Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De incidentie van fracturen bij volwassenen (>16 jaar) in Nederland is 1291 per 100.000 inwoners per jaar (data 2012). Eén derde van deze patiënten (400 per 100.000 inwoners) ondergaat een chirurgische stabilisatie van de fractuur (Beerekamp, 2017). De gerapporteerde incidentie van een FRI varieert, gemiddeld tussen de 1 en 5%, in sommige gevallen zelfs 45%. Dit is sterk afhankelijk van factoren zoals diabetes mellitus, roken, de aanwezigheid van open fracturen, contaminatie van de wond en de locatie van de fractuur (fracturen in de onderste extremiteit zijn vaker aangedaan) (Renz, 2017; Henkelmann, 2017; Kortram, 2017). Dit betekent dat in Nederland ieder jaar ongeveer 3000 volwassen patiënten met een FRI gediagnosticeerd worden, dit is één patiënt per iedere twee huisartsenpraktijken en ongeveer 20 patiënten per ziekenhuis.

 

Definitie

In de literatuur worden vele synoniemen gebruikt om infecties ten gevolge van fractuurbehandeling te beschrijven. Vaak, maar niet altijd, is er osteosynthesemateriaal in situ. De gebruikte terminologie (posttraumatische osteomyelitis, chronische osteomyelitis, implantaat gerelateerde infectie et cetera) is divers wat het moeilijk maakt om de incidentie of uitkomsten van behandelmethodes te vergelijken en te registreren. Om deze reden heeft de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) samen met de European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) en een internationaal expert panel in 2017 een consensus definitie opgesteld. Voortaan worden alle infecties ten gevolge van een (doorgemaakte) fractuur aangeduid als “Fractuur-gerelateerde infecties” (fracture-related infections, FRI’s). De consensus definitie maakt gebruik van suggestieve en bevestigende criteria. Suggestieve criteria zijn gebaseerd op lokale en systemische symptomen (erytheem, koorts en nieuw ontstane gewrichtseffusie), radiologische kenmerken (loslating van osteosynthesemateriaal, aantasting van cortex), verhoogde ontstekingsparameters en persisterende, toenemende of nieuwe wondlekkage. Bevestigende criteria voor een FRI zijn een fistel, de aanwezigheid van pus, falen van de wond (“wound breakdown”) of een positieve kweekuitslag (minimaal twee diepe weefselkweken met hetzelfde organisme). Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige of diepe infecties omdat diagnostiek en behandeling voor beide categorieën gelijk is. In de aanwezigheid van recent geplaatst osteosynthesemateriaal is de kans op een oppervlakkig infectie dermate klein dat een diepe infectie altijd moet worden uitgesloten (door middel van negatieve lege artis afgenomen diepe wondkweken).

 

In veel ziekenhuizen bestaat er geen behandelprotocol voor de behandeling van patiënten met een FRI (Govaert, 2018). Het diagnostische traject wordt gekenmerkt door het feit dat veel verschillende laboratoriumtesten en beeldvormende diagnostiek worden toegepast. Beeldvorming voor het vaststellen van een chronische FRI wordt bemoeilijkt door de aanwezigheid van osteosynthesematerialen, het fractuurgenezingsproces en een subklinisch ziektebeeld. De chirurgische consequenties van de diagnose FRI zijn echter zo groot dat meestal wordt afgewacht, wat vaak leidt tot een langere behandelduur en een moeilijker te behandelen ziektebeeld.

 

Infectieuze complicaties leiden tot een verlengde opnameduur en een verdubbeling in het aantal heropnames. Bovendien is bekend dat infectieuze complicaties na een osteosynthese resulteren in langere duur van morbiditeit en een slechter functioneel eindresultaat (de Lissovoy, 2009; Metsemakers, 2017; Naumann, 2017; Ovaska, 2013, Whitehouse, 2002). Dit leidt tot een forse stijging van de zorgkosten, tot 650% (de Lissovoy, 2009; Metsemakers, 2017; Whitehouse, 2002).

 

De behandeling en diagnostiek zijn complex en afhankelijk van multipele factoren. Bovendien zijn deze de laatste decennia uit wetenschappelijk oogpunt sterk veranderd op basis van nieuwe inzichten. Consensus en uniformiteit van behandeling zijn hierover nog niet bereikt; het niveau van beschikbaar wetenschappelijk bewijs is wisselend en veelal nog steeds afhankelijk van expert opinion.

 

Deze richtlijn beoogt middels een systematisch evaluatie van de bestaande literatuur zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden naar patiënten en derden. Een belangrijk einddoel is dat behandelaars zich realiseren dat een infectie bij patiënten met een fractuur complex is en een multidisciplinaire behandeling vereist.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beperkt zich tot de volwassen patiëntengroep met een FRI van het perifere skelet inclusief bekken. Het betreft vraagstukken op het gebied van acute en chronische infecties, diagnostische mogelijkheden, one- and two-stage chirurgische procedures, wel of niet verwijderen van osteosynthesematerialen, en antimicrobiële overwegingen en therapie. In deze richtlijn wordt niet ingegaan op FRI’s waarbij een prothese is geïmplanteerd (bijvoorbeeld protheseplaatsing bij een mediale collumfractuur). De preventie van FRI’s is evenmin onderdeel van deze richtlijn. Er wordt in deze richtlijn geen onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige en diepe infecties, omdat de diagnostiek en behandeling hiervan gelijk zijn.

