Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Otitis media acuta (OMA) is een ontsteking van het middenoor met ophoping van vocht in het middenoor en klachten en tekenen van een acute infectie. Een diagnose van OMA vereist:

Anamnese

Recent en acuut ontstaan van klachten en/of verschijnselen van ontsteking van het middenoor en vocht in het middenoor. Dat wil zeggen:

• lokale klachten: oorpijn;
• systemische klachten: koorts, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust.

Lichamelijk onderzoek

1. De aanwezigheid van vocht in het middenoor, zoals geduid kan worden door:

• Bomberend trommelvlies;
• Verminderde beweeglijkheid of onbeweeglijkheid van het trommelvlies;
• Vloeistofspiegel achter het trommelvlies;
• Otorroe, en/of

       
2.  Ontsteking van het middenoor, zoals geduid door erytheem van het trommelvlies

Epidemiologie:

De incidentie van recidiverende OMA en persisterende OME in Nederland zijn onbekend.

       2de nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsen praktijk

Voor OMA (H71) is het verwijspercentage van alle episodes die gezien zijn in de huisartsenpraktijk ± 2%. Dat betekent dat in heel Nederland ongeveer 4.000 kinderen (t/m 14 jaar) verwezen worden naar de tweede lijn wegens OMA. Voor OME (H72) is het verwijspercentage ±13%. En dat komt dan overeen met 6.100 kinderen die verwezen worden wegens OME. Voor ACMOM zijn geen getallen bekend.

In 2001 (hetzelfde jaar als de gegevens van de 2 e nationale studie) zijn er bij kinderen tot en met 14 jaar 34.281 maal trommelvliesbuisjes (hoofdingreep) geplaatst. Een adenotomie werd 25.096 maal verricht (als hoofdingreep al dan niet in combinatie met een paracentese of het plaatsen van trommelvliesbuisjes).

Chirurgische behandeling van deze aandoening wordt in de 2e lijn uitgevoerd: 1 op de 100 kinderen krijgt jaarlijks trommelvliesbuisjes geplaatst. Er bestaat een regionale variatie in het aantal chirurgische ingrepen die niet verklaard kan worden door leeftijdsverschillen of verschillen in sociaal economische status.

Preventie:

rOMA:
Het nut van de pneumococcen vaccinatie binnen het rijksvaccinatieprogramma wordt onderschreven. Het vaccineren tegen influenza, geven van anti-adhesive oligosaccharide of rekolonisatie van de neus met a-streptococcen is niet effectief en wordt daarom ontraden.

Continue profylactisch gebruik van antibiotica bij rOMA wordt niet niet aanbevolen omdat het  een zeer gering effect heeft en niet op weegt tegen de mogelijke  bijwerkingen  en resistentie ontwikkeling.

Orale corticosteroïden, systemische antihistaminica, nasale corticosteroïden en probiotica zijn niet effectief als adjuvante danwel preventieve therapie en worden daarom ontraden.

Het plaatsen van trommelvliesbuisjes kan worden overwogen. Zie voor uitgebreider bespreking het kopje therapie.

OME
Pneumokokken vaccinatie ter preventie van OME wordt niet aanbevolen omdat het geen effect heeft op het persisteren of recidiveren van OME. Valsalva manoevre als behandeling voor persisterende OME wordt niet aanbevolen, omdat de effectiviteit niet bewezen is en het bij zeer jonge kinderen niet uitvoerbaar is.

Diagnostiek:

In de eerste lijn wordt de diagnose pOME voornamelijk gesteld door middel van anamnese en otoscopie; in de tweede lijn vindt verificatie plaats met onder meer otomicroscopie, tympanometrie en audiometrie.

Er is geen relevante literatuur over onderstaande diagnostische instrumenten in geval van rOMA en ACMOM. Al is zeer aannemelijk dat onderstaande conclusies ook gelden voor rOMA en ACMOM. In de tweede lijn is bij rOMA en ACMOM naast de anamnese, otomicroscopie het aanbevolen diagnostisch instrument.

