Algemene inleiding

De patiënt met een wond

Patiënten met slecht of niet-genezende wonden blijven vaak te lang onvoldoende behandeld (Capgemini Consulting, 2014; Gottrup, 2001).

 

Patiënt: “Ik ben geopereerd maar de wond moest genezen zonder hechtingen. Goed spoelen en verband om het te beschermen. Heeft wel een half jaar geduurd voordat het volledig geheeld was. Ik hoor nu pas dat er ook wondconsulenten zijn die je praktisch op weg kunnen helpen met passende verbandmiddelen.”

 

Patiënt: “Het was mei 2015. Ik had last van een dik rechterbeen. De huisarts ontdekte dat ik een wondje onder mijn rechtervoet had. Ik kreeg antibiotica en kreeg drie keer per week thuiszorg om mijn voet te laten verzorgen. Na zes weken was het nog niet over en moest ik naar de wondpoli in een ziekenhuis. Daar kreeg ik te horen dat wonden bij suikerziekte slecht genezen en dat ik zelfs kans liep op een amputatie. Met de hulp van het diabetisch voetenteam genas mijn wond gelukkig snel.”

 

Patiënt: “Een aantal weken geleden kreeg ik een wond aan mijn voet. Mijn huisarts stuurde mij snel naar het ziekenhuis omdat ik bekend ben met hart- en vaatziekten. Een wondteam in het ziekenhuis gaf gelukkig snel een advies hoe de wond te behandelen en dat ik waarschijnlijk een bloedvatoperatie nodig zou hebben. Thuis kreeg ik zorg via de thuiszorg, maar zij gaven mij andere adviezen en twijfelden ook over het nut van een operatie gezien mijn beperkte conditie. Ik heb niet het gevoel dat de behandeling tussen alle zorgverleners die mij helpen goed is afgestemd. Ik maak mij zorgen of het zo wel goed komt en of ik niet risico loop op een amputatie van mijn been zoals mijn moeder vroeger heeft gehad. “

 

Patiënten met een wond die niet geneest, kunnen last hebben van pijn, een nare geur, fysiek onwelbevinden, beperkingen in mobiliteit, beperkingen op het gebied van sociale contacten en functioneren en psychologische problemen (Augustin, 2012). Daarnaast kan deelname aan het arbeidsproces beperkt of onmogelijk zijn of kan men zelfs niet meer in staat zijn zelf in de algemene dagelijkse levensbehoeften te voorzien. Soms is een ingrijpende behandeling nodig om een wond te laten genezen, zoals een operatie of een langdurige behandeling met frequente bezoeken van en aan (verschillende) zorgverleners. Kortom, wonden kunnen een behoorlijk negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven en andere dimensies die het gezondheidswelzijn van de patiënt bepalen (Huber, 2016). Niet enkel de (genezing) van de wond dient daarom centraal te staan in de zorg voor patiënten met een wond, maar de patiënt in zijn geheel.

 

Wondgenezing is een proces waarbij verschillende fasen worden doorlopen, te weten hemostase en inflammatie, proliferatie en remodellering van weefsel (Leaper & Harding, 1998; Hutchinson, 1992). Bij ongecompliceerde wondgenezing wordt verondersteld dat de verschillende fasen van normale wondgenezing probleemloos in volgorde en qua duur worden doorlopen, de wond (afhankelijk van omvang en diepte) binnen een bepaalde tijd (twee tot vier weken) geneest en de anatomische en functionele integriteit van het weefsel hierbij herstelt (Leaper & Harding, 1998; Hutchinson, 1992). Als de wond onvoldoende genezingstendens laat zien, moet men op zoek naar de belemmerende factoren. Hier wordt al snel gesproken van een chronische of complexe wond. Echter, een wond zelf is niet complex maar de situatie kan complex worden doordat geen of onvoldoende genezing optreedt. Een accuratere beschrijving is een wond met een complexe genezing. Kortom, de complexe wond bestaat niet en doet geen recht aan een patiënt met een gecompliceerde wondgenezing.

 

Een wond (met onvoldoende genezing), kan vele oorzaken hebben zoals veneuze of arteriële insufficiëntie, diabetes mellitus, of een trauma, maar ook een maligniteit, infectie, automutilatie of druk op de huid waardoor decubitus ontstaat, kan hieraan ten grondslag liggen. Een wond is een beschrijving van een situatie en is een bevinding bij het lichamelijk onderzoek van een patiënt. Een wond is op zichzelf geen diagnose. Altijd dienen de oorzaak van de wond en de belemmerende factoren bij uitblijven van genezing achterhaald te worden.

 

De oorzaken zijn onder te verdelen in patiënt specifieke factoren (zoals leefstijl, leeftijd, (non-)compliance, co-morbiditeit, medicatie, maar ook wensen en mogelijkheden van de patiënt en diens omgeving) en lokale factoren in en rondom de wond (zoals grootte, necrose, oedeem, doorbloeding of druk). Het stellen van een adequate diagnose in een vroeg stadium na het ontstaan van een wond is van groot belang, daar een juiste behandeling gericht op de onderliggende oorzaak en de belemmerende factoren leidt tot een snellere genezing en/of behoud van een betere kwaliteit van leven. Voor de benodigde diagnostiek en behandeling(en) van specifieke wonden wordt verwezen naar de bijbehorende medisch-specialistische richtlijnen en NHG-standaarden (zie de module ‘Inventarisatie van bestaande richtlijnen en standaarden’).

 

Knelpunten op het gebied van wondzorg doen zich niet alleen voor op het niveau van de wond of de patiënt, maar ook op het niveau van de organisatie van zorg zoals die in Nederland geleverd wordt. Vraagstukken als ‘op welk moment moet een patiënt verwezen worden?’, ‘wat is voor hem of haar het juiste adres om een wond goed te behandelen?’ en ‘hoe vindt de overdracht van zorg plaats?’ zijn hier voorbeelden van. Met de kwaliteitsstandaard wordt geprobeerd op deze vraagstukken een antwoord te geven. Het uitgangspunt van deze kwaliteitsstandaard is de wondzorg voor patiënten met een complexe wondgenezing waarvoor multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg nodig is. De complexe wond op zichzelf bestaat immers niet.

 

Wondzorg in Nederland

Naar schatting zijn er in Nederland per jaar circa 500.000 patiënten met wonden met een complexe genezing, waaronder 350.000 extramuraal (Rapport Innovatie van complexe wondzorg, 2014). Met de toenemende vergrijzing betreft het hier een probleem van groeiende omvang. Naar schatting zal het aantal ouderen (65-plussers) in 2020 toegenomen zijn tot een populatie van 3,4 miljoen. Ten opzichte van 2012 is dit een stijging van 26%. Het aantal 80-plussers binnen deze groep zal stijgen van 686.000 in 2012 tot circa 900.000 in 2020 (In voor zorg, 2015). Door een gezonde(re) leefstijl, betere preventie en betere zorg zal ook de leeftijdsverwachting toenemen: op 65-jarige leeftijd in 2020 voor mannen wordt een levensverwachting van 20 jaar verwacht, en voor vrouwen 23 jaar. Dit is een toename van twee jaar ten opzichte van 2012 (In voor zorg, 2015). Het is dan ook de verwachting dat de groep patiënten met een complexe genezing in de toekomst alleen maar zal toenemen.

 

Voor complexe wondgenezing, en ook voor de steeds oudere en kwetsbare doelgroep, is multidisciplinaire, gespecialiseerde zorg noodzakelijk die geleverd wordt door zorgverleners met expertise op het gebied van wondgenezing (module 4 Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg wondzorg). Een Deense studie toonde in 2001 al aan dat een multidisciplinair expertiseteam voor wondzorg, georganiseerd vanuit het ziekenhuis, leidt tot snellere wondgenezing, minder amputaties en minder opnames in ziekenhuizen (Gottrup, 2001). Ook Nederlands promotieonderzoek toont het effect aan van het tijdig verwijzen van patiënten met wonden die onvoldoende genezen naar een wondexpertisecentrum, wat zelfs kan leiden tot een kostenbesparing van 2500 euro per patiënt per jaar (Rondas et al., 2015).

 

In het rapport Verkenning Wondbehandeling in Nederland van het Zorginstituut Nederland (destijds College Voor Zorgverzekeringen) werd een aantal knelpunten op het gebied van zowel de expertise als de organisatie van wondzorg genoemd (van Mierlo, 2012). Enkele knelpunten worden hieronder uitgelicht waarna hier in de kwaliteitsstandaard dieper op in wordt gegaan:

1. Het diagnosticeren van de onderliggende oorzaak die leidt tot een slecht genezende wond gebeurt vaak pas in een laat stadium (module 1 Inventarisatie van bestaande richtlijnen en standaarden en module 2 Indeling van wondzorg).
2. De zorg wordt fragmentarisch aangeboden (zowel binnen als tussen zorgechelons) en het overzicht ontbreekt wie, wat, wanneer doet, voor én met een patiënt met een wond. Het resultaat is dat het lang kan duren voordat adequate diagnostiek wordt ingezet en gerichte therapie gestart kan worden (module 3 Basiswondzorg en module 4 Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg).
3. De opleiding van hulpverleners betrokken bij wondzorg is niet altijd voldoende om adequate wondzorg en compressietherapie te bieden. Ook blijkt in de praktijk dat het hen ontbreekt aan ‘tools’ om de onderliggende pathologie die de wondgenezing belemmert, te diagnosticeren en aan kennis en expertise om uitkomsten daarvan te duiden (module 5 Competenties, opleiding en (na)scholing).
4. Registratie van uitkomsten van wondzorg zoals duur tot genezing of complicaties, vindt beperkt plaats en eventuele resultaten worden slechts beperkt geanalyseerd (module 6 Meten van multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg).
5. De financiering van de wondzorg is fragmentarisch. Behandeling en ondersteuning van de patiënt met een wond vindt plaats vanuit het budget eerstelijnszorg, budget medisch specialistische zorg, budget langdurige zorg en budget gemeente. Ook vindt de financiering plaats op basis van verrichtingen die het ‘vasthouden’ van een patiënt bij een bepaalde zorgverlener kan stimuleren. Bekostiging op basis van uitkomst van zorg vindt (nog) niet plaats. Dit maakt dat over de kosten van multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg tot in detail weinig bekend is. Dit leidt tot een gebrek aan inzicht in de waarde van zorg (module 7 Bekostiging van multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg).
6. De kosten van wondzorg zijn hoog, met name vanwege de vaak langdurige inzet van zorgverleners en daarnaast het gebruik van geneesmiddelen en verbandmiddelen. De totale kosten voor (multidisciplinaire, gespecialiseerde) wondzorg wordt in Nederland geschat op ongeveer 3,2 miljard euro (Ministerie van VWS, 2013), maar exacte getallen zijn niet bekend.

 

In het rapport Analyse Complexe Wondzorg van het Zorginstituut Nederland uit 2013 wordt aanbevolen om voor verschillende typen wonden aparte kwaliteitsstandaarden te ontwikkelen. De werkgroep ziet in eerste instantie een knelpunt in de organisatie van wondzorg waarbij duidelijk beschreven dient te worden op welke manier een juiste diagnose gesteld kan worden zodat de juiste zorg geboden kan worden. Met deze kwaliteitsstandaard is een document ontwikkeld dat de multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg overkoepeld. De patiënt met een wond die zich presenteert met een zorgvraag staat hierin centraal.

 

De kwaliteitsstandaard Organisatie van wondzorg in Nederland is, zoals eerder al genoemd, ontwikkeld met als doel de organisatie van multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg in Nederland te beschrijven op een dusdanige manier dat de patiënt met een wond zo snel als mogelijk de regie over zijn of haar leven (terug) kan nemen, kwaliteit van leven verbetert en de lijdensdruk vermindert. Goede diagnostiek en behandeling, in samenspraak met betrokken zorgverleners en de patiënt, zijn essentiële onderdelen om een optimale organisatie van wondzorg in de keten te realiseren. De kwaliteitsstandaard vormt daarmee een overkoepelend document over organisatie van zorg, waar medisch-specialistische richtlijnen en NHG-standaarden op het gebied van wondzorg onder kunnen vallen. In de module ‘Inventarisatie van bestaande richtlijnen en standaarden’ wordt hier dieper op in gegaan.

 

Met aandacht voor de volgende punten hoopt de werkgroep bovenstaand doel met alle zorgverleners en zorgaanbieders in Nederland die zich met wonden bezighouden te bereiken:

1. in een vroeg stadium stellen van de diagnose;
2. eenduidig aanbieden van (wond)zorg met duidelijke (terug)verwijscriteria;
3. samenwerkingsafspraken maken over de behandeling(en);
4. registratie van wonden;
5. functieomschrijving van hulpverleners;
6. multidisciplinaire werkwijze.

 

Literatuur

Augustin, et al. (2012). Optimising wellbeing in people living with a wound. Londen: Wounds International Enterprise House.

Capgemini Consulting (2014). Innovatie van complexe wondzorg. Onderzoek naar potentiële besparingen en prestatieomschrijvingen. Referentienummer: 14.0209 G&H. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.

Gottrup, F., Holstein P., Jørgensen B., et al. (2001). A new concept of a multidisciplinary wound healing center and a national expert function of wound healing. Arch Surg. 2001;136(7):765-72.

Huber, M., van Vliet, M., Giezenberg, M., et al. (2016). Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ Open 2016;6:e010091. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010091.

Hutchinson, J. (1992). The Wound Programme. Centre for Medical Education, Dundee: 2.

In voor Zorg (2015). De langdurende zorg in 2020: trends cliënten. Geraadpleegd op 15-03-2017 via http://www.invoorzorg.nl/ivz/informatie-de-langdurende-zorg-in-2020-trends-clienten.html. Utrecht: In voor Zorg.

Leaper, D.J., Harding, K.G. (1998). Wounds: Biology and Management. Oxford University Press.

Van Mierlo-van den Broek, P.A.H., de Laat, H.E.W. (2012). Verkenning Wondbehandeling in Nederland. Diemen: College voor Zorgverzekeringen.

Rondas, A.A.L.M., Schols, J.M.G., Halfens, R.J.G., et al. (2015). Cost analysis of one of the first outpatient wound clinics in the Netherlands. MAG Online Library Journal of Wound Care List of Issues; 24(9).