Implementatieplan

Module

Aanbeveling

Knelpunt

Mogelijke oplossing

Verantwoordelijke(n)

4.1. Symptomatologie voor opname HH in de differentiaaldiagnose

Individuele symptomen van moeheid, buikklachten, gewrichtsklachten, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, impotentie of huidpigmentatie zijn geen aanleiding tot het doen van aanvullende laboratoriumdiagnostiek naar HH. Hoewel wetenschappelijk bewijs ontbreekt, valt het te overwegen bij combinaties van symptomen wel aanvullende diagnostiek te doen, aangezien op theoretische gronden de kans op HH dan mogelijk groter is.

In navolging van internationale richtlijnen is het de mening van de werkgroep dat bij patiënten van Europese origine die worden verwezen naar de specialist met minstens 6 maanden bovenstaande onverklaarde klachten, diagnostiek naar HH middels bepaling van ijzerparameters kan worden overwogen.

Er is een nauw optimum voor de diagnostiek. Er is risico op zowel onder- als overdiagnostiek

Deskundigheidsbevordering in de eerste lijn bijv. d.m.v. publicatie artikel

Richtlijnwerkgroep

Bij verdenking op een anderszins onverklaarde chronische leverziekte wordt diagnostiek naar hereditaire hemochromatose geadviseerd.

Geen

4.2. IJzerparameters

Voor het optimaal beoordelen van de ijzerstatus wordt geadviseerd zowel de ijzerverzadingsfractie – of wel de TSAT -als ook het serumferritine te bepalen.

Om de TSAT te berekenen moet zowel de serumijzer- en transferrinespiegel worden bepaald.

Bepaling van de serumferritinespiegel wordt geadviseerd als maat voor de ijzervoorraad in het lichaam.

Voor het inschatten van de schadelijkheid van het ferritine moet het TSAT-percentage meegewogen worden.

Als afkapwaarde voor vervolgdiagnostiek naar het bestaan van HFE-gerelateerde HH wordt een transferrinesaturatie van > 45 % aangehouden.

Als afkapwaarde voor de serumferritinespiegel wordt verwezen naar de referentiewaarden van het eigen laboratorium.

Nuchtere bepaling van de transferrinesaturatie is niet nodig, alleen in twijfelgevallen moet een herhaalde bepaling nuchter worden gedaan.

De TSAT wordt niet altijd bepaald of niet gebruikt bij de interpretatie van het ferritine

Deskundigheidsbevordering in 1^e 2n 2^e lijn d.m.v. publicatie artikel

Richtlijnwerkgroep

4.3. Genetisch onderzoek

Onderzoek van HFE-mutaties dient te worden verricht bij alle patiënten (van kaukasische afkomst) met verhoging van transferrinesaturatie > 45% en serumferritine boven de normaalwaarde van het laboratorium voor leeftijd en geslacht, waarbij andere oorzaken van verhoogde ijzerparameters zijn uitgesloten.

Bij alternatieven (i) geen mutaties, (ii) heterozygoot voor C282Y, (iii) compound heterozygotie (iv) heterozygoot voor H63D en (v) homozygoot voor H63D: zie flowchart.

(*: onderzoek van het gen op zeldzame mutaties, anders dan C282Y en H63D)

Zie flowchart diagnostiek

Financiële drempel voor patiënten die het eigen risico nog niet gebruikt hebben

Ligt niet in de invloedssfeer van de richtlijnwerkgroep

4.4. Compound heterozygotie en teveel aan ijzer

Wanneer een compound heterozygoot C282Y/H63D genotype is vastgesteld wordt geen familieonderzoek naar deze mutaties geadviseerd.

Geen majeur knelpunt

4.5. IJzer in de lever: leverbiopsie

Een leverbiopsie wordt niet aanbevolen voor bevestiging van de diagnose HH.

Leverbiopsie kan een plaats hebben voor beoordeling van de mate van leverschade indien de serumferritineconcentratie > 1000 µg/l bedraagt.

