Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van het addendum MCI bij de richtlijn dementie. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen sterk geformuleerde aanbevelingen en zwak geformuleerde aanbevelingen. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld Overweeg om …) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor sterk geformuleerde aanbevelingen zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de zwak geformuleerde aanbevelingen.

Het implementatiehoofdstuk geeft een kort overzicht van de wijze waarop barrières geïnventariseerd zijn.

Deze tabel geeft een eerste inventarisatie van barrières, in de uiteindelijke tekst is het handiger deze barrières uit te schrijven

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³
Definitie en diagnose
Stel een syndromale diagnose Mild Cognitive Impairment. Een diagnose MCI noopt tot verder onderzoek naar de oorzaak ervan.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Identificeer mogelijke reversibele oorzaken en behandel deze adequaat.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Verricht cognitief onderzoek om klachten te objectiveren en breng in ieder geval geheugen, aandacht en executief functioneren, visuospatiële vaardigheden en de taalfunctie in kaart.	<1 jaar	Geen/mogelijk verhogend	Kennisnemen van de richtlijn	Meer tijdsinvestering voor beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Hanteer in principe de vuistregel van -2 SD voor het vaststellen van een gestoorde cognitieve testprestatie.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen naar betrokken beroepsgroep, met name neuropsychologen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Geef de voorkeur aan een neuropsychologisch onderzoek, indien niet mogelijk of wenselijk een getrapt diagnostisch model met eerst een cognitieve screening. Stel geen diagnose MCI op basis van screeningstest (zoals de MMSE) alleen.	<1 jaar	Geen/mogelijk verhogend	Kennisnemen van de richtlijn	Meer tijdsinvestering voor beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Beschouw de mate van interferentie in het dagelijks functioneren als een continuüm waarin MCI een positie inneemt tussen gezond en dement. Een lichte verstoring in de uitvoer van hoog complexe instrumentele handelingen is niet strijdig met MCI.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Geen	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen, ergotherapeuten NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Stel vast of er een achteruitgang is ten opzichte van het vroegere activiteitenniveau die een gevolg is van cognitieve stoornissen, niet van lichamelijke problemen of gebrek aan initiatief.	1-3 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen, ergotherapeuten NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Gebruik naast gespreksgegevens ook gestandaardiseerde (informant)vragenlijsten en/of (ergotherapeutische) observaties voor het vaststellen van de mate van interferentie bij dagelijkse handelingen.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen, ergotherapeuten NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Etiologie en prognose
Bespreek met de patiënt en mantelzorger wat het syndroom MCI inhoudt en wat aanvullend onderzoek kan bieden. Meer specifiek kunnen de volgende punten worden besproken: Aanvullend onderzoek geeft geen absolute zekerheid over het al dan niet ontwikkelen van dementie. Als aanvullend onderzoek negatieve testuitslagen laat zien, is het waarschijnlijk dat de betreffende persoon niet de ziekte van Alzheimer zal ontwikkelen. In het geval van positieve testresultaten blijft er onzekerheid bestaan. Het stellen van de diagnose MCI kan derhalve leiden tot onzekerheid, angst of andere gezondheidsbeleving, waar de clinicus zich bewust van moet zijn. Voor het inschatten van het risico op progressie naar dementie geldt dat de toegevoegde waarde van de diagnostische testen afneemt met de leeftijd. Een risicoschatting zegt niets over de snelheid waarmee deze progressie zal plaatsvinden.Uitslagen kunnen leiden tot de wetenschap dat je misschien een ziekte aan het ontwikkelen bent die progressief is en waar geen curatieve behandeling voor is.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Wees terughoudend om bij een individuele patiënt op basis van alleen een NPO een voorspelling te doen over de kans op progressie naar dementie.	<1 jaar	Geen/mogelijk verlagend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Het is niet goed mogelijk om op basis van gestoorde testprestaties progressie naar dementie te voorspellen. Normale geheugenprestaties maken progressie naar een Alzheimer dementie wel onwaarschijnlijk.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Verricht niet standaard biomarker onderzoek (MRI, CSF of PET) bij MCI-patiënten met het doel om te voorspellen welke patiënten progressie naar dementie zullen vertonen, gezien de beperkte voorspellende waarde van de op zichzelf staande testen, het gebrek aan kosteneffectiviteitsanalyses en het ontbreken van invloed op therapeutisch management.	