Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen?

De NOV heeft als beleid dat voor de grote en belangrijke ingrepen en/of aandoeningen een actuele richtlijn voorhanden hoort te zijn. De richtlijn Voorste Kruisbandletsel van 2010 is alweer 8 jaar geleden opgesteld. Een deel van de aanbevelingen is mogelijk nog actueel, maar in het mondiale en innovatieve veld van sportletsel is verandering en mogelijke verbetering van de behandeling van het voorste kruisband (VKB) letsel van groot belang. Het updaten van deze richtlijn past dus binnen het huidige kwaliteitsbeleid van de NOV. Door middel van een brede knelpuntenanalyse zal worden geïnventariseerd welke module(s) er nog missen.

 

De kruisband chirurgie heeft in een periode van 30 jaar een forse ontwikkeling doorgemaakt. In deze laatste decennia is er veel wetenschappelijk onderzoek verricht gericht op het VKB-letsel en de gebruikte chirurgische technieken zijn internationaal uniform en reproduceerbaar toepasbaar gebleken. Het belang van een team gewijsde aanpak van trauma via behandeling tot sport re-integratie is bepleit en het belang van de pre- en postoperatieve revalidatie is duidelijk vast komen te staan. De huidige jonge, actieve patiënten verwachten een volledig herstel van functie met de mogelijkheid ongehinderd alle activiteiten te kunnen hervatten. Het is begrijpelijk dat die patiënt vaak nog niet stil heeft gestaan bij de aanzienlijke kans op bijkomende gewricht schade en aanzienlijk toegenomen kans op artrose die een patiënt na een VKB-letsel heeft. Vaak heeft die patiënt ook nog niet ervaren hoe het is om een instabiele knie te hebben. Door de eenvoudige toegang tot medische informatie en infomercials en de digitaal vertrouwde populatie zijn kruisband patiënten vaak goed geïnformeerd en hebben hooggespannen verwachtingen over de uitkomst van behandeling. Het is de uitdaging voor het behandelteam om de patiënt goed te evalueren en te informeren over hun situatie en de behandelmogelijkheden en uitdagingen. Het selecteren van de kandidaten voor een operatie en het begeleiden van de niet-operatieve therapie zijn van groot belang voor een goede uitkomst. Daarbij moeten we eerlijk zijn naar de patiënt en onszelf over wat we kunnen bieden maar ook over de lange termijn verwachtingen en de uitkomst van zowel niet-operatieve als operatieve behandeling na 10 jaar of meer.

 

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven?

Het vaststellen van de diagnose VKB-letsel en het in kaart brengen van het mogelijke bijkomende knieletsel is goed mogelijk door het gerichte lichamelijke onderzoek en zo nodig met aanvullende diagnostiek zoals de knie-MRI. De uitdaging blijft om de patiënt dan de voor hem of haar meest passende operatieve of niet-operatieve therapie te bieden zowel voor de korte als de lange termijn. Belangrijke knelpunten zijn:

 

Waarom dient de richtlijn herzien te worden en op welke (knel)punten?

De update van de VKB-richtlijn moet verricht worden om deze actueel te laten zijn. Alle bij de behandeling van een VKB-letsel betrokken (para)medici wensen een actuele wetenschappelijke richtlijn passend bij de nationale en internationale ontwikkelingen. De recente KNGF Evidence Statements Acuut knieletsel en Revalidatie na VKB-reconstructie sluit ook aan bij deze update. De toegevoegde modules zijn ook gericht op de VKB-letsel bij open groeischijven en zijn uitgebreid naar niet alleen graft maar ook operatietechnieken.

 

Doel van de richtlijn

Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en nazorg van patiënten met VKB-letsel.

 

Afbakening van de richtlijn

Patiëntenpopulatie

Er is tegenwoordig een toenemend aantal mensen in alle leeftijdscategorieën dat deelneemt aan sport gerelateerde activiteiten met als gevolg een toenemend aantal mensen met blessures en sportletsels. De sporten die het meest VKB-letsels veroorzaken in Europa zijn voetbal en skiën. De populatie in deze richtlijn bestaat uit volgroeide adolescenten tot en met de actieve middelbare patiënt (bron: Richtlijn Voorste Kruisbandletsel, NOV, 2011) en is uitgebreid naar de patiënt met open groeischijven.

 

Etiologie

De kruisband scheurt meestal tijdens een “non-contact” deceleratie beweging met valgus angulatie en externe rotatie. Andere mechanismen zijn hyperextensie met torsie, valgus angulatie als gevolg van een externe kracht en hyperflexie.

 

De VKB is de primaire stabilisator die anterieure verplaatsing van de tibia tegengaat. De VKB fungeert ook als secundaire stabilisator tegen tibiale rotatie en varus-valgus angulatie in volledige extensie. Deze stabiliserende rol is met name van belang bij kap en draai sporten en zwaar fysieke belastingen. Anders dan de achterste kruisband en andere extra-articulaire ligamenten rond de knie die een intrinsieke helingscapaciteit hebben, heeft de VKB een geringere intrinsieke helingscapaciteit. Na letsel van de VKB vormt er zich een synoviale laag over de gescheurde oppervlakte en de uiteinden retraheren. Deze reacties spelen mogelijk een rol in de afwezige genezingstendens van de VKB. Er is een aanzienlijke diversiteit in de klachten en zorgvraag van een patiënt met een gescheurde VKB. Daardoor is er ook een spectrum aan behandelopties met een patiënt specifiek pad van indicatie tot eind van de revalidatie.

 

Incidentie in NL

Exacte data over de incidentie van VKB-letsels zijn niet bekend, maar wordt geschat op 1 op de 3000 mensen op basis van gegevens in de Verenigde Staten. In de Verenigde Staten worden er jaarlijks 95.000 mensen gediagnosticeerd met een VKB-letsel. Meer dan de helft van deze mensen ondergaat een reconstructie. In Nederland worden naar schatting 8500 VKB-reconstructies per jaar verricht.

 

Impact

Afhankelijk van het traumamechanisme en de krachten die optreden tijdens het trauma zullen er andere letsels in de knie optreden naast het VKB-letsel: bijvoorbeeld meniscus- of kraakbeenletsels en rupturen van andere ligamenten. Een VKB-insufficiëntie kan leiden tot chronische instabiliteit van de knie, verdere schade aan meniscus en kraakbeen, met als gevolg verminderde kwaliteit van leven. Chronische VKB-insufficiëntie zou ook op den duur artrose kunnen geven. Er is echter geen bewijs in de literatuur dat reconstructie van de VKB bescherming biedt tegen artrose. De impact van VKB-letsel is aanzienlijk op zowel patiënt als samenleving omdat het een actieve populatie in een productieve levensfase betreft. Daarbij is de behandeling tijdsintensief wat betreft de begeleiding en zorg. Het is derhalve van belang een goede richtlijn te hebben om tot kwaliteit en enige uniformiteit in handelen en uitkomsten te komen.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden en in samenwerking met de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met VKB-letsel, zoals, maar niet beperkend tot, orthopedisch chirurgen, chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten en andere professionals, zoals revalidatieartsen en kinderartsen. Deze andere beroepsgroepen worden betrokken in de knelpuntenanalyse en indien van toepassing toegevoegd aan de richtlijnwerkgroep. Aangezien richtlijnen de klinische besluitvorming ondersteunen is de richtlijn ook bedoeld voor patiënten met VKB-letsel.