Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Artrose is de belangrijkste oorzaak van pijn van het steun- en bewegingsapparaat en invaliditeit in Europa en de USA. De patiënten ervaren hun algemene gezondheid als slecht, omdat artrose en pijn hen beperken in hun dagelijkse activiteiten. Ongeveer een derde van de klachten van patiënten in de huisartsenpraktijk zijn gerelateerd aan het bewegingsapparaat. Op 1 januari 2011 waren er naar schatting 1.189.000 mensen (444.000 mannen en 745.000 vrouwen) met artrose bekend bij de huisarts. Knieartrose komt het vaakst voor (594.000 personen), gevolgd door heupartrose (359.000) en overige vormen van artrose aan de ledematen (357.000). Artrose komt vaker voor naarmate men ouder wordt. Huisartsen diagnosticeerden in 2011 naar schatting 166.000 nieuwe personen met artrose. De kosten van de zorg voor artrose bedroegen 1,1 miljard euro in 2011, overeenkomend met 1,2% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Van de kosten voor artrose werd het grootste deel (54%) besteed aan ziekenhuiszorg. Op basis van uitsluitend demografisch ontwikkelingen is de verwachting dat het absoluut aantal mensen met artrose in de periode 2015-2040 met 41% zal toenemen (RIVM; Volkgezondheidenzorg.info). Wanneer (ernstig) overgewicht in de toekomst verder stijgt (een belangrijke determinant van artrose), zal de prevalentie van artrose in de toekomst nog sterker stijgen. Over het algemeen dienen chirurgische interventies pas te worden overwogen wanneer conservatieve maatregelen onvoldoende resultaat hebben. In de huidige zorgpraktijk is het gebruik van conservatieve behandelmogelijkheden echter variabel en suboptimaal (Hofstede 2015; Smink 2013). Dit geldt zowel voor de zorg in de eerste lijn als de tweede lijn. Om deze reden is een praktische, stapsgewijze behandelstrategie voor de conservatieve behandeling van heup- en knieartrose nodig, voordat een chirurgische interventie wordt overwogen. Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de diagnostiek, verwijscriteria en behandeling van artrose. Een actualisatie van de richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Artrose van Heup en Knie (NOV 2007) is noodzakelijk omdat er sindsdien nieuwe publicaties verschenen zijn, en nieuwe behandelmethoden zijn ontwikkeld, die maken dat de stellingen in de vorige richtlijn gedateerd zijn.

Doel van de richtlijn

Het doel van dit project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn over de conservatieve behandeling van heup- en knieartrose. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met artrose aan heup of knie, in eerste en tweede lijn. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiënten perspectief). Doelen zijn een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, het verminderen van praktijkvariatie, en het uitstellen van een operatie als dat mogelijk is. Daarvoor zijn duidelijke verwijscriteria van eerste naar tweede lijn noodzakelijk. Doel van de richtlijn voor de patiënt is met name het verminderen van pijn en verbeteren van gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn is bedoeld voor de conservatieve behandeling van volwassen patiënten met artrose van de heup of knie, in zowel de eerste als tweede lijn. De richtlijn is niet bedoeld voor de behandeling van patiënten met knie- en/of heupartrose als gevolg van inflammatoire artritis zoals reumatoïde artritis of jicht. Heupartrose als gevolg van vroege heupdysplasie valt eveneens buiten deze richtlijn. De operatieve behandelingen zijn beschreven in recente richtlijnen (Totale heupprothese, NOV 2010, in revisie 2018; Totale knieprothese, NOV 2014), deze richtlijn zal zich richten op het conservatieve deel van de behandeling.

In de knelpuntanalyse zijn een achttal knelpunten geprioriteerd, die elk zijn uitgewerkt in een aparte richtlijnmodule:

Hoe dient de diagnose artrose van heup of knie te worden gesteld in de eerste en tweede lijn? (Inclusief anamnese en lichamelijk onderzoek)
Welke adviezen (zelfmanagement, patiënteneducatie en informatie/voorlichting) moeten patiënten met artrose worden verstrekt (onder andere met betrekking tot leefstijl (inclusief gewicht reductie en voeding), werk- en sportbelasting)?
Wat is de waarde van oefentherapie bij behandeling van artrose van heup of knie?
Wat is de optimale strategie voor pijnstilling bij patiënten met artrose van heup of knie?
Wat is de waarde van intra-articulaire injecties bij behandeling van artrose van heup of knie?
Wat is de waarde van kniebraces en voetortheses in de behandeling van knieartrose?
Wat is het optimale beleid bij specifieke subgroepen (patiënten met comorbiditeit, kwetsbare ouderen) met artrose aan heup of knie?
Wat is de waarde van geïntegreerd beleid (stepped care, packages of care) bij de behandeling van patiënten met artrose van heup of knie? (inclusief de criteria voor doorverwijzing naar de tweede lijn)

Bij de richtlijnontwikkeling is ervoor gekozen om organisatie van zorg aspecten expliciet bij de afzonderlijke modules/uitgangsvragen te behandelen, met name in de module ‘Zelfmanagement, educatie en informatie’, de module ‘Beleid bij specifieke subgroepen’, en de module ‘Geïntegreerd beleid’; daarom is geen aparte module ‘Randvoorwaarden (organisatie van zorg)’ opgenomen.

De belangrijkste uitkomstmaten zijn pijn (NRS, VAS), en beperkingen bij het uitvoeren van algemeen dagelijkse activiteiten. Patiënttevredenheid, participatie (betaald werk, sport, vrijetijdsbesteding), en kwaliteit van leven (QoL) zijn goede algemene resultaatmaten. Gecombineerde scores (IKS knee score and function score, WOMAC kneescore, WOMAC hip score, KOOS, HOOS, Oxford Knee Score, en Oxford Hip Score) worden vaak gebruikt om het resultaat voor een cohort patiënten te beschrijven, en vormen veelal de basis van de resultaten in publicaties. Tot slot, zijn bijwerkingen en complicaties, kosten (effectiviteit; ook lange termijn (vijf jaar)), en zorggebruik belangrijke uitkomstmaten.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor patiënten met (verdenking op) artrose aan heup of knie: orthopedisch chirurgen, reumatologen, radiologen, revalidatieartsen, apothekers, fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar of Mensendieck*, ergotherapeuten, huisartsen, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, anesthesiologen, sportartsen, arbo-artsen en bedrijfsartsen, alle artsen (niet) in opleiding voor huisarts en genoemde specialisten, en verpleegkundig specialisten en de physician assistants op dit gebied.

* waar oefentherapeut staat in de rest van het document wordt bedoeld oefentherapeut Cesar of Mensendieck

Literatuur

Hofstede SN, Vliet Vlieland TP, van den Ende CH, et al. Variation in use of non-surgical treatments among osteoarthritis patients in orthopaedic practice in the Netherlands. BMJ Open. 2015 Sep 9;5(9):e009117. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009117. PubMed PMID: 26353874; PubMed Central PMCID: PMC4567674.

NOV, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (2010). Richtlijn Totale heupprothese. in revisie 2018

NOV, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (2014). Richtlijn Totale knieprothese. geraadpleegd 30 jan 2018.

RIVM. Volksgezondheidenzorg.info geraadpleegd 30 jan 2018.

Smink AJ, Bierma-Zeinstra SM, Dekker J, et al. Agreement of general practitioners with the guideline-based stepped-care strategy for patients with osteoarthritis of the hip or knee: a cross-sectional study. BMC Fam Pract. 2013 Mar 11;14:33. doi: 10.1186/1471-2296-14-33. PubMed PMID: 23497253; PubMed Central PMCID: PMC3602050.