Verslag invitational conference

Verslag Invitational Richtlijn Vermoeden van Ouderenmishandeling

Domus Medica, 21 september 2016

 

Deelnemers: M.E. van Houten (voorzitter), B. van Bon, J. van Bokhorst, R. Hoogakker, G. Sennema, S. Willems, J. Daal, M. van der Krans, J. Penninx, C. Ruis, E. Klarenbeek, K. Landsbergen, A. IJzerman, J. Vrolijk, D. van Delden, R. van der Burg, B. Appels, D. Dreesens (notulen).

Afmeldingen met kennisgeving: E. Kwakman, K. Kamperman.

________________________________________________________________________

 

Voorzitter heet eenieder welkom en licht het programma van vanavond toe. De deelnemers stellen zich kort voor. In het voorstelrondje komen onder andere naar voren dat de leeftijd vanaf wanneer de screening op ouderenmishandeling zal plaatsvinden nog niet vast staat, Veilig Thuis circa 200 meldingen van ouderenmishandeling per jaar ontvangt en dat men op veel plekken met dit onderwerp bezig is en dat men hoopt dat er veel samengewerkt en gedeeld wordt.

 

De deelnemers hebben een uittreksel van het raamwerk ontvangen en een zogenoemde kwaliteitscyclus. Deze laatste geeft per stap aan welke instrumenten, initiatieven er bestaan voor het onderwerp ouderenmishandeling. Dit helpt mogelijk het nadenken over waaraan behoefte is in de richtlijn. Het idee is om deze te introduceren bij richtlijntrajecten. Dit project heeft de primeur.

 

De voorzitter geeft aan dat het raamwerk een eerste opzet is en dat het doel vanavond is om op dit raamwerk te reageren, aan te vullen, aan te scherpen, en te verhelderen. De voorzitter nodigt de deelnemers uit zo kritisch mogelijk te zijn. In een korte presentatie komt kort de aanleiding en het doel van de richtlijn aan de orde. Ze geeft aan dat het ook de bedoeling is bruggen te slaan naar de zorgverleners buiten het ziekenhuis, aangezien de patiënt hier na ontslag weer naar toe terug overgedragen dient te worden, zodat duidelijk is wat te doen, wat er gebeurt na ontslag. Op de vraag of de uitgangsvragen alleen bij de achterban van de NVKG worden getoetst, laat de voorzitter weten dat het de voorkeur heeft dat de deelnemers aan de werkgroep dit ook toetsen bij de eigen beroepsvereniging. Zij vertegenwoordigen per slot van rekening de eigen beroepsgroep.

 

Bij de eerste uitgangsvraag ontspint zich een discussie over hoe de richtlijn zich verhoudt tot de relatie en omgang met de patiënt bij een vermoeden van mishandeling. Patiënten zullen niet snel mishandeling melden, om allerlei redenen (schaamte, loyaliteit, afhankelijkheid bijvoorbeeld), zeker wanneer er een bestaande zorgrelatie is met de zorgverlener. Je wilt je behandelrelatie goed houden maar de patiënt ook beschermen als er mogelijk sprake is van ouderenmishandeling, ook al wil en durft een patiënt hier niet altijd open over te zijn en kan een patiënt ook bezwaar hebben dat hier actie op wordt ondernomen. Hoe je de relatie dan veilig en intact houdt wordt vaak niet geadresseerd in richtlijnen. Hoe voorkomen we daarnaast dat de richtlijn ertoe leidt dat deze kwetsbare groep door iedereen continu gescreend wordt. In reactie hierop wordt aangegeven dat de richtlijn vooral kan helpen bij het aanreiken van handvatten om het bespreekbaar te maken. Het is allemaal nog pril. Hopelijk volgt het een gelijke ontwikkeling als het melden van kindermishandeling. Ook wordt opgemerkt dat de richtlijn zich vooral richt op signaleren. Hieraan wordt toegevoegd dat dit signaleren wel ergens toe moet leiden.

