artroscopie van de knie is niet een diagnostisch hulpmiddel, maar zal altijd in opzet een therapeutische ingreep zijn. Met behulp van artroscopie kan een bepaalde diagnose beter in beeld worden gebracht. In de afgelopen jaren heeft de artroscopie zijn nut bewezen bij verschillende aandoeningen in de knie - zoals meniscusscheuren, losse stukjes bot of kraakbeen, kruisbandscheuren, kraakbeenbeschadigingen en slijmvliesontsteking – waardoor een artrotomie van de knie niet meer geïndiceerd is. Een kijkoperatie betekent dus niet alleen maar kijken, maar ook behandelen. Voordelen van artroscopie van de knie zijn dat de operatie in dagbehandeling kan plaatsvinden, dat er sprake is van kleine wonden en dat sneller herstel mogelijk is in vergelijking met de obsoleet geworden ‘open operatie’.

 

Patiëntenpopulatie

Bij deze richtlijn is in beginsel uitgegaan van indicatiestelling voor knieartroscopie en artroscopische behandeling van knieletsels. De indicatiestelling, diagnostiek en behandeling van voorste kruisbandletsels wordt buiten beschouwing gelaten (zie de richtlijn Voorste Kruisbandletsels).

 

Etiologie

De meeste traumatische knieletsels ontstaan tijdens sportbeoefening of bij activiteiten die niet aan werk of verkeer gerelateerd zijn (Belo, 2010; Vriend, 2005). Over het algemeen lijkt het beloop van knieletsels gunstig. In een Nederlands eerstelijns prospectief cohortonderzoek (n=134) werd het beloop van met MRI vastgestelde knieletsels gedurende een follow-up van 12 maanden onderzocht (Wagemakers, 2010). Na 1 jaar rapporteerde 83% van de patiënten een klinisch relevant en belangrijk herstel, 15% enige verbetering en 2% enige achteruitgang. Van de 34 patiënten die volledig herstel rapporteerden was de mediane herstelduur 5 maanden (range 2 tot 12).

 

Wat betreft de prognose op lange termijn zijn er aanwijzingen dat het risico op artrose na een knietrauma is verhoogd. Uit een systematische review bleek dat er gemiddeld 50% van de patiënten met voorste kruisbandletsel of een meniscusscheur na 10 tot 20 jaar röntgenologisch tekenen van artrose werd gevonden. De onderzoeken waren echter van matige kwaliteit en vaak ontbrak een controlegroep. Het is nog onduidelijk of een operatieve behandeling van meniscus- of voorste kruisbandletsel in vergelijking met conservatieve behandeling artrose kan voorkomen (Emery, 2015).

 

De meniscus is een van de meest aangedane structuren van de knie. Deze afwijking kan op elke leeftijd voorkomen. Bij de jongere patiënt ontstaat een scheur in de meniscus vaak als gevolg van een sterke verdraaiing, meestal bij sportactiviteiten of tijdens een ongeval. Bij oudere mensen wordt de meniscus zwakker naarmate de leeftijd vordert en een meniscusscheur is dan vaak het resultaat van een klein ongelukje, zoals het door de knieën gaan. Dit komt door degeneratieve veranderingen in het kniegewricht. In veel gevallen is er geen duidelijk aanwijsbare oorzaak voor de meniscusscheur. Een degeneratieve meniscus wordt gezien als een uiting van beginnende artrose in de knie.

 

De meniscus kan op verschillende manieren scheuren: bucket handle, flap scheur, en dwarse scheur (Figuur 1). Al deze letsels geven vergelijkbare klachten. Het meest voorkomende probleem is pijn. De pijn kan gevoeld worden langs de gewrichtsspleet of vaag door de gehele knie. Wanneer de scheur groot is, kunnen ook slotverschijnselen optreden. Slotverschijnselen ontstaan wanneer een fragment van de meniscus klem komt te zitten in het gewricht. Hierdoor zal de knie niet normaal kunnen bewegen of niet volledig kunnen strekken (‘op slot zitten’).

 

Figuur 1 Verschillende patronen van meniscusletsel (overgenomen van LaPrade, 2017)

 

Een direct trauma of een val en de onmogelijkheid om de aangedane knie te kunnen belasten, kunnen wijzen op een kniefractuur. Van alle kniefracturen bij volwassenen gaat het in de helft van de gevallen om een patellafractuur en in ongeveer een derde om een tibiaplateaufractuur (Stiell, 1996).

 

Patellaluxaties ontstaan meestal ten gevolge van een geforceerde (flexie- en valgisatie) beweging tijdens sportbeoefening. De patella luxeert bijna altijd naar lateraal en de luxatie gaat vaak gepaard met een hemartrose. De luxatie kan spontaan of door ingrijpen van de patiënt reponeren. Soms treedt er een osteochondraal fractuur van de patella of laterale femurcondyl op. Conservatieve behandeling lijkt de eerste keus te zijn voor patellaluxatie, tenzij sprake is van een osteochondraal fractuur, chondraal letsel of uitgebreid letsel van de patellastabiliserende structuren (Belo, 2010; Stefancin, 2007).

 

Incidentie in NL

De incidentie van knieklachten in de huisartsenpraktijk is 13,7 per 1000 patiënten per jaar, waarbij er geen systematisch onderscheid gemaakt wordt tussen traumatische en niet-traumatische knieklachten (Belo, 2010). Uit de tweede Nationale Studie blijkt dat de incidentie van acuut letsel van meniscus of kniebanden naar schatting respectievelijk 2 en 1 per 1000 patiënten per jaar is. De piekincidentie van acuut meniscusletsel ligt tussen de 25 en 65 jaar (Van der Linden, 2004). Uit een Nederlands eerstelijns prospectief cohortonderzoek (n=134) werd bij 48% van de patiënten, die zich binnen 5 weken na een knieletsel bij de huisarts hadden gemeld, intra-articulair letsel geconstateerd met de MRI. Van alle patiënten had 35% een meniscusscheur, 21% een voorste kruisbandletsel en 5% een achterste kruisbandletsel. Bij 11% werd een gecombineerd meniscus- en voorste kruisbandletsel gevonden en bij 9% een gecombineerd mediale-collaterale band- en meniscusletsel (Kastelein, 2008). Een recenter prospectief onderzoek liet vergelijkbare uitkomsten zien; n=174 met 31% meniscusscheuren en 22% VKB-ruptuur (Van Oudenaarde, 2017).

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Gezien toegenomen kennis en verdere technische ontwikkelingen op het gebied van de artroscopische behandeling van knieklachten en ontwikkelingen van de techniek Magnetic Resonance Imaging (MRI) is het noodzakelijk dat de richtlijn “Artroscopie van de knie; indicatie en behandeling” uit 2010 wordt herzien.

 

Begrippenlijst

Bewegingsbeperking van de knie.

Ter verduidelijking van de terminologie wordt hieronder een aantal definities gegeven met betrekking tot bewegingsbeperking van de knie. Het onvermogen om de knie actief te strekken (ruptuur quadriceps- of patellapees of een dwarse patellafractuur) komt hier niet aan de orde.

 

Bewegingsbeperking in de knie worden onderscheiden in de knie op slot, slotverschijnselen en stijfheid van de knie. Pseudoslotklachten geven geen echte bewegingsbeperking van de knie.

 

De knie op slot: is een verende extensie beperking van ongeveer 20/30°, de knie kan niet volledig gestrekt worden, buigen is wel mogelijk. De oorzaak is vaak een bucket handle laesie van de mediale meniscus of minder vaak van een corpus liberum of een cyclops laesie. Een acuut mediaal bandletsel kan ook een strekbeperking geven echter na 7 tot 10 dagen, wanneer de pijn is afgenomen, kan de knie weer volledig gestrekt worden.

 

Slotverschijnselen: de werkgroep gebruikt bewust het woord verschijnselen (dat geeft minder verwarring dan slotklachten waarbij men aan de knie op slot denkt). Het gevoel in de knie waarbij de pijnlijke bewegingsbeperking ook weer verdwijnt duidt op slotverschijnselen die veroorzaakt worden door mechanische inklemming. Vaak blokkeert de knie op willekeurige momenten en door “losschudden” of spontaan bewegen voelt men iets wegschieten.

 

Stijfheid van de knie: stijfheidsklachten kunnen optreden bij inflammatoire en degeneratieve afwijkingen. Kenmerkend is ochtendstijfheid, startpijn en zowel een strek- als buigbeperking kan optreden. Wanneer de extensie beperking permanent is spreekt men van een flexie contractuur van de knie.

 

Pseudo slotklachten: Patiënten ervaren een blokkadegevoel vóór in de knie wat weer verdwijnt bij voorzichtig strekken van de knie. Dit past meestal bij patellofemorale pijnklachten. Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn cruciaal voor het stellen van een accurate diagnose en een correcte behandeling. Daarbij moet de gehele onderste extremiteit worden onderzocht en gecombineerd worden met aanvullend onderzoek om tot een juiste diagnose te komen. De oorzaak van patellofemorale pijnklachten is multifactorieel. Patiënten kunnen soms ervaren dat zij vóór in de knie het gevoel hebben dat een en ander blokkeert.

 

Fixed flexion view: Staande PA opname, 10 graden ingeschoten, met beide voeten 10 graden in exorotatie en met voorzijde dijbeen tegen de plaat en teenpunt in zelfde vlak als de plaat.

 

Literatuur

Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, et al. NHG-Standaard Traumatische knieproblemen. Huisarts Wet. 2010;54:147-158.

Emery CA, Roos EM, Verhagen E, et al. OARSI Clinical Trials Recommendations: Design and conduct of clinical trials for primary prevention of osteoarthritis by joint injury prevention in sport and recreation. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(5):815-25. doi: 10.1016/j.joca.2015.03.009. Review. PubMed PMID: 25952352.

LaPrade RF, Arendt EA, Getgood A, et al. The Menisci. A Comprehensive Review of their Anatomy, Biomechanical Function and Surgical Treatment. ISBN 978-3-662-53792-3. 2017.

van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, et al. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM. 2004.

Lojh M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, et al. De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts Wet. 2018;51:528-535.

Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, et al. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am.J.Sports Med. 2007;35:1756-1769.

Stefancin JJ, Parker RD. (2007). First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin.Orthop.Relat Res. 2007;455:93-101.

Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA. 1996;275:611-615.

van Oudenaarde K, Swart NM, Bloem JL, et al. Post-traumatic knee MRI findings and associations with patient, trauma, and clinical characteristics: a subgroup analysis in primary care in the Netherlands. Br J Gen Pract. 2017;67(665):e851-e858.

Vriend I, van Kampen B, Schmikli S, et al. Ongevallen en Bewegen in Nederland (OBIN) 2000-2003. Ongevalsletsels en sportblessures in kaart gebracht. 2005.

Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Heintjes EM, et al. Outcome of knee injuries in general practice: 1-year follow-up. Br.J.Gen.Pract. 2010;60:56-63.