Algemene inleiding

In Nederland wonen 2 miljoen mensen ouder dan 70 jaar (CBS, 2016). De komende jaren zal vooral het aandeel 70 tot 79-jarigen sterk stijgen en vanaf 2025 neemt ook de groep 80-plussers sterk toe (de dubbele vergrijzing). Een van de vijf van hen behoort tot de populatie kwetsbare ouderen. Voor zowel mannen als vrouwen stijgen de prevalentie en incidentie van hart- en vaatziekten met de leeftijd. De verwachting is dat daardoor het aantal kwetsbare oudere patiënten met hart- en vaatziekten een enorme stijging zal ondergaan. In 2008 was het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar leeftijd bij zowel mannen als vrouwen het grootst in de leeftijdscategorie 75 tot 94 jaar (ongeveer 17.000 vrouwen en 11.000 mannen in de leeftijdscategorie 75 tot 94) (www.hartstichting.nl).

 

Volgens de SCORE-risicotabel hebben alle ouderen boven de 70 jaar een hoog cardiovasculair risico, en komen zij in aanmerking voor antihypertensiva, lipiden verlagende middelen en/of plaatjesremmers. Behandeling van ouderen met deze medicatie is echter slechts beperkt onderzocht. Er zijn belangrijke verschillen tussen de jongere personen die in de klinische studies zijn geïncludeerd en de ouderen uit de dagelijkse praktijk. Het is derhalve niet duidelijk of het behandelen van cardiovasculaire risicofactoren op hoge leeftijd effectief is, vooral wanneer het kwetsbare ouderen betreft.

 

Verschillen jongeren – ouderen

De CVRM is gebaseerd op klinische studies welke laten zien dat CVRM een risicoreductie geeft op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Er bestaan echter belangrijke verschillen tussen de relatief jonge personen die geïncludeerd worden in de klinische studies, en de oudere personen die we in de dagelijks praktijk zien:

• Levensverwachting. De resterende levensverwachting neemt af met de leeftijd. Zo heeft de gemiddelde 70-jarige man nog 14,6 levensjaren en de gemiddelde 70-jarige vrouw nog 17,3 levensjaren te gaan. Voor de gemiddelde 80-jarige man en vrouw zijn dit 8,1 en 9,8 levensjaren (CBS). Naarmate ouderen meer comorbiditeiten hebben of kwetsbaarder zijn, liggen deze getallen een stuk lager.
• Veranderde fysiologie. Met het ouder worden veranderd de structuur en de functie van de arteriële vaatwand wat onder andere resulteert in vaatwandstijfheid en verminderde baroreflexfunctie (Muller, 2014). Het is aannemelijk om te zeggen dat ouderen minder goed hun bloeddruk stabiel kunnen houden en daarnaast vatbaarder zijn voor lagere bloeddrukken door veranderde autoregulatie van vitale organen. Uit observationele studies blijken dat er voor (kwetsbare) ouderen andere optimale waarden van cardiovasculaire risicofactoren bestaan dan voor jongere populaties. Uit enkele observationele studies is zelfs gebleken dat bij kwetsbare ouderen er een omgekeerde effectrelatie bestaat wat betreft hoge bloeddruk en hoog cholesterol op het mortaliteits- en morbiditeitsrisico. Met andere woorden: hoge bloeddruk en een hoog cholesterol lijken een beschermend effect te hebben in de kwetsbare ouderen (Weverling-Rijnsburger, 1997; Muller, 2014).
• Multimorbiditeit. Hoe ouder mensen worden, hoe groter vaak het aantal chronische ziekten waaraan ze lijden. De helft van alle 65-plussers heeft een of meerdere chronische ziekten. Het bestaan van multimorbiditeit kan mede invloed hebben op de levensverwachting, en zo op het nut van cardiovasculaire risicomanagement.
• Kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid staat tegenover vitaliteit. Kwetsbaarheid neemt toe met de leeftijd van ongeveer 10% onder de 70 jaar tot ongeveer 50% bij ouderen boven de 90 jaar. Voor verdere uitleg zie onder.
• Functionele beperkingen. Het hebben van meerdere chronische ziekten verhoogt de kans op functionele beperkingen en overlijden in vergelijking met mensen zonder deze aandoeningen.
• Polyfarmacie. Multimorbiditeit gaat gepaard met polyfarmacie. Bij polyfarmacie bestaat er een verhoogde kans op interactie tussen de geneesmiddelen (zie ook Geneesmiddelen bij ouderen op het Farmaceutisch Kompas).
• Farmacokinetiek en –dynamiek. Bij het ouder worden treden veranderingen op in lichaamssamenstelling en orgaanfunctie (nier, lever) wat kan leiden tot veranderingen in de absorptie, verdeling en eliminatie van geneesmiddelen (zie ook Geneesmiddelen bij ouderen op het Farmaceutisch Kompas).
• Bijwerkingen van medicatie. Bij ouderen treden meer bijwerkingen op van medicatie, waardoor de balans van voor- en nadelen van preventieve behandeling ongunstig kan uitvallen. Met betrekking tot CVRM-medicatie kan gedacht worden aan orthostatische hypotensie door antihypertensiva en myopathie door statines wat beide kan leiden tot een verhoogd valrisico en functieverlies.
• Concurrerende risico’s. Ouderen hebben een hoog absoluut risico op het krijgen van hart- en vaatziekten maar ook op andere ziekten. Het voorkómen van hart- en vaatziekten met CVRM kan leiden tot een toename in de incidentie van andere ziekten.
• Wensen patiënt. De algemeen geaccepteerde primaire uitkomsten waaraan de effectiviteit van therapie wordt afgemeten verliezen bij ouderen hun waarde. Het voorkómen van mortaliteit is voor veel ouderen een veel minder belangrijk behandeldoel dan behoud van kwaliteit van leven en/of van zelfstandig functioneren. Behandelbeslissingen zijn daarom veel meer afhankelijk van de individuele situatie van de patiënt en de ervaring van de behandelend arts dan bij jongere patiënten met een enkelvoudig probleem. Shared decision making (zie ook de Module ‘Shared decision making’) neemt een belangrijker plek in behandelbeslissingen.

 

Om te kunnen wegen of een bepaalde behandeling zinvol is bij ouderen en om behandelingen af te stemmen op de mate van vitaliteit/kwetsbaarheid van de patiënt zouden de verwachte resterende levensverwachting, de time-to-benefit van een behandeling, bijwerkingen van een behandeling en de wensen van een patiënt in kaart gebracht moeten worden.

 
Figuur 1. Overlap van comorbiditeit, functionele beperkingen en kwetsbaarheid.

 

 

Kwetsbaarheid

Veroudering, multimorbiditeit en polyfarmacie brengen onmiskenbaar veranderingen op functioneel, psychisch, sociaal en somatisch gebied met zich mee welke uiteindelijk kunnen leiden tot kwetsbaarheid, ook wel frailty genoemd Clegg (2013). Maar de groep ouderen met twee of meer ziekten en/of functionele beperkingen overlapt slechts gedeeltelijk met de groep van kwetsbare oudere patiënten (figuur 1). Met andere woorden, zeer hoge leeftijd of de aanwezigheid van comorbiditeit, zoals diabetes mellitus of nierinsufficiëntie, leiden niet per definitie tot functionele beperkingen en/of kwetsbaarheid. Daarnaast is het goed erop te wijzen dat het frailty-syndroom geen pathofysiologisch verklaringsmodel biedt voor het optreden van beperkingen, maar wel een beschrijving van die ouderen die een specifieke geïntegreerde zorg nodig hebben.

 

Het concept kwetsbaarheid is de afgelopen jaren steeds vaker gebruikt in zowel de wetenschap als de hulpverlening. Echter, er bestaat geen eenduidige definitie van dit begrip (Van Iersel, 2009). De meest gebruikte en geciteerde definitie van kwetsbaarheid is die van Fried (2001). Volgens Fried (2001) is iemand kwetsbaar als hij of zij aan drie of meer van de volgende criteria voldoet: gewichtsverlies, energieverlies, zwakte, traagheid en inactiviteit. Deze definitie is echter door verschillende literatuuroverzichten bekritiseerd in die zin dat deze definitie zich alleen richt op lichamelijke criteria. Volgens een Nederlandse definitie omvat kwetsbaarheid ook psychische en sociale factoren (Schuurmans, 2004). Deze definitie definieert kwetsbaarheid als een dynamische toestand die een individu treft met verliezen in een of meerdere domeinen van het menselijke functioneren (fysiek, psychologisch, sociaal), die veroorzaakt wordt door een scala aan factoren en die het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten vergroot (Collard, 2012) (tabel 1).

 

Welke criteria voor welk doel het meest geschikt zijn, blijft onderwerp van discussie, bijvoorbeeld bij triage in eerste- of tweedelijns-patiëntenzorg of op populatieniveau voor wetenschappelijk onderzoek. Bij klinische patiënten wordt veelal als eerste screening de VMS kwetsbare ouderen-criteria gebruikt. Op de polikliniek of in de eerste lijn is het kan gedacht worden aan een kort geriatrisch assessment met vragenlijsten en fysieke/cognitieve testen. In dit addendum volgen we niet één bepaalde definitie van kwetsbaarheid. Het is echter wel belangrijk om de verschillende fysieke, psychische en sociale factoren in kaart te brengen.

 

Tabel 1. Fysieke, psychische en sociale factoren die kunnen leiden tot kwetsbaarheid (Campen, 2011; Dury, 2016).

Fysieke factoren	Psychische factoren	Sociale factoren
Slecht lopen	Geheugenklachten	Alleen wonen
Slecht evenwicht kunnen bewaren	Sombere gevoelens	Gemis aan contacten
Lichamelijk moe zijn	Angstige gevoelens/ nervositeit	Gemis aan steun
Slecht horen	Hulpeloosheid	Financiële problemen
Slecht zien		Laag opleidingsniveau
Weinig tot niet wandelen
Ongewenst gewichtsverlies
Weinig handkracht hebben

 

Literatuur

CBS. https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/resterende--gezonde---levensverwachting voor het laatst bezocht op 25 november 2016

Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381:752-62.

Collard RM, Oude Voshaar RC. (Frailty; a fragile concept). Tijdschr Psychiatr. 2012;54(1):59-69. Review. Dutch. PubMed PMID: 22237611.

Dury S, De Roeck E, Duppen D, et al. Identifying frailty risk profiles of home-dwelling older people: focus on sociodemographic and socioeconomic characteristics. Aging Ment Health. 2016:1-9. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 27267783

Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. PubMed PMID: 11253156.

Muller M, Smulders YM, de Leeuw PW, et al. Treatment of hypertension in the oldest old: a critical role for frailty? Hypertension. 2014;63:433-41.

Schuurmans H, Deeg DJ. (Promoting well-being in frail elderly people. Theory and intervention). Tijdschr Gerontol Geriatr. 2004;35(6):246-7. Dutch. PubMed PMID: 15704605.

Van Iersel, Jansen, Olde Rikkert. Frailty bij ouderen. NTVG 2009;153:A183.

Weverling-Rijnsburger AW, Blauw GJ, Lagaay AM, et al. Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet. 1997;350:1119-23.