Notulen Invitational conference

acute bandletsel van de knie?
na een patellaluxatie?
bij osteochondraal fracturen?
bij patellofemoraal pijnsyndroom? (Welke heeft hoge prioriteit?).

6. Wat is de waarde van artroscopie bij artrose? (Hoge prioriteit).

7. Welke meniscusletsels moeten behandeld worden en hoe? (Hoge prioriteit).

8. Nazorg bij artroscopische operaties aan de knie.

9. Organisatie van zorg rond de artroscopie van de knie.

De volgende knelpunten die nu niet in de richtlijn worden behandeld, kunnen mogelijk worden toegevoegd:

Degeneratief meniscusletsel; communicatie met patiënt.
Echografie bij diagnostiek meniscusletsel.
PROMS voor evaluatie meniscuspathologie.
Trombose profylaxe bij artroscopie, richtlijn 2008.
Plaats kunstmeniscus is onduidelijk.
Diagnostiek bij klachten na behandeling meniscusletsel.
Obesitas risico’s voor artroscopie.

4. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

De aangedragen punten te overwegen bij herziening zijn per categorie gegroepeerd en hieronder weergegeven.

Behandeling

NOV: Hedendaags worden meer artroscopieën toegepast en ook steeds meer bij degeneratieve letsels. Niet alle patiënten zullen baat hebben bij een operatieve behandeling. Komt in de richtlijn nog terug welke patiënten in aanmerking komen voor fysiotherapie?

NVAB: Leefstijladviezen (roken, et cetera) staan nog niet in de richtlijn. Er is waarschijnlijk ook niet veel over bekend. Er zijn in ieder geval geen interventiestudies bekend.

Nazorg

Zimmer Biomet: De PROMS functioneel bewegen is zeer matig. Er is hier weinig over bekend en ook met name over de nazorg. De praktijkvariatie in de nabehandeling is groot. Bij welke patiënten heeft het baat om fysiotherapie in te zetten?

NVAB: Terugkeer naar werk staat nu niet in de richtlijn. Re-intergratie is ook belangriijk onderdeel van nazorg, zoals hoe terug te keren naar werk. NVAB vraagt of in een flowdiagram kan worden weergegeven wie welke zorg moet doorlopen. Het gaat niet alleen over opereren, maar ook over revalideren. Het Zorginstituut benadrukt ook dit punt.

Algemeen

Zorginstituut Nederland: Vraagt of de richtlijn ook geregisteerd zal worden bij het Zorginstituut en daarmee ook tripartiet wordt ontwikkeld en aangeboden. Bernardine geeft aan dat dit het geval is.

Vervolgens is aan de aanwezigen gevraagd welk van de mogelijke nieuwe uitgangsvragen prioriteit heeft om te worden opgenomen in de richtlijn. De volgende punten hebben een hoge prioriteit:

Echografie bij diagnostiek meniscusletsel (NHG).
PROMS voor evaluatie meniscuspathologie (Zorginstituut Nederland). Mogelijk kan het ook als een tool worden ingezet. Voor het toetsingskader is het van belang ook een tool te beschrijven.
Degeneratief meniscusletsel (NVAB). Dit zou explicieter beschreven kunnen worden.
Het volgende punt heeft een lage prioriteit om te worden opgenomen in de richtlijn:
De plaats van een kunstmeniscus is nu nog niet relevant (NOV).

Voorste Kruisbandletsel

5. Aanleiding herziening

De richtlijn uit 2010 zal herzien worden. Met de huidige begroting kunnen minimaal zes modules worden herzien en maximaal twee nieuwe modules worden ontwikkeld. De voorste kruisband is een klein ligament wat bij letsel wel grote gevolgen kan hebben. In Nederland zijn geen actuele gevalideerde cijfers bekend hoeveel personen zo’n letsel hebben. Voorste kruisbandletsel kan gemist worden en heeft ook secundaire gevolgen, zoals artrose.

In 2014 heeft de Amercian Academy of Orthopaedic Surgeons een richtlijn gepubliceerd over behandeling van voorste kruisbandletsels. Deze richtlijn is uitgebreider dan de Nederlandse richtlijn. Bij het herzien van de Nederlandse richtlijn zal van deze Amerikaanse richtlijn gebruik gemaakt kunnen worden.