Een toonaudiogram dient bij alle kinderen met rOMA, pOME en ACMOM verricht te worden om gehoorverlies vast te stellen (0,5-2 jaar: observatie-audiometrie; 2-4 jaar observatie- of toonaudiometrie; >4 jaar: toonaudiometrie). Gezien de moeilijkheidsgraad wordt geadviseerd om bij kinderen van 12 maanden of jonger de audiometrie te laten verrichten in een Audiologisch Centrum.

Anamnese: Rapportages door de ouders over het gehoor van een kind zijn als diagnostisch instrument voor OME en gehoorbeperkingen van beperkte waarde vanwege de geringe sensitiviteit (16-18%), maar zijn zinvoller als het gehoorverlies meer dan 30 dB betreft.

Lichamelijk onderzoek: De diagnostische waarde van de stemvorkproeven is onzeker gezien de uiteenlopende schattingen van sensitiviteit (65-89%) en specificiteit (50-91%).

Het ontbreekt aan bewijs van goede kwaliteit voor de diagnostische waarde van otoscopie. Het beschikbare, kwalitatief mindere bewijs suggereert een hoge sensitiviteit (86-100%) en geringe specificiteit (28-87%).

Pneumatische otoscopie heeft een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 77% voor het stellen van de diagnose OME, voor zover de criteria voor het stellen van de diagnose OME beweeglijkheid, kleur en aspect van het trommelvlies zijn. Wanneer alleen het criterium beweeglijkheid van het trommelvlies wordt gebruikt nemen de sensitiviteit en specificiteit toe tot respectievelijk 95% en 83%, maar er is sprake van aanzienlijke variatie tussen de in de meta-analyse geïncludeerde studies.

Otomicroscopie verricht door de KNO-arts is een accuraat diagnostisch instrument om de diagnose OME te stellen dan wel uit te sluiten blijkens de 88% sensitiviteit en 89% specificiteit.

Aanvullend onderzoek 
De diagnostische waarde van toonaudiometrie voor het aantonen van OME is onzeker gezien de uiteenlopende schattingen van sensitiviteit (52-88%) en specificiteit (53-92%).

Logopedie
Bij twijfels over de taalvaardigheid van het kind wordt aanbevolen om de SNEL-test [link] af te nemen. Deze vragenlijst is ontwikkeld voor gebruik door artsen met objectieve criteria voor doorverwijzing, zoals naar het multidisciplinaire taalteam van een audiologisch centrum.

Microbiologisch onderzoek

• rOMA
  • Niet routinematig.
  • Een kweek van middenoor vocht en eventueel bloedkweken dienen te worden overwogen
  • bij verdenking op resistentie;
  • bij (vermoeden van) antibioticafalen;
  • in geval van sepsis of een immuunstoornis.
• pOME
  • Het afnemen van een kweek is niet zinvol.
• ACMOM
  • Niet routinematig.
  • Bij verdenking op schimmelinfectie of bij niet responderen op de gebruikelijke middelen kan microbiologisch onderzoek naar de verwekker worden ingezet.
  • Het inzetten van een kweek is zinvol bij invasieve infectie en in gevallen waarin systemische therapie nodig is.
  • Als systemische therapie wordt overwogen bij verdenking op P. aeruginosa infectie dient een kweek met gevoeligheidsbepaling te worden uitgevoerd.

 
Immunologisch onderzoek
Er bestaat een indicatie tot immunologische diagnostiek bij infecties met een atypische presentatie, ernstig of ongewoon chronisch beloop. Over de exacte duur en het aantal episodes van otitis media wordt geen uitspraak gedaan omdat daar geen wetenschappelijk bewijs voor bestaat. Geadviseerd wordt het algoritme voor diagnostiek bij verdenking op een immunodeficientie te volgen. Na het verschijnen van de richtlijn otitis media voor de tweede lijn is er een update van dit algoritme verschenen (http://www.pidinteractive.eu/).  

Therapie:

De meeste studies excludeerden kinderen met immuun-deficiëntie, schisis, cranio-faciale afwijkingen, eerdere plaatsing van trommelvliesbuisjes of het syndroom van Down. Dit maakt dat men voorzichtig dient om te gaan met extrapolatie van de resultaten naar deze groepen.

rOMA
Niet chirurgisch
Het nut van de pneumococcen vaccinatie binnen het rijksvaccinatieprogramma wordt onderschreven. Het vaccineren tegen influenza, geven van anti-adhesive oligosaccharide of rekolonisatie van de neus met a-streptococcen is niet effectief en wordt daarom ontraden.

