GRADE methodiek en gebruik in deze richtlijn

GRADE is een internationaal ontwikkelde methodiek, met als doel bestaande graderingssystemen te uniformeren. Steeds meer organisaties maken gebruik van de GRADE methodiek. GRADE maakt het proces om tot aanbevelingen in een richtlijn te komen transparant. Daarbij wordt zowel de kwaliteit van het bewijs gegradeerd, als ook de sterke van de aanbeveling. De focus bij het beoordelen van de evidence ligt op patiëntrelevante uitkomstmaten. Patiëntrelevante uitkomstmaten worden door een richtlijnwerkgroep vastgesteld en geprioriteerd. Uitkomstmaten die als ‘cruciaal’ worden benoemd, bepalen de algehele kwaliteit van bewijs.

Per uitkomstmaat wordt de kwaliteit van het bewijs vastgesteld; dit reflecteert de mate van vertrouwen dat de schatting van een gevonden effect juist is.

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Wanneer een uitkomst als ‘high’ geclassificeerd wordt, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst. Een ‘very low’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde gecontroleerde studies starten met de kwalificatie ‘high’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
5. Publicatiebias.

 

Observationele studies starten met de kwalificatie ‘low’. Er zijn drie factoren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

1. Groot effect
2. Aanwezigheid van dosis-respons relatie
3. Vermindering van het effect door plausibele indirectheid van bewijs confounders

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Omdat het bij de observationele studies die gevonden werden in deze richtlijn relatief weinig voorkwam dat de kwaliteit van het bewijs kon worden verhoogd, is onder de kopjes “kwaliteit van het bewijs” “Resultaten” alleen aangegeven of er factoren waren die de kwaliteit van het bewijs konden verhogen.

Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org en het artikel van Guyatt ⁵³.

Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt.

Naast de evidence voor effectiviteit en bijvoorbeeld bijwerkingen van een bepaalde interventie zijn er nog andere factoren die de sterkte van een aanbeveling beïnvloeden. Het gaat hierbij om bijvoorbeeld de balans van gewenste en ongewenste effecten, waarden en voorkeuren (van bijvoorbeeld patiënten) en kosten van een interventie.

De werkgroep heeft aanbevelingen geformuleerd en deze gegradeerd als sterk of zwak. Deze classificatie reflecteert de mate van vertrouwen dat de wenselijke effecten van een interventie zwaarder wegen dan de onwenselijke effecten of omgekeerd, dat de ongewenste effecten zwaarder wegen dan de gewenste effecten. De implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen staan vermeld in tabel 1.

 

Tabel 1. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen

	sterke aanbeveling	zwakke (conditionele) aanbeveling
Patiënten	De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en enkel een klein deel niet.	De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een groot deel niet.
Clinicus	De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden.	Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen bij het nemen van een beslissing die past bij hun eigen waarden en voorkeuren.
Beleidsmakers	De aanbeveling kan worden voorgeschreven als beleid in de meeste situaties	Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang.

Bron: www.zorginzicht.nl/kennisbank/Paginas/GRADE-voor-interventies.aspx.⁵⁴