Voorstel voor verder onderzoek

Algemene aanbevelingen

De uitkomst van deze richtlijn laat zien dat er slechts een beperkt aantal studies zijn op het gebied van de medicamenteuze behandeling van JIA. Daarbij zijn de studies in het algemeen heterogeen met betrekking tot de geïncludeerde patiënten, interventies, uitkomstmaten en follow-up. Het is daarom van belang dat bij toekomstige studies bij JIA patiënten dezelfde en ziekte specifieke inclusie criteria en uitkomstmaten worden gebruikt. Een ander belangrijk punt is dat JIA een chronische aandoening is, terwijl de follow-up duur van de meeste studies beperkt is. Kennis van de effectiviteit en veiligheid van medicatie en de uitkomst van een behandelstrategie op de lange termijn ziekte-uitkomst is daarom van groot belang.

Terwijl pijn en vermoeidheid veel voorkomende en invaliderende klachten zijn bij JIA, ontbreken er studies naar mogelijkheden om deze klachten, naast multidisciplinaire behandeling, al dan niet medicamenteus, te behandelen.

Voor toekomstig onderzoek is het belangrijk dat alle partijen, inclusief patiënten en/of hun ouders, mee denken over wat relevante onderzoeksonderwerpen zijn. Daarom is er gepland dat behandelaars, ouders en patiënten in 2019 gezamenlijk een onderzoeksagenda voor jeugdreuma opstellen.194 De aanbevelingen voor onderzoek zoals geformuleerd in deze module, worden daarin meegenomen.

 

Specifieke aanbevelingen lacunes in kennis

Uitkomstmaten: de ziekteactiviteit bij JIA kan op verschillende manieren worden uitgedrukt of beschreven. Ontwikkeling van gestandaardiseerde uitkomstmaten gericht op ziekteactiviteit van JIA is niet alleen van belang voor onderzoek, het is ook voor de dagelijkse klinische praktijk belangrijk te weten welke uitkomstmaten valide en toepasbaar zijn om de ziekteactiviteit te volgen over de tijd, continuerend tot en met de volwassen leeftijd. Het gaat hierbij niet alleen om een maat voor de gewrichtsontsteking of de ziekte in het algemeen, er is ook behoefte aan gestandaardiseerde uitkomstmaten voor andere belangrijke bij JIA voorkomende klachten, zoals vermoeidheid, pijn, beperkingen in het functioneren en beperkingen in deelname aan sociale activiteiten.

Een geprotocolleerde follow-up voor evaluatie van de ziekteactiviteit is noodzakelijk voor een uniforme behandeling van alle patiënten met JIA. Het zorgt ervoor dat tijdig behandelaanpassingen kunnen worden gedaan: zowel intensivering van de therapie bij hoge ziekte activiteit als afbouwen bij lage ziekte activiteit. Van belang hierbij is om ook uitkomstmaten toe te voegen die de bijwerkingen van medicatie monitoren en die meegenomen kunnen worden in de behandelstrategieën.

 

Behandelstrategie starten medicamenteuze behandeling: de behandelstrategie bij JIA is erop gericht inactieve ziekte18 te bereiken binnen het eerste jaar. Het aantal treat-to-target studies is echter beperkt.195 Het is onbekend met welke behandelstrategie inactieve ziekte kan worden bereikt, zowel op korte als op lange termijn voor de verschillende categorieën JIA. Er dienen studies te komen die onderzoeken of succes van een specifieke behandeling te voorspellen is, bijvoorbeeld door (een combinatie van) biomarkers die vroeg in de ziekte of voor start van de behandeling kunnen worden gemeten.

 

Behandelstrategie stoppen van medicamenteuze behandeling: op dit moment is nog onduidelijk of, hoe en bij welke patiënt de medicatie (csDMARD en/of bDMARD) kan worden afgebouwd / gestopt met de minste kans op opvlamming van de ziekte. Ook de wijze van afbouw /stoppen van medicatie bij patiënten die een combinatie van csDMARD en bDMARD therapie gebruiken is nog onbekend. Studies die onderzoeken of succes van een specifieke afbouwstrategie te voorspellen is, zijn noodzakelijk. Bijvoorbeeld onderzoek naar een combinatie van biomarkers die bij het bereiken van klinisch inactieve ziekte met medicatie, kunnen worden gemeten en de kans op een ziekte opvlamming voorspellen als op dat moment de behandeling gestaakt wordt.

 

Specifieke aanbevelingen medicatie onderzoek

Het is wetenschappelijk niet bewezen welke van de bij JIA ingezette anti-reumatische middelen het meest effectief is bij welke categorie JIA. Onderzoek naar de effectiviteit van de verschillende interventies per JIA categorie zijn van belang om zo gerichter behandeling te kunnen inzetten. Daarnaast moet onderzoek zich richten op individualisering van de therapie.

Inmiddels zijn er biosimilars op de markt. Deze dragen bij aan de doelmatige behandeling met biologicals. Van biosimilars is aangetoond dat er geen relevante verschillen zijn ten opzichte van het originele biologisch geneesmiddel wat betreft kwaliteit, veiligheid en effectiviteit. Uitwisseling tussen biologische geneesmiddelen is mogelijk, echter uitsluitend indien er adequate klinische monitoring plaatsvindt en de patiënt goed wordt geïnformeerd.

 

Prognose

Er is een belangrijke behoefte aan gevalideerde vroege predictoren voor de langere termijn prognose en het ziekteverloop van de verschillende categorieën JIA. Hiervoor dienen grote, internationale samenwerkingsverbanden worden gezocht waarin cohorten op een systematische wijze worden gevolgd, met duidelijke ziekte- en uitkomst indicatoren. Doel is om JIA patiënten te kunnen identificeren bij wie vroeg in de JIA behandeling gestart moet worden met een intensief behandeltraject en om overbehandeling van andere JIA patiënten met een gunstige prognose te voorkomen.