<1 jaar	Geen/mogelijk verlagend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Verwijs niet standaard voor psychologische behandeling.	<1 jaar	Een besparing omdat minder patiënten worden verwezen voor psychologische behandeling	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Overweeg psychologische behandeling bij MCI indien een patiënt en/of mantelzorger hier behoefte aan heeft en er op klinische gronden indicatie voor is (stemmingsproblematiek, gedrags- of relatieproblemen). Verwijs hiervoor eventueel naar de eerstelijn.	1-3 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Cognitieve revalidatie ter verbetering van het cognitief functioneren kan overwogen worden, met name functietraining en strategietraining, maar bespreek met de patiënt de geringe effecten.	1-3 jaar	Licht verhogend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen; ergotherapeuten, revalidatie artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Adviseer niet een cognitief revalidatietraject ter verbetering van dagelijks functioneren of kwaliteit van leven bij patiënten met MCI.	< 1 jaar	Een besparing omdat minder patiënten worden verwezen voor cognitieve revalidatie	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen; ergotherapeuten, revalidatie artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Overweeg het stimuleren van activiteiten die algemene brede hersenstimulatie geven, zoals sociale activiteiten, mentale bezigheden, bewegen, muziek, hobby’s, et cetera.	1-3 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen; ergotherapeuten, revalidatie artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Adviseer lichamelijke activiteit niet standaard voor alle patiënten met MCI; vanwege een gebrek aan conclusief bewijs voor de effectiviteit hiervan. Adviseer niet standaard bepaalde voeding bij alle patiënten met MCI vanwege en hanteer algemeen geldende voedingsadviezen. .	<1 jaar	Verlagend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Gebruik geen cholinesteraseremmers voor de behandeling van MCI, of om de kans op progressie naar dementie te verlagen.	<1 jaar	Verlagend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Gebruik geen andere medicamenteuze behandeling, zoals vitaminesupplementen, voor de symptomatische behandeling van MCI, of om de kans op progressie naar dementie te verlagen.	<1 jaar	Verlagend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Afhankelijk van wensen, patiëntkarakteristieken en setting van de zorg kan follow-up om de 6-12 maanden overwogen worden.	1-3 jaar	Licht verhogend	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Bespreek en licht toe dat tijdens follow-up het onduidelijk kan blijven of de betreffende persoon dementie gaat ontwikkelen.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Bespreek ook en leg uit dat standaard follow-up niet strikt noodzakelijk is en dat opnieuw contact zoeken als de klachten toenemen ook een goede mogelijkheid is.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
Bespreek dat bij patiënten met MCI vaker somberheid en angst voorkomt en dat hulp kan worden geboden om met de diagnose en de onzekerheid die dat met zich meebrengt om te gaan.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen, BIG-geregistreerde psychologen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren
De heterogeniteit van het begrip MCI maakt dat het aan het oordeel van de arts is of de patiënt geadviseerd moet worden om een Eigen verklaring in te sturen naar het CBR.	<1 jaar	Geen	Kennisnemen van de richtlijn	Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen, opleiders in ziekenhuizen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren

Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Implementatietermijnen

Voor sterk geformuleerde aanbevelingen geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste sterk geformuleerde aanbevelingen betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per xxx dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten, omdat het gaat om reeds geïmplementeerde behandeling. Doordat deze richtlijn adviseert om niet standaard neuropsychologisch of biomarker onderzoek te doen met het doel om te voorspellen welke patiënten progressie naar dementie zullen vertonen, kunnen mogelijk kosten bespaard worden. Ook het advies om niet standaard psychologische behandeling, cognitieve revalidatie of medicamenteuze behandeling in te zetten bij de diagnose MCI kan mogelijk kosten besparen.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVN, NVKG, NVNG, NVvP, NVvR, NIV, NVKC, NIP)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met MCI wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgververzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De sterk geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.