MISS vragenlijst

Methotrexate intolerance severity score – MISS

 

MTX BIJWERKINGEN VRAGENLIJST VOOR KINDEREN (2 t/m 17 jaar)

 

Geboortedatum: geslacht m/v invul datum:

 

Wij willen met deze vragenlijst erachter komen hoeveel last jij ervaart bij het slikken of spuiten van methotrexaat (MTX). Er wordt naar verschillende bijwerkingen gevraagd: buikpijn, misselijkheid, overgeven, pijn in je mond, moeheid en problemen bij slikken van MTX. Op elke vraag zijn maar 4 antwoorden mogelijk. Kies het antwoord dat het best beschrijft hoe veel last je hebt. Als je geen last hebt van de bijwerkingen kies je het antwoord “geen klachten”. Als je wel last hebt van een bijwerking mag je daar een cijfer aan geven van 1 (weinig), 2 (middelmatig), 3 (veel). Bij het antwoorden gaat het om de klachten die je gehad hebt in de laatste maand.

Als je MTX spuit, kan je de vragen ook gewoon invullen, ook al staat er “slikken”.

 

Als je nog informatie toe wilt voegen bij een vraag, kan dit in het vak onderaan dit formulier.

 

 

GEEN klachten

WEL klachten

(geef een cijfer van 1-3)

 

 

Weinig

Middel-matig

Veel

 

0

1

2

3
  • BUIKPIJN

 

 

 

 
  • Na het slikken van MTX heb ik buikpijn

£

£

£

£
  • Enkele uren tot een dag voordat ik MTX moet slikken heb ik buikpijn

£

£

£

£
  • Ik krijg buikpijn als ik aan MTX denk

£

£

£

£

 

 

 

 

 
  • MISSELIJKHEID

 

 

 

 
  • Na het slikken van MTX ben ik misselijk

£

£

£

£
  • Enkele uren tot een dag voordat ik MTX moet slikken ben ik misselijk

£

£

£

£
  • Ik word misselijk als ik aan MTX denk

£

£

£

£

 

 

 

 

 
  • OVERGEVEN

 

 

 

 
  • Na het slikken van MTX moet ik overgeven

£

£

£

£
  • Enkele uren tot een dag voordat ik MTX moet slikken moet ik overgeven

£

£

£

£

 

 

 

 

 
  • PROBLEMEN BIJ INNAME MTX

 

 

 

 
  • Ik word onrustig als ik MTX moet slikken

£

£

£

£
  • Ik moet huilen als ik MTX moet slikken

£

£

£

£
  • Ik word chagrijnig als ik MTX moet slikken

£

£

£

£
  • Ik neem geen MTX in omdat ik de bijwerkingen zo vervelend vind

£

£

£

£

 

TABLETTEN / INJECTIES

Gebruik jij MTX pillen of injecties?

  • Pillen
  • Injecties

 

DOSIS MTX

Welke dosis MTX gebruik jij (mg/week)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ANDERE MEDICIJNEN

Gebruik je ook nog andere medicijnen?

  • Nee
  • Ja (naam en hoeveelheid invullen)
  1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

OPMERKINGEN