Verslag invitational conference heup- of knieartrose

Notulen invitational conference richtlijn Artrose van heup en knie – conservatieve behandeling

Met reactie van de werkgroep

Datum: 16 okt 2015
Tijd: 15.00-17.00 uur

Aanwezigen: T. Mesman (Ergotherapie Nederland); A. Muller (Lareb); J. Rigters (Nefemed); T. Kuijpers (NHG); J. van de Kraan (NPCF); L. Elders (NVAB); J. Konijnenberg (NVAB); G. Kloppenburg (NVR); R. Hebing (NVZA; mede namens KNMP); N. Lopuhaä (REUMAFONDS); L. Hermsen (ZIN); M. van Eijndhoven (ZIN); R. Kooistra (ZIN); L. Rasing (ZKN); S. Bierma (NOV; voorzitter werkgroep); K. Burger (Kennisinstituut van Medisch Specialisten; adviseur richtlijnontwikkeling)

Verhinderd: P. Pilot (Nefemed); T. Linsen (ZN)

Nagekomen: R. Strackke en A. Boonstra (VRA; werkgroep Pijnrevalidatie Nederland). Tijdens de invitational conference bleek dat de VRA abusievelijk niet was uitgenodigd. De VRA is alsnog benaderd voor een schriftelijke knelpuntanalyse op basis van het conceptraamwerk en de notulen van de invitational conference (zie appendix).

Onderwerpen die tijdens invitational conference als ‘blinde vlekken’ of aandachtspunten geïdentificeerd zijn:

Door en terugverwijzen

NHG (T. Kuijpers) geeft aan dat gerichte aanbevelingen nodig zijn voor de timing van doorverwijzen naar de tweede lijn. In het kader van shared-decision making is het wenselijk om een raadplegend consult bij de orthopeed mogelijk te maken (zonder dat patiënt meteen de tweede lijn in gaat)
Uit de algemene discussie komt naar voren dat ook aandacht nodig is voor (terug)verwijzing tussen huisarts en fysiotherapeut (en vice versa), en van en naar orthopeed
Tijdig doorverwijzen naar bedrijfsarts zou proces kunnen vertragen (ander werk, en/of aanpassingen bij het werk) en noodzaak tot chirurgische interventie kunnen uitstellen

Reactie werkgroep: adviezen over door- en terugverwijzen zullen worden opgenomen in de richtlijn (uitgangsvraag 5 en 8 in het definitieve raamwerk); de NVAB wordt uitgenodigd voor deelname aan de richtlijnontwikkeling.

Medicamenteuze behandeling (pijnstilling, intra-articulaire injecties, bijwerkingen)

Belangrijk om nieuwe evidence met betrekking tot werkzaamheid en veiligheid van pijnmedicatie mee te nemen, veiligheid van paracetamol, gebruik van locale NSAIDs, extra medicamenten (maagbeschermers; let op vergoeding), ook zelfzorgmedicatie; aandacht voor dosering, formulering en polyfarmacie; let op beschikbaarheid; belang van goede voorlichting en informatie ook bij middelen zonder recept.
Belangrijke rol van apotheker als ‘vangnet’ (zie verzoek NVZA / KNMP voor deelname aan richtlijnontwikkeling).
Aandacht voor risicofactoren voor ontstaan van bijwerkingen (onder andere comedicatie en comorbiditeit); goede voorlichting naar zowel voorschrijver als patiënt
Bijzondere aandacht nodig voor bijwerkingen bij off-label gebruik (intra-articulaire injecties)

Reactie werkgroep: veiligheid (bijwerkingen) vormt een belangrijk aandachtspunt bij de richtlijnontwikkeling, de werkgroep beoogt praktische adviezen te geven met aandacht voor subgroepen, voorlichting / educatie, en organisatie van zorg (uitgangsvraag 2 en 5 in het definitieve raamwerk); de NVZA/KNMP wordt uitgenodigd voor deelname aan de richtlijnontwikkeling.

