Verslag invitational conference

Datum: 24 mei 2016, 19.00 – 20.00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht

Aanwezig: Dr. Simon Nienhuijs (voorzitter), Theo Aufenacker (Nederlandse vereniging voor Heelkunde), Elske Bervkens (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie), Sandra Jansen (Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland), Véronique Oostendorp (Kenniscentrum Wondzorg), Patricia van Mierlo (Kenniscentrum Wondzorg) Jolanda Gehlen (Zorgverzekeraars Nederland), Hedwig Kooijmans (adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten) Annefloor van Enst (senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten).

Genodigd maar niet aanwezig: Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Koepels van zorginstellingen (NVZ, NFU, STZ, ZKN), Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse vereniging voor anesthesiologie(NVA), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Obesitas Vereniging, Zorginstituut Nederland.

1. Opening

De bijeenkomst wordt om 19 uur geopend en Simon Nienhuijs en Hedwig Kooijmans heten iedereen namens de richtlijnwerkgroep van harte welkom bij de bijeenkomst. De aanwezigen stellen zich allen voor en geven aan vanuit welke hoedanigheid zij input leveren aan de bijeenkomst.

2. Proces richtlijnontwikkeling

Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan om de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

3. Impact van Littekenbreuken

Simon Nienhuijs is namens de Nederlands Vereniging voor Heelkunde afgevaardigd als voorzitter van de te ontwikkelen richtlijn Littekenbreuken. Hij geeft een korte presentatie waarin hij het onderwerp verder toelicht. Een groot knelpunt voor littekenbreuken is dat ze zich moeilijk laat definiëren. In een systematisch overzicht van literatuur blijkt dat er bijzonder veel instrumenten beschikbaar zijn, die allen andere definities en andere gradaties van ernst handteren.

Er zijn tot nog toe geen (internationale) richtlijnen beschikbaar. Bovendien is er ook nog geen registratie van de resultaten van de behandeling.

4. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Het conceptraamwerk wordt tijdens de invitational met de aanwezige partijen besproken. Patricia van Mierlo geeft aan dat het Kenniscentrum Wondzorg niet bij de NPCF hoort. Het is zoals de naam al aangeeft een Kenniscentrum waar onder andere scholing, onderzoek en andere werkzaam gericht op de kennisvergroting. Simon Nienhuijs bespreekt met de aanwezige partijen de door hem opgestelde conceptvragen voor de richtlijn:

Hoe dient een littekenbreuk gediagnosticeerd te worden?
Hoe dient een littekenbreuk geclassificeerd te worden? Er werd aangegeven dat een mobiele applicatie beschikbaar is waarmee je een patiënt goed kan uitleggen wat de mogelijke behandeluitkomsten en complicatierisico’s zijn.
Is er een indicatie voor fysiotherapie in de preconditioneringsfase? (beter vertaald: welke behandelingen zijn er mogelijk en effectief om riscofactoren terug te brengen). Er werd gediscussieerd over dat de vraag al eigenlijk beantwoord kan worden door te bekijken welke patiënten een hoog risico hebben op complicaties. Daarmee kun je ook bepalen welke patiënten mogelijk baat hebben bij pre-conditionering. Sandra Jansen geeft aan dat daarnaast ook moet worden uitgezocht of er in algemene zin een meerwaarde is voor fysiotherapie.
Welke chirurgische techniek dient gebruikt te worden? Er is discussie of het knelpunt gaat om welke techniek er gebruikt dient te worden of dat het de vraag is, bij welke patiënten welke techniek gebruikt dient te worden?
Welke materiaal dient gebruikt te worden bij de behandeling van de littekenbreuk? Er werd aangegeven dat de vraag al is uitgewerkt voor de richtlijn rectum prolaps, de evidence over de behandeling van littekenbreuken is hierin al besproken.
Hoe dient de breukpoort gesloten te worden? Een tweetal vragen kwamen hierbij naar voren, 1) Kun je over een mesh heen de fascie nog sluiten? 2) Moet de breukpoort gesloten worden?
Welke conservatieve maatregelen bevorderen het herstel na een ingreep ter gunste van een behandeling? Postoperatieve fysiotherapie wordt aangeven als conservatieve maatregel. Daarbij is de begeleiding na de operatie een groot gemis.

5. Knelpunten

Knelpunten die verder ter spraken zijn gekomen tijdens de discussie zijn hieronder beschreven.

Welke perioperatieve factoren zijn van invloed op de uitkomst (bijvoorbeeld de insulinespiegel, roken, obesitas)?
Welke patiënten moeten geopereerd worden versus welke patiënten kunnen beter conservatief behandeld worden (bijvoorbeeld met een breukband, fysiotherapie of niets doen). Het is ook de vraag of het veilig is om niets te doen?
Wat is de beste wondzorg na infecties en wat is de beste wondzorg wanneer de littekenbreuk weer opengaat en de mesh zichtbaar wordt.
Daarbij werd er gevraagd of er ook een hoofdstuk over de behandeling van een recidief in de richtlijn komt?
Wordt negatieve-druktherapie na de operatie behandeld in de richtlijn?
Complexe breuken kunnen bij voorkeur beter in een gespecialiseerd centrum behandeld worden.
Organisatie van zorg: Er is behoefte aan centralisatie van de behandeling van complexe littekenbreuken.
Het accent moet liggen op de oudere patiënt.
Plastische chirurgen moeten vooral worden betrokken bij complexe littekenbreuken en combinatiebreuken.
Het lijkt te veel werk om het reven van de buikwand bij een rectusdiastase op te nemen in de richtlijn.
Daarbij is er discussie over de afbakening, met name dat parastomale breuken nu buiten de richtlijn vallen.

Knelpunten per deelnemer invitational:

Deelnemers hebben tijdens de invitational aangegeven welke onderwerpen of knelpunten prioriteit moeten krijgen in de richtlijn en welke onderwerpen minder belangrijk zijn.

Patricia van Mierlo geeft aan dat diagnostiek prioriteit moet krijgen in de richtlijn. Daarbij geeft ze aan dat het sluiten van de breukpoort het minst belangrijk is.

Sandra Jansen geeft aan dat wondbehandeling prioriteit moet krijgen en het niet nodig is om parastomale breuken mee te nemen in de richtlijn.

Elske Bervkens geeft aan dat het belangrijk is dat de richtlijn wordt ingestoken op de pre- en postoperatieve zorg.

Veronique Oostendorp geeft aan dat preoperatieve optimalisatie en postoperatieve acties ter voorkoming van complicaties prioriteit moet krijgen in de richtlijn.

Jolanda Gehlen geeft aan dat in richtlijn moet worden opgenomen welke patiënten conservatief behandeld kunnen worden (bijvoorbeeld door aanpassingen in leefstijl). Hierbij moet ook rekening worden gehouden met shared decision making. Daarbij geeft zij aan dat door het registreren van meshes (wellicht door middel van een uitbouw van register van de liesbreuken NVOG) het mogelijk is om een keurmerk voor meshes te maken. Daarbij vindt Jolanda Gehlen dat postoperatieve complicaties minder belangrijk is in de richtlijn.

Theo Aufenacker geeft aan dat de indicatie voor niet-opereren van een littekenbreuk prioriteit moet krijgen in de richtlijn.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze bijeenkomst worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Rondvraag

Er zijn geen vragen bij de rondvraag.

8. Sluiting

Iedereen