Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Voorste Kruisbandletsel. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om ”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Het implementatiehoofdstuk geeft een kort overzicht van de wijze waarop barrières geïnventariseerd zijn

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1 tot 3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³
Meet voor en na de start van de behandeling bij patiënten met een VKB-letsel als functionele uitkomst van operatieve en niet-operatieve behandeling doorzak klachten, sportniveau en terugkeer ernaar, hamstring kracht, quadriceps kracht, bestaan van hydrops en patiënt gerelateerde uitkomstmaten s (met als advies KOOS en/of IKDC).	1-3 jaar	Geen/mogelijk verhogend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren: meer tijdsinvestering	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name orthopaedisch chirurgen, sportartsen en fysiotherapeuten	Orthopaedisch chirurgen, fysiotherapeuten NOV, KNGF en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Leg uit dat de terugkeer naar sportactiviteiten vaker op een lager niveau is dan voor het letsel van de voorste kruisband, ondanks dat de spierkracht van het aangedane been na revalidatie weer symmetrisch is ten opzichte van het niet aangedane been.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Informeer een patiënt met VKB-letsel over de operatieve en niet-operatieve behandelmogelijkheden.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Adviseer VKB-reconstructie aan patiënten met symptomatische instabiliteit van de knie, niet verbeterend na fysiotherapie, en niet reagerend op aanpassing van de activiteiten.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Informeer jongere patiënten (<20 jaar) en patiënten met een zeer actieve levensstijl (sporters) over de duidelijk verhoogde kans op re-ruptuur na een operatieve behandeling.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Betrek in de besluitvorming dat een reconstructie letsels aan kraakbeen en meniscus, en operaties daarvoor, voorkomt	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Informeer patiënten dat een VKB-reconstructie geen invloed heeft op de ontwikkeling van secundaire artrose van de knie.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Leg aan patiënten met een lager activiteitenniveau, en ouder dan 30 jaar, een niet-operatieve behandeling als serieus alternatief voor.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Adviseer en ondersteun patiënten met een VKB-letsel, zowel voor als na een operatie, om te stoppen met roken en hun BMI binnen de normale grenzen te brengen.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Voer een reconstructie pas uit bij een knie met een symmetrische mobiliteit van de patella (links gelijk aan rechts), volledige extensie, en streef naar een beperkt verschil in quadriceps kracht ten opzichte van het niet aangedane been (minder dan 20%).	<1 jaar	Mogelijk verhogend	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Overweeg de patiënt vóór een VKB-reconstructie naar een fysiotherapeut te verwijzen voor pre-operatieve revalidatie.	<1 jaar	Mogelijk verhogend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren, meer verwijzing naar fysiotherapeut	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen, fysiotherapeuten	Orthopaedisch chirurgen, fysiotherapeuten NOV, KNGF en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Verricht, indien geïndiceerd, een VKB-reconstructie zo mogelijk binnen vijf maanden na het trauma om secundaire schade aan meniscus en kraakbeen te beperken.	1 tot 3 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Kies bij een primaire VKB-reconstructie voor een autograft, waarbij zowel een bone-patellar-tendon-bone of hamstring graft kan worden gebruikt.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Verricht een VKB-reconstructie met een single bundel of dubbel bundel techniek.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Gebruik geen synthetische grafts in verband met inferieure resultaten en nadelige complicerende factoren op lange termijn.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Behandel een kind met open groeischijven en VKB-letsel bij voorkeur conservatief totdat het kind is uitgegroeid.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Overweeg een VKB-reconstructie bij kinderen met open groeischijven met persisterende instabiliteit en bespreek naast de gebruikelijke complicaties ook de potentiële groeistoornissen en hogere kans op reruptuur met patiënt en ouders.	1 tot 3 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopaedisch chirurgen NOV en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Gebruik geen brace in het postoperatieve traject na een VKB-reconstructie.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopedisch chirurgen, fysiotherapeuten NOV, KNGF en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Combineer kracht- en neuromusculaire training in de postoperatieve behandeling.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopedisch chirurgen, fysiotherapeuten NOV, KNGF en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren
Uitvoering van zwaar fysieke revalidatie belasting, pivoterende sport, knie belastend werk en risico activiteiten waarbij op de VKB-reconstructie vertrouwd moet kunnen worden, gedurende de eerste drie maanden wordt afgeraden.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name orthopaedisch chirurgen	Orthopedisch chirurgen, fysiotherapeuten NOV, KNGF en alle betrokken verenigingen die de richtlijn autoriseren

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Deze tabel geeft een eerste inventarisatie van barrières, in de uiteindelijke tekst is het handiger deze barrières uit te schrijven

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2019 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Voor de minder sterk geformuleerde aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per 2021 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Deze aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten.

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling	Verwachtte impact op zorgkosten
Meet voor en na de start van de behandeling bij patiënten met een VKB-letsel als functionele uitkomst van operatieve en niet-operatieve behandeling VKB-letsel, giving way, terugkeer naar sport, hamstring kracht, quadriceps kracht, knie hydrops en patient-reported outcome measures (met als advies KOOS en/of IKDC).	Het meten van de voorgestelde uitkomstmaten zal meer tijd van de behandelende zorgverlener in beslag nemen en daarmee zullen de zorgkosten naar verwachting stijgen.
Overweeg de patiënt vóór een VKB-reconstructie naar een fysiotherapeut te verwijzen voor pre-operatieve revalidatie.	Door een patiënt pre-operatief naar een fysiotherapeut te verwijzen zullen de zorgkosten naar verwachting stijgen.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NOV, NVA, NVVH, VSG, KNGF)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor orthopaedisch chirurgen.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënten informatie/keuzehulpen/consultkaarten.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënten informatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met voorste kruisbandletsel van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverleners wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.