Niet-medicamenteuze behandeling (fysiotherapie, kniebraces en voetortheses, psychosociale begeleiding, voedingssupplementen)

Algemeen wordt gesignaleerd dat (ontbreken van) vergoeding van fysiotherapie een knelpunt is: veel patiënten mijden kosten.
Belangrijk om evidence te verzamelen over de waarde van fysio/oefentherapie; inclusief optimale opbouw van de therapie, minimale/optimale frequentie, etc., en gericht op de individuele patiënt (subgroep).
Aandacht voor psychosociale begeleiding zoals coping; belangrijk om op dit punt aan te sluiten bij de richtlijn Chronische pijn
Voedingssupplementen vallen niet onder verzekerde zorg

Reactie werkgroep: er zal aandacht zijn voor implementatie; in het kader van verzekerde zorg, is van belang dat de kosteneffectiviteit van oefentherapie zal worden onderzocht in een parallel project (met steun van ZiNL); oefentherapie is onderwerp van een uitgangsvraag (uitgangsvraag 1 in het definitieve raamwerk); aandacht voor psychosociale begeleiding (uitgangsvraag 5 en 8 in het definitieve raamwerk); besloten is om voedingsadviezen op te nemen (uitgangsvraag 2), maar geen uitgangsvraag met betrekking tot voedingssupplementen.

Patiëntenperspectief (inclusief therapietrouw, informatievoorziening en voorlichting, bijzondere groepen)

NPCF (J. van der Kraan; werkgroeplid) rapporteert over de uitkomsten van twee focusgroep bijeenkomsten: patiënten rapporteren een gebrek aan goede informatie en voorlichting; informatie komt vaak niet goed over; te weinig afstemming tussen zorgverleners; patiënten zien alleen prothese als echte behandeling en voelen zich in de steek gelaten (afgescheept; ‘dokter zegt dat ik te jong ben voor een prothese, maar daar ben ik het niet mee eens’) en zoeken zelf ‘oplossingen’; conservatieve behandeling wordt als wachtkamerbeleid gezien (om tijd tot operatie te overbruggen); stepped-care principe is nog niet goed ingebed; voorlichting over prothese bij orthopeed wordt wel als goed beoordeeld.
Uit de algemene discussie komt naar voren dat met name de voorlichting m.b.t behandelkeuze onvoldoende lijkt, dat een prothese als (enige) oplossing wordt gezien, en dat shared-decision making tekort schiet; patiënten (en werkgevers) denken (onterecht) dat een simpele oplossing (een nieuwe knie) mogelijk is, dit leidt tot teleurstelling
Regelmatig ondervinden patiënten druk vanuit de werkgever: er moet (snel) een goede oplossing (= prothese) komen
Belangrijk is dat er bij besluitvorming rekening wordt gehouden met de persoonlijke situatie (thuis, werk): wel of geen ondersteuning thuis, dreiging van uitval bij werk, kans op verliezen werk (met name bij werk met een hoge belasting van gewrichten)
We werken steeds langer door (opschuiven van pensioengerechtigde leeftijd)
Belangrijk om het behandelplan te laten aansluiten bij de patiëntbeleving: ‘kan zijn dat een volgens de evidence minder goede optie moet worden voorgeschreven omdat de patiënt de betere optie niet wil’ (als voorbeeld worden intra-articulaire injecties genoemd i.p.v. pijnstilling met NSAIDs). Uit de discussie komt naar voren dat goede voorlichting bij de behandelkeuze een cruciale rol speelt (belangrijk om na te gaan waarom de patiënt de betere behandeloptie niet wil).
verwachtingen management is belangrijk, met name met betrekking tot sport, werk en overige activiteiten; verwachtingen management is niet alleen belangrijk bij gewrichtsvervanging, maar ook bij conservatieve behandeling van artrose; belastbaarheid wordt niet ineens beter na prothese
belangrijk om evidence te verzamelen met betrekking tot (de verminderde) belastbaarheid van de aangedane heup of knie; voor patiënt en werkgever
Vaak is er sprake van slechte therapietrouw
Belangrijk om de patiënt te betrekken bij behandelplan, en de eigen verantwoordelijkheid te benadrukken en stimuleren
Goede begeleiding is essentieel, bijvoorbeeld bij afvallen; vergoeding van deze begeleiding is een knelpunt
Aandacht voor oudere patiënten die steeds langer werken en steeds langer zelfstandig blijven wonen

Reactie werkgroep: er zal uitgebreid aandacht worden besteed aan het patiëntenperspectief (focusgroepen, literatuuranalyse), met onder andere aandacht voor shared-decision making en (kwetsbare) ouderen; een professioneel patiëntvertegenwoordiger (NPCF) neemt deel aan de werkgroep.