 

Verder wordt opgemerkt dat we er ook niet te bang voor moeten zijn. Als zorgverlener moeten we ook leren positie durven te nemen, transparant over onze vermoedens te zijn, en tegelijk niet met een met beschuldigende vinger te wijzen, maar vooral aan te geven dat ‘we ons zorgen maken’, ‘we zien dat het niet goed gaat’. In JBZ vindt er inmiddels maandelijks overleg over ouderenmishandeling plaats, en bemoeizorg sluit hierbij aan.

 

De deelnemers geven aan de gebruikte terminologie nog een keer onder de loep te nemen; pleger/dader, slachtoffer is niet altijd even duidelijk en rechttoe rechtaan. Patiënt kan immers ook dader zijn, en dan moeten we ook handelen. Het probleem is dan dat je bijvoorbeeld een behandelrelatie hebt met je dementerende patiënt met gedragsstoornissen en agressie maar dat de echtgenoot door patiënt wordt mishandeld en dat je dan geen behandelrelatie hebt met het slachtoffer. Hoe dient dan te worden gehandeld?

 

En hoe gaan we om met verslaglegging. Door te vermelden in het EPD dat iemand mogelijk slachtoffer of juist veroorzaker is van ouderenmishandeling, kan ertoe leiden dat mensen anders benaderd worden, een stempel krijgen. Willen we de mogelijkheid om in het EPD bepaalde onderdelen die betrekking hebben op documentatie rondom ouderenmishandeling afschermen, zodat deze niet voor iedereen zichtbaar zijn, en/of moeten we ook voorstellen doen voor de wijze waarop melding van vermoeden wordt gedaan in het dossier? Nu wordt het vaak niet genoteerd en mondeling gemeld. Wat ook niet ideaal is.

 

We moeten ons ook beseffen dat patiënten soms inloggen in het systeem. Hoe doen ze dit bij de kindermishandeling?

 

Bij de ontwikkeling van de richtlijn moeten we ons ook bewust zijn van de diverse ‘arriveer’-routes van patiënten, al dan niet met begeleiding van familie. Een oudere komt vanuit verpleeghuis met familie op de SEH en er wordt fysieke mishandeling vastgesteld, maar wie is de dader: de hulpverlener of de naaste? Want er bestaat ook ouderenmishandeling door zorgverleners.

 

Een ander punt dat zich aandient is hoe je de tijd voor een gesprek bij een vermoeden op ouderenmishandeling inplant op de altijd drukke SEH. Volgens Joran, AIOS SEH, is dat niet echt een issue. Zeker als er op de SEH een vermoeden is dat mishandeling aan de orde zou kunnen zijn, dan passen de werkwijzen en procedures zich hierop aan. Bijvoorbeeld door er op een later moment op terug te komen bij de vaste hulpverlener, uiteraard mits er geen acuut gevaar dreigt.

 

Er wordt veel gerefereerd aan het traject kindermishandeling, echter het grijze gebied is bij ouderen veel groter. Bovendien is het juridisch kader bij kinderen helder, terwijl dit bij ouderen niet het geval is. Ouderen zijn volwassenen en in principe autonoom. Hoe ga je om met het feit dat een oudere, die wilsbekwaam is, niet wil dat er bij ouderenmishandeling actie wordt ondernomen. Bijvoorbeeld omdat hij de relatie met zijn mishandelende zoon/dochter niet wil verliezen. En hoe ga je om met een oudere die juist niet wilsbekwaam is en die bijvoorbeeld door een dementie onvoldoende in staat is om zijn belangen te behartigen.

 

Zou daarnaast overmatig zorggebruik bij huisarts/andere zorgverleners wellicht een signaal zijn dat er sprake is van ouderenmishandeling? In hoeverre is het mogelijk om de frequentie van zorggebruik.

 

daadwerkelijk als signaal te gebruiken? Men vraagt zich af of hiervoor bewijs is (te vinden). In ieder geval zouden zorgverleners er alert op kunnen zijn. Een andere vraag die naar voren komt is hoe ver de tweede lijn reikt? Valt hier ook de ambulancezorg onder? En de HAP? Het merendeel van de acute zorg betreft ouderen. De ambulancezorg ziet dus veel mensen en kan een rol spelen. Daarnaast halen de ambulances ouderen op en brengen ze naar huis (en kunnen ze een blik werpen op de thuissituatie). In sommige regio’s van de deelnemers zijn hier ook al afspraken over. Bij kindermishandeling is het al goed geregeld, de ambulancezorg opereert daar heel adequaat bij een vermoeden. Maar wat betreft ouderenmishandeling zou de bewustwording zeker vergroot kunnen worden bij de ambulancezorg.

 

Dit punt leidt ertoe dat men aangeeft dat het van groot belang is dat zorgverleners acteren bij een niet-pluis gevoel, dat men altijd de mogelijkheid van ouderenmishandeling in het achterhoofd heeft, ook al kan de uitkomst zijn dat er niets aan de hand is.

 

De deelnemers bespreken in groepjes de uitgereikte CONCEPT-modules/uitgangsvragen en dit wordt vervolgens plenair toegelicht.

 

Module 1: Algemene inleiding

  1. Wat is de definitie van de (verschillende vormen van) ouderenmishandeling en hoe vaak komt het voor in de algemene populatie afgezet tegen die in het ziekenhuis en op de spoedeisende hulp (PICO search literatuur).
  2. Beschrijving van huidige ontwikkelingen in Nederland ten aanzien van het herkennen van ouderenmishandelingen een overzicht op hoofdlijnen van bestaande protocollen, richtlijnen, meldcodes, et cetera.

 

Input module 1:

Bij vraag 1 wordt voorgesteld meer concreet de locaties/bereik aan te geven: wordt met ziekenhuis in het algemeen, algemene ziekenhuizen bedoeld? Academische en algemene ziekenhuizen op SEH en verpleegafdeling, zowel algemene als psychiatrische ziekenhuizen. Waarom geen screening op de poli? Missen we hierdoor niet veel patiënten? Je mist dan bijvoorbeeld ook de geheugenpoli, belangrijke risicogroep die dan zo binnenkomt bij de zorgverlener.

 

Dit is nog geen standaardprocedure (à la VMS) daar. Bovendien is de inrichting hiervoor niet altijd geschikt en worden de patiënten vaak begeleid door mantelzorg, wat de openheid kan beperken. En hoe in te passen in het poli-spreekuur? Een internist heeft bijvoorbeeld maar 10 minuten voor een consult. En gaan we de chirurg vragen om dit ook te doen? Zouden we er anders voor moeten kiezen om alleen poliklinisch te screenen bij de polikliniek/dagkliniek geriatrie? Of gaan we op de poli alleen screenen bij een vermoeden? De voorzitter zal met de NVK contact opnemen om te kijken hoe zij dit bij kindermishandeling opgepakt hebben.

 

Waarom wordt de prevalentie op de SEH apart vermeld? Zijn er verschillen tussen afdeling en SEH? Voorzitter belooft de incidentie/prevalentie op de locaties beter te duiden, en ook aan te geven waarom deze gegevens van belang zijn.

 

Vraag 2 die het op een rij zetten van de ontwikkelingen en bestaande zaken betreft, spreekt voor zich volgens de voorzitter. Er wordt wel opgemerkt dat een PICO niet de lokale best practices zal opleveren, en dat deze op een andere wijze vergaard zouden moeten worden, zoals met hulp van de werkgroep- en klankbordgroepleden.

 

Module 2: Verantwoording (methodologie en werkwijze)

Niet besproken, volgt in richtlijn.

