Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij kinderen komen fracturen zeer frequent voor. Circa 75% van de fracturen bij kinderen wordt door de traumachirurgie behandeld, circa 20% door de orthopedie en 5% door de kinderchirurgie. Er bestaat aanzienlijke praktijkvariatie, onder andere tussen conservatieve versus operatieve behandeling. Daarnaast bestaat er variatie tussen de verschillende vormen van operatieve behandeling. Protocollen verschillen per ziekenhuis, soms per vakgroep en de meest recente significante literatuur is niet overal bekend. De keuze voor een optimale behandeling moet snel worden gemaakt, gezien de vlotte genezing van de botbreuken bij kinderen. Door tijdig te kiezen voor de optimale behandeling, kan onnodige operatie dan wel latere uitgebreide operatieve correctie worden voorkomen.

 

Er is momenteel nog geen landelijke richtlijn voor de behandeling van fracturen bij kinderen. Bestaande richtlijnen voor de behandeling van fracturen zijn veelal gebaseerd op volwassenen en niet toepasbaar op kinderen vanwege het groeiend skelet, de snelle genezing en de andere behandelmodaliteiten. Het is daarom van belang dat er een richtlijn wordt ontwikkeld voor de meest voorkomende fracturen bij kinderen dan wel de aandoeningen waarover discussie bestaat over de optimale behandeling. Door de multidisciplaire samenstelling van de werkgroep is er een breed gdragen richtlijn tot stand gekomen.

 

Doel van de richtlijn

Deze richtlijn is bedoeld om de zorg aan deze patiëntengroep te verbeteren en zo de praktijkvariatie terug te dringen. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om toegewijde chirurgen en andere gerelateerde zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

 

Voor deze richtlijn is er gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Hiervan is slechts weinig beschikbaar. Voor de juiste behandeling van fracturen bij kinderen zijn eigenschappen van het kind en de fractuur van belang. Leeftijd en geslacht van het kind, en afstand van de fractuur tot de groeischijven zijn hierbij essentieel. Uit de literatuur kwamen er geen duidelijke afkappunten om een aangepaste behandeling voor elke situatie te kunnen adviseren. De werkgroep heeft wel handvatten gegeven in welke richting behandelaars kunnen denken. Daarnaast adviseert de werkgroep in elke situatie leeftijd, geslacht van het kind en de afstand van de fractuur tot de groeischijven in acht te nemen bij de behandelkeuze.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de primaire diagnostiek en behandeling van fracturen bij kinderen. De volgende fracturen worden opgenomen in de richtlijn: proximale humerusfracturen, supracondylaire humerusfracturen, onderarmfracturen, polsfracturen, femurschachtfracturen, onderbeenfracturen en enkelfracturen.

 

De richtlijn gaat niet in op secundaire behandeling, zoals een eventuele latere operatieve correctie. Leeftijdscategorieën worden per fractuur overwogen. Bij de femurfractuur worden categorieën flexibel gedefinieerd: 0 tot 2, 2 tot 4, 4 tot 12 en 12 tot circa 18 jaar. Kinderen met fracturen vanwege zeldzame syndromen vallen buiten de scope van de richtlijn. Kindermishandeling wordt wel beschreven in de richtlijn.

 

Remodelleringstabel

De “remodelleringstabel van dr. M. Heeg” (Handboek Kindertraumatologie, 2007; hoofdstuk 55) is een veel gebruikt hulpmiddel geweest bij de behandeling van fracturen bij kinderen.

 

De kaart geeft advies over de te verwachten spontane re-modellering van een afwijkende stand van een kinderarm of kinderbeen na een fractuur.

 

De werkgroep van deze richtlijn heeft deze gegevens dankbaar meegenomen in de aanbevelingen. Hierbij moet gezegd worden dat na het publiceren van deze gegevens weer veel nieuwe literatuur is verschenen. Tevens moet gesteld worden dat “te verwachten remodellering” van een fractuur niet precies hetzelfde is als “kan conservatief zonder repositie behandeld worden”..

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met fracturen: veelal verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlands Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging Anesthesiologie (NVA), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en de Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN).

 

Definities en begrippen

Begrip	Definitie
Botbreuk	Een fractuur of botbreuk is een letsel waarbij de normale continuïteit van het bot is onderbroken, dan wel dat de architectuur van het bot door inwerking van geweld is veranderd.
DRU-gewricht	Distaal Radio Ulnair-gewricht
ESIN   “Elastic Nail”	Elastic Stable Intramedullary Nailing Bij deze techniek worden elastische pennen gebruikt voor intramedullaire osteosynthese. Er zijn veel namen voor deze pennen die feitelijk als synoniem gebruikt kunnen worden: Prevot-pen, Nancy-pen, TEN, Lascombes- of Metaizeau- pen et cetera. Wij gebruiken als term: Elastic Nail
Groeischijf	De groeischijf bestaat uit bot, kraakbeen en bindweefsel. Het is de locatie nabij het uiteinde van het bot waar de daadwerkelijke lengtegroei plaatsvindt.
Natuurlijke correctie	Als een kind een botfractuur oploopt, die in abnormale stand consolideert, bestaat er door de lengtegroei en de hele specifieke functie van de groeischijf en periost (Wetten van Hueter en von Volkmann en Wolff) veelal een natuurlijke neiging tot correctie van de stand.

 

Literatuur

Handboek kindertraumatologie. Onder redactie van W.L.M.Kramer, H.J.ten Duis, S.Ekkelkamp, J.L.L.Kimpen, L.P.H.Leenen en P.Patka. 871 bl., fig., tabellen. De Tijdstroom, Utrecht 2007. ISBN 90-5898-063-4.