 

Definities en begrippen

Begrip	Definitie
Acute infectie	Een fractuur-gerelateerde infectie die is ontstaan binnen een periode van zes weken na het optreden van een fractuur (bijvoorbeeld een wondinfectie).
Chronische infectie	Een fractuur-gerelateerde infectie die is ontstaan na zes weken na het optreden van een fractuur óf persisteert langer dan de zes weken periode van een acute infectie.
Fractuur-gerelateerde infectie (FRI)	In het rapport ‘Fracture-related infection: a consensus on definition from an international expert group’ worden bevestigende en ondersteunende criteria voor ‘fracture-related infection’ benoemd. Binnen de werkgroep is de volgende criteria te gebruiken:   Bevestigende criteria: 1. fisteltraject en/of blootliggend osteosynthesemateriaal; 2. purulente wond uitvloed; 3. hetzelfde pathogene micro-organisme wordt geïsoleerd uit twee afzonderlijke materialen*.   Ondersteunende criteria: 1. klinische tekenen van infectie (koorts, pijn, lokale roodheid, zwelling, warmte); 2. beeldvormende kenmerken (botlysis, loslating, sequester, non-union, vorming van periost niet op fractuurlocatie); 3. een pathogene micro-organisme wordt geïsoleerd uit één materiaal;* 4. aanhoudende of nieuw begonnen wondlekkage zonder alternatieve verklaring.   *Onder materiaal wordt peroperatief afgenomen vocht, weefsel of bot verstaan.
Osteosynthese	Operatieve behandeling van beenderen na een fractuur waarbij fixatie heeft plaatsgevonden met behulp van platen, schroeven, k-draden of pennen. Hierbij zijn het plaatsen van protheses en externe fixatie niet inbegrepen.

 

Literatuur

Barei DP, Nork SE, Mills WJ, et al Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique. J Orthop Trauma. 2004;18:649-57.

Benirschke SK, Kramer PA. Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures. J Orthop Trauma. 2004;18:1-6.

Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791. PMID: 28467526.

Beerekamp MSH, de Muinck Keizer RJO, Schep NWL, et al. Epidemiology of extremity fractures in the Netherlands. Injury. 2017;48(7):1355-1362. doi: 10.1016/j.injury.2017.04.047. Epub 2017 Apr 24. PubMed PMID: 28487101.

Costa ML, Achten J, Parsons NR, et al. Percutaneous fixation with Kirschner wires versus volar locking plate fixation in adults with dorsally displaced fracture of distal radius: randomised controlled trial. BMJ 2014;349:g4807.

Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37:691-7.

Donaldson LJ, Cook A, Thomson RG. Incidence of fractures in a geographically defined population. J Epidemiol Community Health. 1990;44:241-5.

European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections in European hospitals – HAISSI protocol. Version 1.02. Stockholm: ECDC; 2012.

Govaert GAM, Bosch P, IJpma FFA, Glauche J, Jutte PC, Lemans JVC, Wendt KW, Reininga IHF, Glaudemans AWJM. High diagnostic accuracy of white blood cell scintigraphy for fracture related infections: Results of a large retrospective single-center study. Injury. 2018 Jun;49(6):1085-1090. doi:10.1016/j.injury.2018.03.018. Epub 2018 Mar 15. PubMed PMID: 29625743.

Handoll HH, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD000434. PMID: 26560014.

Henkelmann R, Frosch KH, Glaab R, et al. Infection following fractures of the proximal tibia - a systematic review of incidence and outcome. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):481.

Karantana A, Downing ND, Forward DP, et al. Surgical treatment of distal radial fractures with a volar locking plate versus conventional percutaneous methods: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:1737-44.

Kline AJ, Gruen GS, Pape HC, ete al. Early complications following the operative treatment of pilon fractures with and without diabetes. Foot Ankle Int. 2009;30:1042-7.

Lissovoy de G, Fraeman K, Hutchins V, et al. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control. 2009;37(5):387-97. doi: 10.1016/j.ajic.2008.12.010. Epub 2009 Apr 23. PubMed PMID: 19398246.

Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2017. PMID: 28867644.

Naumann MG, Sigurdsen U, Utvåg SE, et al. Functional outcomes following surgical-site infections after operative fixation of closed ankle fractures. Foot Ankle Surg. 2017;23(4):311-316. PMID: 29202994.

Ovaska MT, Makinen TJ, Madanat R, et al. Risk factors for deep surgical site infection following operative treatment of ankle fractures. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:348-53.

Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J Hosp Infect. 2008;70 Suppl 2:3-10.

Sahlin Y. Occurrence of fractures in a defined population: a 1-year study. Injury. 1990;21:158-60.

Whitehouse JD, Friedman ND, Kirkland KB, et al. The impact of surgical-site infections following orthopedic surgery at a community hospital and a university hospital: adverse quality of life, excess length of stay, and extra cost. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:183-9.