 

Module 3: Diagnostiek

  1. Welk(e) screeningsinstrument(en) zijn geschikt om te screenen op ouderenmishandeling op de SEH en kliniek in het algemeen en psychiatrisch ziekenhuis en zouden geschikt zijn voor landelijk gebruik? Voorbeeld PICO:
  1. Welke diagnostiek is noodzakelijk bij een vermoeden op fysiek/seksueel/psychisch misbruik? (onder andere top-teen onderzoek).
  2. Hoe kan de beroepsbeoefenaar handelen bij vaststellen van (een vermoeden op) ouderenmishandeling(stappenplan)?

 

Input module 3:

Bij de module 3 staat men stil bij de leeftijdsgrens. Volgen we het VMS kwetsbare ouderen, die gaan uit van 70+ bij het screenen op risico op delier, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen, dan is dat praktisch en handig voor het huidig ingerichte dossier, zeker in EPD. Echter er valt ook wat voor te zeggen om deze beslissing mee te nemen bij het uitvoeren van de literatuur search. Wellicht mis je bij het kiezen van de grens van 70+ te veel ouderen die mishandeld worden dan dat je de grens op 65+ zou zetten. We zullen op basis van de epidemiologie ons moeten laten informeren en daarna pas het afkappunt ten aanzien van de leeftijd bepalen. Hierbij speelt ook een rol dat bijvoorbeeld bij bepaalde etniciteiten 55+ al als oudere geldt.

 

Verder staat er in de PICO bij de P ouderen die mishandeld worden, advies is om duidelijk aan te geven over welke vormen je het dan hebt.

 

En wil je echt screenen bij iedere oudere of alleen bij een vermoeden? Letten op sensitiviteit/specificiteit van het instrument. Wil je geen vals positieven of is dat minder erg dan het missen van een casus?

 

Met betrekking tot keuze instrument geeft men aan dat het kort en sensitief moet zijn; Daarnaast wordt de vraag gesteld of de setting niet leidend zou moeten zijn voor de keuze van het soort screeningsinstrument. Door de voorzitter wordt gepleit voor 1 instrument dat overal te gebruiken is, dus zowel op SEH als op klinieken/poliklinieken.

 

Welke harde data kun je gebruiken bij signalering? Is er al vaker een vermoeden van ouderenmishandeling gemeld, dan zou je een melding willen krijgen in het EPD. Bij de EPD-ontwikkeling zou dit dan meegenomen moeten worden.

 

Daarna komt de vraag waarom is er een splitsing gemaakt tussen algemene ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen? Voorzitter meldt dat er geen specifieke reden is, gewoon expliciet willen zijn.

 

Op de vraag of er al veel instrumenten bestaan wordt bevestigend geantwoord. Heel veel zelfs. Is er een gouden standaard? We gaan de instrumenten op een rij zetten. En dan is de vraag aan de orde hoe besluiten we welk instrument het gaat worden? Het doel van de richtlijn is om landelijk één instrument te hanteren en niet verschillende. Als we een nieuw instrument ontwikkelen, moeten we dit formeel toetsen en daar biedt het traject geen ruimte noch budget voor. Er worden nu wel enkele instrumenten getoetst in parallelle trajecten, en over de uitkomsten gaan we geïnformeerd worden. Men zou het prettig vinden als er in ieder geval consensus is welke vragen het instrument dient te bevatten (dat zou ook expert opinion based kunnen zijn als de evidence hiervoor nog niet aanwezig is). Bij de inventarisatie zal ook gekeken worden naar het buitenland. Mogelijk zijn daar al richtlijnen voor screening ouderenmishandeling. Engeland lijkt voor de hand te liggen.

 

Bij de vragen ten aanzien van welke diagnostiek en stappen noodzakelijk zijn wordt nogmaals gepleit om de gebruikte terminologie onder de loep te nemen. Ook wordt verzocht de ordening van misbruik duidelijk te benoemen, daarbij geldt dat de forensisch arts alleen geraadpleegd mag worden bij een officiële melding. Bovendien zijn er andere regels ten aanzien van financiering voor de inzet van een forensisch arts. Bij financiële uitbuiting is het daarnaast ook niet de forensisch arts die geraadpleegd wordt (alleen bij letsel), maar eerder de aandachtsfunctionaris.

 

Ook wordt gemeld dat bij het maken van foto’s bij bepaalde bevindingen uit het top-teen onderzoek aandacht moet zijn hoe dat te doen, bepaalde kleur achtergrond noodzakelijk? Bij de vraag hoe te handelen bij vermoeden van ouderenmishandeling treedt de meldcode in werking. Nu staat in de vraag nog bij ‘vaststelling van ouderenmishandeling’ dat moet gewijzigd worden naar ‘vermoeden’.

 

Module 4/5: Interventie/juridische kaders

  1. Welke criteria zijn redenen om ouderenmishandeling te melden? (doorbreken beroepsgeheim, meldcode.
  2. Beschrijven van de juridische kaders bij een vermoeden op ouderenmishandeling waarbij handelen bij wilsonbekwaamheid bij psychiatrische of cognitieve aandoeningen van de patiënt aan bod dienen te komen.
  3. Welke juridische mogelijkheden zijn er aanwezig bij ouderenmishandeling om het slachtoffer te beschermen en hulp aan de dader af te dwingen?

 

Input module 4+5:

De juridische kaders spelen een belangrijke rol; in de werkgroep is dan ook voorzien in strafrechtelijke expertise door een officier van Justitie te laten plaatsnemen in de klankbordgroep en zal het project ook aangevuld worden met een jurist met algemene juridische kennis. Hierover vindt overleg plaats met KNMG. Nogmaals wordt benadrukt dat er essentiële verschillen zijn op juridisch gebied tussen ouderenmishandeling en kindermishandeling.

 

Bij module 5 ziet men ook graag tekstuele wijziging waar het de overgang van de 2e naar de 1e lijn betreft. Anke doet een tekstvoorstel, vraag 3 zou anders geformuleerd moeten worden: “Welke mogelijkheden zijn er aanwezig bij ouderenmishandeling om te beschermen en hulp en zorg te adviseren?” We moeten verder voorzichtig omgaan met het woord “dader”.

 

Module 6: Aanverwante hulpmiddelen (en producten)

  1. Set indicatoren: bijvoorbeeld % gebruik van screeningsinstrument bij ouderen met vermoeden op mishandeling/totaal aantal ouderen met vermoeden op mishandeling.
  2. Paragraaf organisatie van zorg (indien niet al behandeld in h3.1 en 3.3).
  3. Implementatieplan: onder andere advies ten aanzien van organisatie in ziekenhuis voor implementeren richtlijn, bijvoorbeeld bespreken casuïstiek ouderenmishandeling.
  4. Samenvatting voor zorgverleners.
  5. Hulpmiddel(en) voor patiënten/naasten (bijvoorbeeld patiënteninformatie, lekensamenvatting).
  6. Overzicht kennislacunes.

 

Input module 6:

Bij het vaststellen van de indicatoren is het belangrijk om duidelijk aan te geven dat alle soorten mishandeling dienen te worden geregistreerd.

 

Daarnaast dient een duidelijke handelswijze geborgd te worden in het ziekenhuis met akkoord van management en RvB.

 

Tot slot geven bij module 6 de deelnemers aan op welke manieren de richtlijn geïmplementeerd kan worden. Hierbij denkt men aan:

 

Ook wordt opgemerkt dat er aandacht moet zijn voor cross culturele screening. Bij sommige culturen en etniciteiten geldt ouderenmishandeling en praten erover als taboe. Ook worden (klein)kinderen eerder als begeleider in de zorg meegenomen en kan overbelasting dreigen. Hiervoor kan mogelijk met PHAROS (expertisecentrum gezondheidsverschillen) van gedachten gewisseld worden. Voorzitter geeft aan dat een screeningsinstrument voor een autochtone populatie niet geschikt hoeft te zijn voor een allochtone populatie en dat dit het ontwikkelen van een uniform instrument zal bemoeilijken. Aan de andere kant is het niet betrekken van de allochtone populatie patiënten mogelijk een gemiste kans.

 

In de rondvraag wordt verzocht bij vraag 1 ook stil te staan bij algemene ontwikkelingen die van invloed kunnen zijn op voorkomen van ouderenmishandeling, zoals participatiemaatschappij en langer thuis wonen (ontspoorde mantelzorgers, druk op zorg, uit zicht…, et cetera).

 

De voorzitter bedankt iets later dan gepland eenieder voor zijn komst en inbreng. Het verslag wordt rondgestuurd en allen wordt verzocht daarop te reageren en eventuele nabranders nog terug te koppelen.

 

Input voor Invitational conference verkregen via de e-mail door onderstaande personen die niet aanwezig konden zijn:

 

Dhr. K. Kamperman

specialist ouderengeneeskunde

sociaal geriater

kaderarts psychogeriatrie

HWW zorg te Den Haag

Opmerkingen vanuit ervaring met dit onderwerp in de GGZ voor ouderen en vanuit het verpleeghuis: In de ouderenzorg is het probleem dat veel meer dan in de jeugdzorg er sprake blijkt te zijn van ontspoorde zorg.

 

Mantelzorgers EN professionals denken vanuit hun beschermende rol goed te handelen, maar beseffen niet dat zij de oudere daarbij veel ontzeggen. In verpleeghuizen moeten we uiterst kritisch zijn over de vrijheidsbeperkende maatregelen en psychofarmaca bij onbegrepen gedrag. Welbeschouwd is daar de grens tussen evidence-based afwenden van gevaar of ernstig nadeel en mishandeling volgens de definitie uiterst dun met een groot grijs gebied. Daarom is het belangrijk om voor het toepassen van deze MiMa’s eerst het “afwegingskader onvrijwillige zorg” in te vullen. De IGZ stelt dit nu ook als eis en Vilans heeft daar heldere documenten en scholingen over ontwikkeld (verminderen VBM). Omdat er zo’n groot grijs gebied is, is de vraag of je er met screeningslijsten makkelijk uit zult komen. Een multidisciplinair overleg over bijvoorbeeld vrijheidsbeperkingen of toegepaste maatregelen, zoals de Wet Zorg en Dwang zal eisen is dan effectiever, tenminste als er een niet direct betrokken deskundige bij aanwezig is.

 

De Qualidem als meetinstrument van de kwaliteit van leven van mensen met dementie is een bruikbare lijst om verder onderzoek te doen naar ouderenmishandeling. Nadeel is dat mogelijk de “dader” (namelijk de verzorgende) de lijst invult. Maar de lijst meet goed de onderlinge relaties en affectieve symptomen. Maar in feite zijn ook alle depressielijsten en lijsten die gedragsstoornissen meten aanleiding om verder te zoeken naar mogelijk ontspoorde zorg.

 

mr. E.H.G. Kwakman

Landelijk Officier van Justitie Huiselijk Geweld en Zeden

Expertiseknooppunt Jeugd, Gezin en Zeden

Een advies voor de module rondom het juridisch kader:

De meldcode leidt tot een melding bij Veilig Thuis. Met Veilig Thuis heeft de strafketen afspraken over in welke gevallen mogelijk doorgemeld wordt aan het strafrecht, zodat ook strafrechtelijke instrumenten kunnen worden ingezet om de veiligheid van kwetsbare personen te versterken. Als in alle gevallen van ouderenmishandeling de meldcode geldt, dan hoeven er over de relatie met het strafrecht voor zover ik nu zie geen aparte afspraken te worden opgenomen.

In opdracht van VWS is een leidraad veilige zorgrelatie opgesteld voor gevallen waarin de meldcode niet van toepassing is, te weten als er sprake is van mishandeling/misbruik door medewerkers. Deze is te vinden via deze link: http://www.veiligezorgrelatie.nl/ OM en politie hebben meegekeken met de tekst van deze leidraad. Mogelijk dat deze tekst nog inspiratie biedt voor het juridische hoofdstuk.

 

Bijlagen: