Kennislacunes

Het literatuuronderzoek heeft aangetoond dat op geen van de uitgangsvragen een bevredigend antwoord kon worden gevonden.

 

Kleine Lengte

1. Met betrekking tot de vraag “Bij welke kinderen met een kleine lengte in de leeftijd 0 tot 18 jaar is aanvullend onderzoek geïndiceerd?” zijn de volgende kennislacunes te onderscheiden:

a) Voor de meeste pathologische oorzaken van kleine lengte/groeiafbuiging is onbekend in hoeveel procent de betreffende stoornis zich zonder andere symptomen kan presenteren. Uitzonderingen zijn groeihormoondeficiëntie (waarbij bij verreweg de meeste kinderen er behalve de groeistoornis geen andere symptomen zijn) en coeliakie (waarvan diverse studies hebben aangetoond dat dit kan voorkomen zonder duidelijke gastro-intestinale verschijnselen).

b) De optimale criteria (afkappunten) met betrekking tot de drie relevante aspecten van lengtegroei (lengte in vergelijking met de populatie, lengte in vergelijking met de genetische achtergrond (Target Height) en afbuiging van de lente) om een hoge sensitiviteit te bereiken zijn voor de meeste pathologische oorzaken onbekend. Alleen voor Turner-syndroom zijn hierover gegevens beschikbaar (Van Buuren 2004).

 

2. Met betrekking tot de vraag “Wat is de waarde van chromosomenonderzoek om het Turner-syndroom aan te tonen of uit te sluiten bij meisjes met een te kleine lengte?” zijn de volgende kennislacunes te onderscheiden:

a) Er zijn slechts twee studies gevonden naar de diagnostische opbrengst van genetisch onderzoek naar Turner-syndroom bij meisjes waarbij bij lichamelijk onderzoek geen verdenking bestond op dit syndroom. Hierin was niet specifiek aangegeven welke dysmorfe kenmerken wel of niet aanwezig waren, en wat de afstand was van de lengte-SDS tot de TH-SDS.

b) Het is onvoldoende bekend wat de consequenties zijn van gebruik van een array analyse in plaats van een karyotype op: 1) De opbrengst wat betreft de diverse varianten van Turner-syndroom; 2) De opbrengst van andere pathologische oorzaken van kleine lengte, met name van copy number variants (CNVs) in andere chromosomen die geassocieerd zijn met kleine lengte en uniparentale disomie (UPD); 3) Het detecteren van CNVs met onduidelijke betekenis en; 4) Het detecteren van ongewenste informatie (bv genetische varianten die zijn geassocieerd met latere gezondheidsrisico’s).

c) Het is duidelijk dat de sensitiviteit van het detecteren van Turner-syndroom afhankelijk is van de afkappunten die worden gebruikt voor de drie componenten van lengtegroei, en dat een hogere sensitiviteit direct gerelateerd is aan hogere kosten. Het is echter onduidelijk bij welke sensitiviteit de financiële consequenties maatschappelijk acceptabel zijn.

 

3. Wat is de waarde van aanvullend onderzoek naar SHOX haploinsufficiëntie bij kinderen met kleine lengte?

a) Het is onduidelijk wat de frequentie is van SHOX haploinsufficiëntie bij kinderen die geen enkel teken hebben dat wijst op een variant van Leri-Weill Dyschondrosteose (in geen van de gepubliceerde studies is precies aangegeven wat bijvoorbeeld de zithoogte/lengte ratio was, de afstand tussen spanwijdte en lengte, en de uitslagen van de röntgenfoto van de hand en pols).

b) Daarom kan niet worden ingeschat wat de opbrengst aan positieve uitkomsten is indien de criteria worden gebruikt zoals in de richtlijn voorgesteld.

 

4. Wat is de waarde van onderzoek naar anemie, nieraandoeningen, calcium/ fosfaataandoeningen, hypothyreoidie, groeihormoondeficiëntie en inflammatie als screening bij kinderen en adolescenten die worden verwezen met kleine lengte en/of groeiafbuiging?

a) Voor geen van deze aandoeningen zijn gegevens beschikbaar over het percentage van patiënten die als eerste en enige symptoom een groeiafbuiging vertonen.

b) Het is onbekend in hoeverre de verwachte frequentie van patiënten met trage groei zonder andere symptomen een screening bij alle patiënten die zich melden met kleine lengte/groeiafbuiging wettigt.

 

Grote Lengte

1. Bij welke kinderen met een grote lengte/groeiversnelling in de leeftijd 0-18 jaar is aanvullend onderzoek geïndiceerd?

a) Het percentage kinderen met een pathogene oorzaak die is geassocieerd met grote lengte waarbij behalve de ongewone lengtegroei geen ander symptoom aanwezig is, varieert van 1,5 tot 12%.

b) Het is onbekend of een grotere bewustwording over de presentatie van jongens met Klinefelter-syndroom bij de jeugdarts, huisarts en kinderarts het mogelijk zal maken om een hoger percentage jongens met Klinefelter-syndroom op een vroegere leeftijd te detecteren dan tot nu toe.

c) Het is onbekend of het consequent onderzoeken van een kind met grote lengte/groeiversnelling volgens de revised Ghent criteria het mogelijk zal maken om een hoger percentage jongens met Marfan-syndroom op een vroegere leeftijd te detecteren dan tot nu toe.

 

Andere kennislacunes

1. Wat is de gezondheidswinst van de implementatie van deze NVK-richtlijn, in vergelijking met de standaard zorg zoals het op dit moment geleverd wordt aan kinderen met een kleine lengte/groeiafbuiging of grote lengte/groeiversnelling?

a. Subvraag: Worden er meer diagnoses gesteld?

b. Subvraag: Worden diagnoses eerder gesteld? (met name bij SHOX haploinsufficiëntie, Turner-syndroom, Marfan-syndroom en Klinefelter-syndroom)

2. Het is niet duidelijk wat de frequentie is van groeistoornissen bij kinderen die niet naar de kinderarts worden verwezen, en wat de consequenties hiervan zijn.

 

Literatuur

van Buuren S, Van Dommelen P, Zandwijken GR, et al. Towards evidence based referral criteria for growth monitoring. Arch Dis Child. 2004;89(4):336-341. PMID: 15033842.