Per uitgangsvraag wordt besproken of de vraag herzien zou moeten worden:

Fysische diagnostiek en de rol van aanvullend onderzoek?
Uitkomstmaten voor de evaluatie en het vervolgen van patiënten met een voorste kruisbandletsel?
Wat zijn de relevante parameters van invloed op de indicatie voor voorste kruisbandreconstructie?
Welke klachten of bevindingen zijn voorspellend voor een slecht resultaat van de behandeling van een kruisbandletsel?
Wat is de optimale timing voor operatie bij voorste kruisbandletsels?
Wat is de uitkomst van de verschillende behandelmodaliteiten?
Welke soort graft/operatie geeft het beste resultaat bij voorste kruisbandletsel?
Wat is het optimale postoperatieve traject? (na de eerste nacontrole, wat betreft revalidatie, sporthervatting en fysiotherapie).

De volgende twee punten zouden additioneel in de richtlijn kunnen worden opgenomen:

Subgroep: sporters
Type grafts
Behandeling van voorste kruisbandletsel bij kinderen (met open groeischijven)

6. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

De aangedragen punten te overwegen bij herziening zijn per categorie gegroepeerd en hieronder weergegeven.

Risicogroepen

NVAB: Is iets bekend over de associatie tussen verschillende etnische groepen en voorste kruisbandletsel?

Behandeling bij gesloten groeiverschijven

NOV: kwaliteit van de grafts staat nu niet in de richtlijn. Een graft van 7 mm is te dun. Dit staat nu niet in de richtlijn. Er is geen duidelijk afkappunt wanneer een graft adequaat is of niet.

Duncan benoemt dat uit het MOON-cohort bekend is dat er een hogere failure rate is bij een graft van 8 mm of kleiner.

NOV: kaart aan dat het type graft mogelijk een relevantere vraag is.

NVAB: is er iets bekend over mobiliteit als uitkomst bij voorste kruisbandletsel? Dit sluit nauw aan bij welke subgroepen een hoog faalrisico hebben.

Behandeling bij open groeischijven

NOV: benadrukt dat kinderen benoemd moeten worden in de richtlijn. Het letsel wordt steeds vaker gezien bij kinderen. Artsen zijn er alerter op. Er wordt ook meer onderzoek verricht bij deze groep.

NOV: Wie dient de operaties uit te voeren, de kinderorthopeed of de knieband orthopeed?

NOV: Operatie-indicatie ten opzichte van de leeftijd, gelet op een verhoogde complicatiekans. De vervolgvraag is timing. Dient dit bepaald te worden aan de hand van de verwachte groei? Hoe invaliderend is het? Zimmer Biomet stelt voor om een second opinion te vragen bij dit soort problemen.

Duncan stelt voor om per module te kijken of de aanbevelingen ook toepasbaar gemaakt kunnen worden voor kinderen.

Nazorg

NVAB: Bij nazorg mist informatie over terugkeer naar werk. Wat betekent het voor re-integratie naar werk? Hij zou graag meer informatie aan patiënten kunnen geven. De vraag is ook welke interventies in te zetten gezien het werk wat de patiënt in kwestie doet, zwaar intensief. Er zijn alleen geen studies bekend naar werkbelasting. De NOV licht toe dat reeds in de richtlijn aanbevolen wordt om drie maanden geen zwaar belastend werk te verrichten.

Zimmer Biomet: Verschillende vragenlijsten zijn inmiddels beschikbaar, zoals return to sport/return to play. Er wordt veel over deze vragenlijsten gepubliceerd. De vraag is welke vragenlijsten toegepast kunnen worden bij voorste kruisbandletsel.

Organisatie van zorg

NOV: Vraagt of in deze richtlijn nog iets over een volumenorm wordt opgenomen. Bij de vorige richtlijn werd geen bewijs voor een volumenorm gevonden, dus werd besloten geen norm op te nemen.

Bernardine benoemt dat in principe bij de ontwikkeling van richtlijnen geen volumenorm wordt benoemd. De werkgroep kan wel overwegen om te beschrijven waaraan de zorg moet voldoen.

Algemeen

Zorginstituut: Vraagt of ook bij de Patientenfederatie Nederland wordt aangesloten: wat vinden patiënten belangrijk? Bernardine bevestigt dat zij betrokken worden bij de herziening van deze richtlijn.

7. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

8. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.