Stepped care

Belangrijk om evidence te verzamelen voor optimale fasering: wat in welke fase, evidence voor timing
Stagering / classificatie van ernst artrose in relatie tot stepped-care: meer handvatten nodig voor het bepalen van de optimale behandelstrategie voor de individuele patiënt

Reactie werkgroep: geïntegreerd beleid waaronder stepped care maakt deel uit van uitgangsvraag 8 (definitieve raamwerk), de beschikbare evidence zal worden geanalyseerd.

Proces en samenstelling werkgroep:

NVAB (L. Elders) geeft aan een bijdrage te willen leveren aan de richtlijnontwikkeling, en graag deel te nemen aan de richtlijnwerkgroep. K. Burger geeft aan dat de samenstelling van de werkgroep nog niet vastligt en mede afhangt van de (prioritering van) knelpunten.
NVZA / KNMP (R. Hebing) geeft aan graag als meelezende partij deel te nemen aan de richtlijnontwikkeling. K. Burger: verzoeken voor deelname komen aan de orde bij de eerstvolgende werkgroepvergadering van 30 nov 2015.
Opgemerkt wordt dat er geen revalidatiearts (VRA) deelneemt aan de werkgroep. K. Burger: abusievelijk is de VRA niet uitgenodigd voor de invitational; de VRA wordt alsnog benadert voor de knelpuntanalyse
Vraag over vertegenwoordiging van zorgverzekeraars in de werkgroep in het kader van tripartite ontwikkeling en aanbieding van richtlijnen. K. Burger geeft aan dat deelname van zorgverzekeraars aan de ontwikkeling van richtlijnen niet wenselijk is (belangenverstrengeling) maar dat zorgverzekeraars worden betrokken bij de knelpuntanalyse en de commentaarfase van de richtlijn. Tijdens de richtlijnontwikkeling vindt zo nodig aanvullend overleg plaats als problemen te verwachten zijn bij de implementatie van aanbevelingen (verzekerde zorg).
Belangrijk om te focussen op de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten

Reactie werkgroep: NVAB, NVZK/KNMP, EN, en VRA worden uitgenodigd om deel te nemen aan de werkgroep door zitting te nemen in de klankbordgroep; de VRA is alsnog benaderd voor de knelpuntanalyse (zie appendix); de literatuuranalyses volgen de GRADE methodiek waarin de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten de hoofdrol spelen

Aansluiting bij parallelle initiatieven:

NHG (T. Kuijpers) benadrukt het belang van een goede afstemming op en aansluiting bij de NHG-standaard die net is gereviseerd (publicatie feb 2016; document kan worden gedeeld). K. Burger onderschrijft dit, en geeft aan dat een aantal werkgroepleden (onder andere S. Bierma) ook bij de ontwikkeling van de NHG standaard betrokken waren en de NHG is vertegenwoordigd in de werkgroep. Noot: de NHG-standaard heeft alleen betrekking op de knie.
Aansluiting bij zorgstandaard Chronische pijn (wordt momenteel ontwikkeld)
Aansluiting bij de NOV richtlijnen Totale knieprothese (2014) en Totale heupprothese (in revisie)
Aansluiting bij internationale richtlijnen onder andere OARSI
Aansluiting bij de KNGF richtlijn ‘Perioperatieve fysiotherapie voor patiënten met een unilaterale gewricht vervangende operatie van heup of knie’ (in afrondende fase)

Reactie werkgroep: de werkgroep beoogt aan te sluiten bij genoemde richtlijnen en afspraken; enkele werkgroepleden waren direct betrokken bij ontwikkeling van de recente NHG-standaard

Kosteneffectiviteit:

K. Burger licht toe dat er een uitgangsvraag kan worden meegenomen in een parallel project (vanuit SKMS centraal budget) ‘routinematige inclusie van kosteneffectiviteit in medische richtlijnen’; opties benoemd in de voorbereidende fase: kosteneffectiviteit van het gebruik van kniebraces; kosteneffectiviteit van oefentherapie.

Een korte rondgang onder de aanwezigen leert dat een analyse van kosteneffectiviteit van oefentherapie de hoogste prioriteit heeft
ZIN (M. van Eijndhoven) dringt aan op een vroege inplanning van de uitgangsvraag met betrekking tot (kosteneffectiviteit van) oefentherapie in het kader van pakketbeslissingen die in de nabije toekomst moeten worden genomen; K. Burger: een vroege inplanning sluit ook optimaal aan bij het genoemde parallelle project

Reactie werkgroep: de uitgangsvraag met betrekking tot oefentherapie zal als eerste worden uitgewerkt.

Prioritering: op basis van een snelle inventarisatie bij de aanwezigen, bovenstaande discussies en de lijst knelpunten uit het conceptraamwerk

Iedereen is het eens dat de 1^e 4 knelpunten de hoogste prioriteit hebben: (1) Hoe dient de diagnose artrose van heup of knie te worden gesteld in de eerste en tweede lijn? (2) Wat zijn de criteria voor doorverwijzing naar de tweede lijn? (3) Wat is de optimale strategie voor pijnstilling bij patiënten met artrose van heup of knie? (4) Wat is de waarde van oefentherapie bij behandeling van artrose van heup of knie?
Ook over de hoge prioriteit van knelpunten 9, 11 en 12 is consensus: (9) Welke adviezen (patiënten educatie) moeten patiënten met artrose worden verstrekt (onder andere met betrekking tot leefstijl, werk- en sportbelasting)? (11) Wat is de waarde van geïntegreerd beleid (stepped care, packages of care) bij de behandeling van patiënten met artrose van heup of knie? (12) Wat is het optimale beleid bij specifieke subgroepen (patiënten met comorbiditeit, kwetsbare ouderen) met artrose aan heup of knie?
Bij een dwingende keuze tussen de knelpunten 5, 6 en 7 (intra-articulaire injecties; voedingssupplementen; kniebraces en voetortheses) valt de keuze overwegend op knelpunt (5) Wat is de waarde van intra-articulaire injecties bij behandeling van artrose van heup of knie? Corticosteroïden, hyaluronzuur, bloedplaatjes.
Knelpunt 6 (Wat is de waarde van voedingssupplementen bij behandeling van artrose van heup of knie?) wordt een lagere prioriteit toegekend (voedingssupplementen worden niet vergoed; worden nauwelijks genoemd door de geraadpleegde patiënten); voor informatie hierover kan worden verwezen naar de NHG-standaard (met betrekking tot de knie)
Knelpunt 7 (Wat is de waarde van kniebraces en voetortheses in de behandeling van knieartrose?) wordt wel als belangrijk ingeschat voor de patiënt maar krijgt uiteindelijk een lagere prioriteit; kniebraces en voetortheses worden niet vergoed, en hebben alleen betrekking op de knie (niet op de heup)
Knelpunt 8 (Wat is de waarde van gewicht reducerende behandeling bij patiënten met artrose?) kan worden opgenomen in de leefstijladviezen (op basis van bestaande richtlijnen)
Knelpunt 10 (Hoe moeten de ingezette interventies door de zorgverleners worden geëvalueerd?) komt bij geen van de aanwezigen als een belangrijk knelpunt naar voren

Dit leidt tot de onderstaande voorlopige shortlist van knelpunten / uitgangsvragen (in willekeurige volgorde):

Hoe dient de diagnose artrose van heup of knie te worden gesteld in de eerste en tweede lijn?
Wat zijn de criteria voor doorverwijzing naar de tweede lijn?
Wat is de optimale strategie voor pijnstilling bij patiënten met artrose van heup of knie?
Wat is de waarde van oefentherapie bij behandeling van artrose van heup of knie?
Wat is de waarde van intra-articulaire injecties bij behandeling van artrose van heup of knie?
Welke adviezen (patiënten educatie) moeten patiënten met artrose worden verstrekt (onder andere met betrekking tot leefstijl, werk- en sportbelasting)?
Wat is de waarde van geïntegreerd beleid (stepped care, packages of care) bij de behandeling van patiënten met artrose van heup of knie?
Wat is het optimale beleid bij specifieke subgroepen (patiënten met comorbiditeit, kwetsbare ouderen) met artrose aan heup of knie?

Reactie werkgroep: alle onderwerpen uit bovenstaande shortlist komen terug in de definitieve lijst uitgangsvragen; de vraag met betrekking tot verwijscriteria wordt opgenomen in de uitgangsvraag over geïntegreerd beleid; extra toegevoegd aan de lijst uitgangsvragen is de vraag naar de waarde van kniebraces en voetortheses (uitgangsvraag 6 in het definitieve raamwerk)

Vervolgprocedure

Alle aanwezigen bij de invitational conference en overige deelnemers aan de knelpuntanalyse (VRA) ontvangen het definitieve raamwerk en een korte motivatie voor de door de werkgroep gemaakte keuzes (: het huidige document).

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden voor de invitational conference worden verstuurd. Binnengekomen commentaar wordt besproken in de werkgroep en van een reactie voorzien (commentaartabel met reactie werkgroep), en verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Commentaartabel en definitieve richtlijn worden vervolgens ter autorisatie aangeboden aan de wetenschappelijke verenigingen die deel uit maken van de werkgroep. Andere deelnemende partijen krijgen de richtlijn ter informatie, bestuurlijke goedkeuring of autorisatie (procedures hiervoor verschillen per organisatie).

Appendix – nagekomen schriftelijke reactie van de VRA

Wat is de meerwaarde van fysiotherapie: uitsplitsen naar effect op pijn en effect op functie.
Wat is de meerwaarde van ergotherapie: zeker bij de kwetsbare ouderen. Zou toegevoegd kunnen worden .
Hoe wordt indicatie voor correctie-osteotomie, een knie of heup prothese vastgesteld en hoe wordt co-morbiditeit meegewogen bij de te verwachte functionele prognose na operatie. Ook dit punt zou toegevoegd kunnen worden.
Wat mist is selfmanagement als behandeloptie (uit proefschrift Peter Heuts: http://digitalarchive.maastrichtuniversity.nl/fedora/get/guid:898c1402-ff8d-402c-9604-9acdf4713950/ASSET1), arbeidsrevalidatie en het signaleren van psychosociale gevolgen en invloeden.
Verder kwam er nog de vraag in hoeverre de VRA en onze werkgroep nog nauwer betrokken moet worden: pleiten voor actieve inbreng in de werkgroep van een revalidatiearts. In de 2de lijn zijn wij de belangrijkste speler als het gaat om de ‘conservatieve’ behandeling
En als ‘knelpunt’ toevoegen: Wat is de waarde van revalidatiegeneeskundige / multidisciplinaire behandeling bij artrose van heup en knie.
Als tweede aanvulling: bij punt 12 subgroepen, ook aandacht voor de relatief jonge patiënt en posttraumatische artrose

Reactie werkgroep: pijn en functie worden als afzonderlijke uitkomstmaten meegenomen; beleid rondom kwetsbare ouderen is onderwerp van uitgangsvraag 5 (definitieve raamwerk); osteotomie is een operatieve behandeling en valt buiten de kaders van de huidige richtlijn; zelf-management komt aan bod bij uitgangsvraag 2 (definitieve raamwerk); de VRA wordt uitgenodigd voor deelname aan de richtlijnontwikkeling; de adviezen zullen ook van toepassing zijn voor relatief jonge patiënten en posttraumatische artrose.