Continue profylactisch gebruik van antibiotica bij rOMA wordt niet niet aanbevolen omdat het  een zeer gering effect heeft en niet op weegt tegen de mogelijke  bijwerkingen resistentie ontwikkeling.

Orale corticosteroïden, systemische antihistaminica, nasale corticosteroïden en probiotica zijn niet effectief als adjuvante danwel preventieve therapie en worden daarom ontraden.

Chirurgisch 
Het plaatsen van trommelvliesbuisjes kan worden overwogen. Er dient echter een goede afweging gemaakt te worden met ouders/verzorgenden, gezien de voor- en nadelen met de beperkte kwaliteit van het beschikbare onderzoek. De kwaliteit van alle individuele studies in de Cochrane review en de meta-analyse van Rosenfeld is beperkt door selectie bias, verschillen in de uitkomstmaten en een veelal beperkte follow-up duur. De geincludeerde patiëntengroep komt niet altijd overeen met de patiëntengroep waar deze richtlijn betrekking op heeft. De conclusies van het onderzoek zijn:

1. Het plaatsen van trommelvliesbuisjes heeft gedurende zes maanden een gunstig effect op het recidiveren van OMA. (1,5 - 2 OMA minder per half jaar).
2. Het plaatsen van trommelvliesbuisjes heeft na 1-2 jaar nauwelijks effect op het recidiveren van OMA.

Mogelijke complicaties van het plaatsen van trommelvlies buisjes zijn looporen en (niet-klinisch relevante) trommelvliesafwijkingen zoals myringosclerose en locale atrofie/retractie, die doorgaans tijdelijk van aard zijn.  Trommelvliesperforaties - welke zonodig operatief hersteld konden worden - werden aangetroffen in 2,2% van de kinderen die behandeld werden met een korte termijn (boordeknoop) trommelvliesbuisje, en 16,6% na behandeling met lange termijn (T-drain) trommelvliesbuisjes.

Gezien het geringe effect wordt adenotomie in eerste instantie niet aanbevolen. Voor indicaties wordt verwezen naar de richtlijn “Ziekten van het Adenoid en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT)” en de richtlijn “Pediatrisch Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (POSAS)”. Een tonsillectomie en een sanerende ooroperatie worden niet aanbevolen.

pOME
Niet chirurgisch 
Kinderen die habitueel mondademen, of een verkeerde slik/tongpositie hebben, al dan niet in combinatie met OME, komen in aanmerking voor logopedische behandeling. Als interventie gewenst is en wanneer buisjes geen optie zijn, adviseert de werkgroep om geluidsversterkende apparatuur te overwegen. Zowel akoestische- als beengeleidings hoortoestellen kunnen toegepast worden.

Indien er sprake is van bilaterale, pOME-gerelateerd gehoorverliezen en men denkt aan geluidversterkende apparatuur, dan zijn er twee opties:

1. het luchtgeleidingshoortoestel, waarbij het hoortoestel achter het oor gedragen wordt, en akoestisch gekoppeld is met de gehoorgang middels een oorstukje;
2. ​het beengeleidingshoortoestel bestaande uit een hoortoestel met vibrator welke gedrukt wordt op de schedel ter hoogte van het mastoid. Stimulatie van het gehoor vindt dan plaats via het principe van beengeleiding. Het BAHA softband hoortoestel is hier een voorbeeld van.

Het gebruik van antibiotica bij OME wordt niet aanbevolen, omdat het slechts een gering effect heeft op de resolutie van het vocht op de korte termijn en niet opweegt tegen de mogelijke bijwerkingen en resistentie. Een pneumokokken vaccinatie ter preventie, het uitvoeren van de valsalva manoevre of behandeling met orale corticosteroïden, nasale corticosteroïden, antihistaminica en decongestiva worden niet aanbevolen bij de behandeling van pOME.

Chirurgisch 
In de behandeling bij pOME staat het gehoorverlies centraal. Bij kinderen met pOME met een gehoorverlies van 25 dB of meer kan het plaatsen van trommelvliesbuisjes worden overwogen. Bij kinderen met forse hinder van het gehoorverlies, kinderen met middenoorbeluchtingsproblemen (schisis) en kinderen, die in hun ontwikkeling worden bedreigd is het gemeten gehoorverlies minder bepalend voor het te voeren beleid. De werkgroep adviseert alvorens over te gaan tot chirurgische behandeling van pOME audiometrie te verrichten. Het wordt ook aanbevolen deze audiometrie minimaal één keer te herhalen na de behandeling om een onderliggend perceptief gehoorverlies uit te sluiten dan wel aan te tonen.  Hierbij dienen de te verwachten effecten, de voor- en nadelen van de ingreep afgezet tegen die van de alternatieven en met de ouders/verzorgenden te worden besproken waarna gezamenlijk een beslissing kan worden genomen.

Gezien het beperkte effect wordt adenotomie alléén bij kinderen met pOME in eerste instantie niet aanbevolen.  Bij kinderen met pOME met een gehoorverlies van 25 dB of meer en die ook klachten van het adenoid hebben, kan de combinatie van trommelvliesbuisjes en adenotomie worden overwogen.  Voor de definitie van adenoide klachten wordt verwezen naar de richtlijn ZATT en de richtlijn POSAS. 

ACMOM
Niet chirurgisch 
Bij de behandeling van ACMOM bij kinderen hebben oordruppels met non-quinolone antibiotica combinaties (chlooramfenicol of neomycine of oxytetracycline met polymyxine B, clioquinol, framycetine/gramicidine, colistine/bacitracine), doorgaans gecombineerd met corticosteroïden in eerste aanleg de voorkeur.  Alleen als deze oordruppels niet effectief zijn gebleken, kan behandeling met quinolonen bevattende oordruppels worden overwogen. Het effect van oordruppels moet wel nauwkeurig vervolgd worden omdat er geen bewijs van effect is bij gebruik langer dan 2 tot 4 weken en de kans op resistentievorming bij langdurig gebruik toeneemt.  Indien bovenstaande behandeling geen effect resorteert, wordt een microscopische oorreiniging aanbevolen om een onderliggende aandoening (bv. poliep of cholesteatoom) uit te sluiten. Aanbevolen wordt om dan tevens een kweek af te nemen voor identificatie en resistentiebepaling van eventuele pathogenen.

Bij kinderen met ACMOM waarbij antibiotische oordruppels en korte kuren orale antibiotica geen effect lijken te hebben, kan een 6-12 weekse kuur met co-trimoxazol (oraal 2 dd 18 mg/kg) overwogen worden.

De werkgroep adviseert het aanpassen van geluidsversterkende apparatuur te overwegen bij kinderen met langdurige ACMOM-gerelateerde gehoorverliezen.

Beengeleidingshoortoestellen (zoals de BAHA Sofband) kunnen toegepast worden.

Chirurgisch 
Bij kinderen jonger dan 16 jaar met ACMOM (zonder cholesteatoom) kan sanerende chirurgie worden overwogen waarbij wel moet worden bedacht dat bij veel van deze kinderen ook na chirurgie nog lange tijd conservatieve, medicamenteuze behandeling nodig zal zijn. Alvorens over te gaan tot sanerende oorchirurgie is het aan te bevelen alle conservatieve maatregelen te overwegen zoals frequente microscopische oorreiniging, afname van kweek, gebruik van locale en/of orale antibiotica.

Gezien het ontbreken van wetenschappelijk bewijs wordt adenotomie bij kinderen met ACMOM in eerste instantie niet aanbevolen.  Voor de indicatie adenotomie bij kinderen die naast ACMOM ook lijden aan recidiverende luchtweginfecties wordt verwezen naar de ZATT-richtlijn.

Pijnbestrijding - anti-emetica 
Het preoperatief toedienen van Paracetamol kan overwogen worden bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Een  NSAID kan worden gegeven indien Paracetamol niet voldoende is. Hierbij kan de richtlijn “pijnmeting en behandeling en behandeling van pijn bij kinderen” en het Kinderformularium geraadpleegd worden.

De toedieningsroute voor analgesie in de preoperatieve setting is bij voorkeur oraal dan wel rectaal of intraveneus, afhankelijk van de inwerkingsduur en mogelijke voorkeur van de patiënt.

Paracetamol (oraal, rectaal of intraveneus) in adequate dosering en toegepast met inachtneming van de inwerkingsduur (oraal 30 minuten, rectaal 60 minuten) wordt aanbevolen  als premedicatie voor een goede pijnstilling bij adenotomie. Postoperatief kan hier een NSAID aan toegevoegd worden met inachtneming van  bijwerkingen en complicaties.

Paracetamol (oraal, rectaal of intraveneus) in adequate dosering en toegepast met inachtneming van de inwerkingsduur (oraal 30 minuten, rectaal 60 minuten) wordt aanbevolen als premedicatie voor een goede pijnstilling bij de gecombineerde ingreep van adenotomie en plaatsen van trommelvliesbuisjes. Postoperatief kan hier een NSAID aan toegevoegd worden met inachtneming van  bijwerkingen en complicaties.

Er is geen literatuur gevonden waardoor een uitspraak gedaan kan worden over het gebruik van anti-emetica na adenotomie en het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Het wordt niet aanbevolen om standaard anti-emetica te geven bij kinderen die een adenotomie, al dan niet in combinatie met het plaatsen van trommelvliesbuisjes, ondergaan. 

Voorlichting:

Er is recent een keuzehulp trommelvliesbuisjes / lijmoren ontwikkeld, welke te vinden is op www.kiesbeter.nl. De werkgroep ondersteunt het gebruik van deze keuzehulp, maar adviseert tegelijk deze keuzehulp aan te passen volgens de nieuwe inzichten van deze richtlijn, zoals:

1. het doen van diagnostiek met behulp van otomicroscopie;
2. het verrichten van gehoortesten;
3. de behandeling met trommelvliesbuisjes al dan niet ondersteund met adenotomie;
4. het post-operatief bepalen van het gehoor. 

Vervolg en organisatie:

Een goede implementatie van deze richtlijn wordt aanbevolen om de regionale variatie van het aantal chirurgische ingrepen te verminderen.

Otitis media bij kinderen is een zeer frequent voorkomende aandoening waarbij veel professionals zowel in de eerste lijn (huisarts, jeugd/CB-arts, logopedist) als in de tweede lijn  (KNO-arts, kinderarts, audioloog, anaesthesist en microbioloog) betrokken zijn. In deze richtlijn wordt beschreven op welke indicatie een kind met rOMA, pOME en ACMOM vanuit de eerste lijn door de huisarts naar de 2e lijn (KNO-arts en/of kinderarts), logopedie en/of audiologisch centrum verwezen kan worden.

De werkgroep is van mening dat vanuit het patiëntenperspectief de communicatie tussen de zorgverleners onderling en de afstemming van beleid tussen de 1 e en 2 e lijn tekort schiet, en adviseert derhalve tot het maken van transmurale afspraken. Het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied zouden hiertoe het voortouw moeten nemen en zouden daarbij de NHG standaarden OME en OMA en deze richtlijn als leidraad kunnen gebruiken. De nazorg van behandeling van rOMA, pOME en ACMOM geschiedt in eerste instantie in de 2 e lijn onder regie van de KNO-arts; in goed overleg kan per regio besloten worden om de nazorg later terug te brengen naar de 1e lijn, onder leiding van de huisarts.  

Om tegemoet te komen aan de wens tot betere informatievoorziening voor patiënt en ouders is recent een keuzehulp trommelvliesbuisjes / lijmoren ontwikkeld, welke te vinden is op www.kiesbeter.nl. De werkgroep ondersteunt het gebruik van deze keuzehulp, maar adviseert tegelijk deze keuzehulp aan te passen volgens de nieuwe inzichten van deze richtlijn, zoals:

1. het doen van diagnostiek met behulp van otomicroscopie;
2. het verrichten van gehoortesten;
3. de behandeling met trommelvliesbuisjes al dan niet ondersteund met adenotomie;
4. het post-operatief bepalen van het gehoor. 

Stroomdiagram: