Bijlage V

Bijlage V. Vragenlijst Groei (in gebruik in de Groeipoli, dr. G.A. Kamp, Tergooi ziekenhuizen)

Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Uw kind is verwezen naar de polikliniek kindergeneeskunde in verband met zorgen omtrent de groei van uw kind. Om alles zo goed mogelijk te laten verlopen, vragen we u - voordat u en uw kind de poli bezoeken - onderstaande vragenlijst samen met uw kind in te vullen en deze samen met de lijst groeigegevens van uw kind aan ons op te sturen of te mailen.

Met betrekking tot de vragenlijst spreekt het natuurlijk voor zich dat u die vragen waarop u echt geen antwoord weet, gewoon open laat.

Met betrekking tot de groeigegevens vragen we u zoveel mogelijk groeigegevens vanuit het ‘Groeiboekje’ op bijgeleverde lijst in te vullen. Omdat we ook geïnteresseerd zijn in de groeigegevens na de leeftijd van 4 jaar, verzoeken we u die gegevens op te vragen bij de jeugdgezondheidszorgorganisatie in uw regio. U kunt ook extra eigen meetgegevens van uw kind (bijvoorbeeld op de muur of op een groeilat genoteerde gegevens) invullen op bijgeleverde lijst. Geeft u dan svp aan dat het een eigen meting is. Een kopie van de groeicurve kunt u ook meesturen, maar de precieze gegevens in cm en kg zijn voor ons essentieel.

Zodra de kinderarts de gegevens van uw kind heeft ontvangen en doorgenomen, zullen deze vertrouwelijk worden behandeld en direct worden ingescand in het elektronisch patiëntendossier (EPD) waar de gegevens alleen toegankelijk zijn voor de kinderarts. De kinderarts neemt deze gegevens door en adviseert of al dan niet een röntgenfoto van de linker hand van uw kind moet worden gemaakt. Met de foto bepalen we de skeletleeftijd (dit is de biologische leeftijd) van uw kind en vergelijken we die met de kalenderleeftijd.

U krijgt van ons een oproep voor een afspraak. Op de poli nemen wij de vragenlijst met u door, meten we de lengte en lichaamsverhoudingen van uw kind, bepalen we het lichaamsgewicht en vullen we de groeicurve zo volledig mogelijk in. Ook de aanwezige ouders (liefst allebei!) worden gemeten.

Hartelijk dank voor uw medewerking, en tot ziens op de poli!

Met vriendelijke groet, namens alle kinderartsen

…………………………….., kinderarts

Vragenlijst Groei

* Achternaam kind: ....................................................

* Voornaam kind: ......................................................

* Geboortedatum kind: ..............................................

* Geslacht kind: ⁪ Mannelijk ⁪ Vrouwelijk

* Adres:

* Straat: ........................................................................

* Postcode, Gemeente: .................................................

* Telefoonnummer: ...................................................

* Mobiel telefoonnummer: 06-...................................

* E-mail adres: ...........................................................

* Datum: ......................................................

Onderstaand kunt u de antwoorden aankruisen, omcirkelen of invullen

1. Hoofdklacht:

Met welke vraag of welk probleem komt uw kind naar de poli?

⁪ □ Te grote lengte

⁪ □ Te kleine lengte

Wilt U, zo mogelijk, het groeipatroon van uw kind beschrijven:

Wat vindt u zelf van de lengte van uw kind?

Hoe beleeft uw kind zijn/haar lengte?

Wie heeft uw kind naar de poli verwezen?

⁪ □ Huisarts

⁪ □ Jeugdarts van het consultatiebureau of op de school van uw kind

⁪ □ Zelf. Indien zelf, wat is uw specifieke vraag aan de kinderarts? ..................................................................................................................

⁪ □ Anders namelijk: ..................................

2. Zwangerschap en geboorte

Bijzonderheden tijdens de zwangerschap

- Gebruikte u medicijnen tijdens zwangerschap? ⁪ ja ⁪ nee

Indien ja, welke medicijnen?:

⁪ □ Bloeddrukverlaging

⁪ □ Antibiotica

⁪ □ Voor weeënremming en/of longrijping

⁪ □ Anti-depressiva

⁪ □ Anders namelijk: ......................

- Rookte u tijdens de zwangerschap? ja nee

- Gebruikte u alcohol tijdens de zwangerschap? ja nee

- Werd tijdens de zwangerschap een te groeiafbuiging van de foetus gezien op de ECHO?

ja nee

- Heeft u tijdens de zwangerschap een infectie doorgemaakt? ja nee

Bijzonderheden tijdens de geboorte

- Zwangerschapsduur: ……. weken en …….. dagen

(de uitgerekende datum is na 40 weken zwangerschapsduur, 36 weken is bijvoorbeeld 4 weken te vroeg)

- Geboortegewicht: ............ gram

- Geboortelengte: ............. cm of de eerste meting daarna: ........ cm (datum..../../..)

- Hoofdomtrek: .............. cm of de eerste meting daarna: ........ cm (datum..../../..)

- 1e/2e/3e/4e kind: ⁪ 1e ⁪ 2e ⁪ 3e ⁪ 4e ⁪ anders, nl. ...............

- Stuitligging: ⁪ ja ⁪ nee

- Bij jongen, waren de balletjes ingedaald?: ⁪ ja ⁪ nee

- Had uw kind een goede start?: ja ⁪ nee

Indien nee, wat was de Apgar score?:

na 1 min.: ….

na 5 min: ….

na 10 min: ….

-Was er sprake van een lage bloedsuiker na de geboorte? ⁪ ja ⁪ nee

-Was er sprake van geelzucht na de geboorte? ja ⁪ nee

- Is uw kind in Nederland geboren?: □⁪ ja ⁪

□ nee; in……………………………………………..

3. Voorgeschiedenis:

Bijzonderheden in de medische ziektegeschiedenis van uw kind

- Heeft uw kind een normale ontwikkeling doorgemaakt (“de mijlpalen”: zitten, kruipen, lopen, spreken, etc, normaal doorlopen?) ⁪ ja ⁪ nee

Toelichting ……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….................

-Heeft uw kind voedingsproblemen gehad in het eerste levensjaar? ⁪ ja ⁪ nee

Toelichting ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..................

- Is uw kind wel eens bij de kinderarts geweest?: ⁪ ja ⁪ nee

Indien ja, wat was de reden? …..................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………

- Heeft uw kind een chronische ziekte?: ⁪ ja ⁪ nee

Indien ja, welke? …....................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

- Is uw kind wel eens geopereerd?: ⁪ ja ⁪ nee

Indien ja, waaraan en wanneer? …............................................................

…………………………………………………………………………………………………………………

- Heeft uw kind wel eens een ongeluk gehad? ⁪ ja ⁪ nee

Indien ja, wat is er gebeurd en wanneer? …..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………

- Gebruikt uw kind medicijnen? ⁪ ja ⁪ nee

Indien ja, welke?:

⁪□ Inhalatiemedicatie tegen astma

⁪□ Antibiotica

⁪□ Middelen tegen obstipatie (‘verstopping’).

⁪□ Middel tegen allergie

⁪□ Anticonceptivum ‘de pil’

⁪□ Hormoonpreparaat, namelijk: …..................................................

⁪□ Ritalin/Concerta

⁪□ Andere medicatie, namelijk: ….....................................................

- Heeft uw kind ooit chemotherapie gehad? ⁪ ja ⁪ nee

- Heeft uw kind ooit bestraling ondergaan? ⁪ ja ⁪ nee

4. Tractusanamnese

Algemene gegevens van uw kind

- Heeft uw kind last van:

⁪Vermoeid, algemene malaise, traagheid? Ja nee