Geen

4.6. IJzer in de lever: MRI

Een schatting van de hoeveelheid ijzer in de lever door middel van MRI kan overwogen worden bij patiënten met biochemische criteria voor een teveel aan ijzer, die bij DNA onderzoek geen HH hebben én geen alternatieve verklaring hebben voor een verhoogde ferritine (zoals alcohol, steatose, leverziekte).

Ter bepaling van het ijzergehalte zijn een tweetal methoden beschikbaar waarbij de website van Rennes (https://imagemed.univ-rennes1.fr/en/mrquantif/online_quantif.php) beide methoden gratis aanbiedt en waarbij de relaxometriemethode als voorkeursmethode door de website wordt geadviseerd.

De richtlijnwerkgroep erkent de voordelen van de T2-relaxometrie, maar onthoudt zich een specifieke voorkeur voor een bepaalde MRI-techniek, aangezien hier geen literatuuronderzoek naar verricht is.

• Kennisprobleem
• Logistiek van de aanvraag van aanvullend genetisch onderzoek kan onbekend zijn

Deskundigheidsbevordering in de eerste lijn bijv. d.m.v. publicatie artikel

Richtlijnwerkgroep

4.7. Diagnostisch vervolgonderzoek

• Kennisprobleem
• Logistiek van de aanvraag van aanvullend genetisch onderzoek kan onbekend zijn

Deskundigheidsbevordering in de eerste lijn bijv. d.m.v. publicatie artikel

Richtlijnwerkgroep

5.2. Starten met aderlaten

Het wordt aanbevolen te starten met aderlaten bij patiënten met genetisch vastgestelde hereditaire hemochromatose én een serumferritineconcentratie boven de bovengrens van de referentiewaarden van het lokale laboratorium.

Geen

5.3. Streefwaarde ferritine

Na adequate ijzerdepletie kan standaard een onderhoudsbehandeling worden gegeven, waarna behandeling alleen wordt gestart als de ferritine concentratie boven de bovengrens van normaal stijgt. Indien bij patiënten desondanks de TSAT boven de 70% blijft of wanneer bij de aan hereditaire hemochromatose toegeschreven klachten of symptomen blijven bestaan, is er ruimte voor maatwerk.

Geen

5.4. Indicatie erytrocytaferese

Naast ontijzering middels flebotomieën is erytrocytaferese een technisch goed alternatief. Op individuele basis zal een arts met een patiënt kunnen kiezen voor de meest optimale ontijzeringstherapie.

Problemen in de vergoeding bij de inkoop van erytrocytaferese voor de ziekenhuizen

Beperkte beschikbaarheid van erytrocytaferese in de ziekenhuizen zelf

Er is een alternatief: aderlaten.

Bij keuze voor erytrocytaferese zou dat bijv. DBC-verzwarend moeten werken

NIV

5.5. Leefstijladviezen

Bij dieetadviezen dient een lichte afname van de frequentie van aderlaten te worden afgewogen tegen de kans op een lage therapietrouw en een verminderde kwaliteit van leven. Als patiënten eraan hechten zelf een bijdrage te willen leveren aan het verminderen van ijzerstapeling is het eten van (veel) rood vlees en het consumeren van vitamine C-rijke vruchten en dranken tijdens de maaltijd af te raden.

Patiënten met verhoogde ijzerparameters wordt aangeraden zich tijdens de depletiefase te onthouden van alcohol en in zijn algemeenheid terughoudend te zijn met het nuttigen van alcoholhoudende dranken.

De werkgroep onthoudt zich van een aanbeveling over het gebruik van protonpompremmers in het algemeen. De reden hiervoor is het gebrek aan evidence voor de effecten van protonpompremmers bij patiënten met HH op de lange termijn. In individuele gevallen kunnen arts en patiënt samen een afweging van de voor- en nadelen maken over het gebruik van protonpompremmers om de ijzeropname te verminderen.

Onbekendheid

Voorlichting

HVN

5.6. Bloeddonatie

In Nederland mag bloed van patiënten met HH gebruikt worden voor transfusiedoeleinden als aan de specifieke voorwaarden hiervoor (zie hoofdtekst) is voldaan.

Logistiek en financiële afhandeling is pas recent opgestart en kent nog kinderziektes

HVN

Sanquin

6.1. Genetisch onderzoek bij familieleden

Het wordt aanbevolen om eerstegraads verwanten van homozygoten vanaf de leeftijd van 18 jaar genetisch te onderzoeken naar het voorkomen van C282Y homozygotie.

Dit advies geldt voor alle broers en zussen van een index patiënt.

Voor kinderen van C282Y homozygote patiënten geldt hetzelfde advies, maar is genetisch onderzoek niet zinvol wanneer de partner van deze patiënt niet van kaukasische komaf is. Bij niet-kaukasiërs wordt de C282Y mutatie namelijk zelden of nooit aangetoond.

Ook voor ouders van C282Y homozygote patiënten kan genetisch onderzoek aangewezen zijn. Hoge leeftijd kan echter een reden zijn om hiervan af te zien.

Nieuw geïdentificeerde homozygoten dienen gevolgd te worden d.m.v. controle ijzerparameters iedere 3 jaar. Bij afwijkende waarden wordt behandeld conform adviezen in de module ´Behandeling bij Hemochromatose´.

Onbekendheid bij huisartsen

Deskundigheidsbevordering in de eerste lijn bijv. d.m.v. publicatie artikel

Richtlijnwerkgroep

Kosten bij familie van de patiënt

Er is een alternatief: ijzerparameters volgen

6.2. Logistiek familieonderzoek

Met patiënten met hereditaire hemochromatose en C282Y homozygotie dienen erfelijkheidsaspecten en familieonderzoek te worden besproken (zie voor andere mogelijkheden bovenstaande overwegingen). Zo nodig kan verwezen worden naar een afdeling klinisch genetica. Familieleden zouden door de patiënt zelf geïnformeerd moeten worden over de mogelijkheid van onderzoek naar de aanleg voor HH, in eerste instantie door middel van DNA onderzoek.

Bij alle nieuw geïdentificeerde homozygoten dient onderzoek naar teveel aan ijzer te worden gedaan door middel van bloedonderzoek.

Indien er geen afwijkingen zijn, dient dit iedere 3 jaar te worden herhaald.

Zie de module ´Genetisch familieonderzoek bij Hemochromatose´

7.2. Kans op orgaanschade bij diagnose en follow-up bij orgaanschade

Wanneer de diagnose hereditaire hemochromatose is gesteld wordt geadviseerd op orgaanschade te onderzoeken middels klinische en niet-invasieve testen. Met name bij een ferritine >1000 µg/l wordt extra aandacht geadviseerd voor het uitsluiten van leverfibrose en -cirrose.

Bij patiënten met cirrose als gevolg van hereditaire hemochromatose wordt screening op hepatocellulair carcinoom geadviseerd middels echografie van de lever, conform de richtlijnen van de AASLD en de EASL. Er is geen plaats meer voor standaard alfafoetoproteïne bepaling.

Wanneer er verdenking is op orgaanschade van de lever, zoals een cirrose dan wel een andere primaire leverziekte, is verwijzing naar de MDL-arts geïndiceerd.

Er is onvoldoende conclusief bewijs dat hereditaire hemochromatose kan leiden tot artropathie.

Desondanks wordt alertheid op hereditaire hemochromatose als mogelijke oorzaak geadviseerd met name bij artropathie op jonge leeftijd en artropathie van de MCP (2^e tot 5^e straal) gewrichten.

Hoewel sterk wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor associatie tussen hereditaire hemochromatose en een aantal aandoeningen zoals diabetes mellitus en schildklierziekten, wordt de clinicus geadviseerd om alert te zijn op klachten/verschijnselen die hierbij kunnen passen en zo nodig hier diagnostiek naar in te zetten.

Er zijn geen specifieke adviezen t.a.v. follow-up en behandeling van orgaanschade die is opgetreden als gevolg van hereditaire hemochromatose. Verwezen wordt naar de desbetreffende richtlijnen.

Geen