Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Acute diverticulitis komt vaak voor, met ongeveer 13000 nieuwe DBC’s per jaar in Nederland (www.opendisdata.nl), en wordt zowel door de huisarts als in het ziekenhuis behandeld. De literatuur is uitgebreid en niet consistent. Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over acute diverticulitis samen en geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van acute diverticulitis van het colon.

 

In onderstaande tekst wordt ingegaan op de definities van de verschillende ziektebeelden zoals die in deze richtlijn gebruikt worden, epidemiologie, etiologie en pathofysiologie van acute diverticulitis.

 

In de module - Het natuurlijk beloop van een (recidief) acute diverticulitis, wordt ingegaan op het natuurlijk beloop van een acute diverticulitis. Deze informatie is onontbeerlijk bij het maken van keuzes over de beste behandeling en om patiënten met een hoog risico op complicaties te identificeren.

 

In de module – Diagnostiek, wordt aandacht besteed aan de diagnostiek. Zowel op het gebied van de klinische-, laboratorium- en beeldvormende diagnostiek. Er is hoogwaardig onderzoek verricht die het formuleren van evidence-based richtlijnen mogelijk maakte.

 

In de module - Preventie en behandeling, wordt de behandeling van ongecompliceerde en gecompliceerde diverticulitis beschreven. De behandeling van ongecompliceerde diverticulitis in Nederland wijkt af van die van andere landen, vooral op het gebied van het gebruik van antibiotica. Ondanks het feit dat in de ons omringende landen vrijwel altijd antibiotica worden voorgeschreven heeft de richtlijncommissie gemeend het huidige beleid, waarbij alleen op indicatie antibiotica worden gegeven, te moeten voortzetten. Voor het al dan niet routinematig behandelen van acute diverticulitis met antibiotica bestaat geen wetenschappelijk bewijs.

 

In module - Indicatie voor operatie na een succesvolle conservatieve behandeling, wordt ingegaan op maatregelen die een recidief diverticulitis zouden kunnen voorkomen zoals leefstijlfactoren, dieet, laxantia, antibiotica, probiotica, gewichtreductie en operatief ingrijpen.

 

De zorg voor patiënten met diverticulitis is de laatste jaren steeds meer in de belangstelling komen te staan door de groeiende incidentie van de aandoening en de verscheidenheid aan klinische presentatie- en behandelmogelijkheden. Een specifiek onderscheid moet daarbij gemaakt worden tussen diverticulitis van het rechter en linker colon. Rechtszijdige diverticulitis wordt beschouwd als een apart ziektebeeld waarbij de divertikels beperkt zijn tot het rechter colon. Daar waar in westerse landen de voorkeurslokalisatie voor het krijgen van een diverticulitis het sigmoid is, komt een rechtszijdige diverticulitis frequenter voor bij de Aziatische bevolking (Kim, 2008).

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn beschrijft uitsluitend patiënten met een acute linkszijdige diverticulitis, daar waar diverticulitis staat wordt acute linkszijdige diverticulitis van het colon bedoeld. Daarnaast is de richtlijn afgebakend tot de zorg in de tweede lijn.

 

Definities en begrippen

Omdat de gebruikte terminologie in de literatuur niet consistent is, heeft de werkgroep definities opgesteld voor de in de richtlijn besproken ziektebeelden:

 

Divertikel:

Uitstulping van de darmwand. De divertikels in het geval van diverticulosis coli gaan uit van de mucosa, submucosa en serosa en worden daarom ook wel pseudo-divertikels genoemd. Ware divertikels zijn divertikels uitgaande van de gehele darmwand, bijvoorbeeld een Meckel’s divertikel. In de praktijk, Angelsaksische literatuur en deze richtlijn noemen wij pseudodivertikels kortweg divertikels.

 

Diverticulosis coli:

De aanwezigheid van divertikels in het colon zonder symptomatologie.

 

Gecompliceerde diverticulosis coli:

Onder gecompliceerde diverticulosis coli wordt het volledige spectrum van klachten en symptomen verstaan zoals die veroorzaakt worden door diverticulosis coli. Hieronder vallen (chronische) pijnklachten, diverticulitis en divertikelbloedingen.

 

Diverticulitis coli:

Ontsteking van divertikels van het colon. Diverticulitis coli kent een ongecompliceerd en een gecompliceerd beloop.

 

Ongecompliceerde diverticulitis coli:

Er is sprake van een ongecompliceerde diverticulitis wanneer de ontsteking van één of meerdere divertikels leidt tot een ontstekingsproces zonder abcedering of perforatie.

 

Gecompliceerde diverticulitis coli:

Er is sprake van een gecompliceerde diverticulitis wanneer de ontsteking leidt tot een abces, perforatie of fistelvorming. Een perforatie kan ontstaan door perforatie van een divertikel of door ruptuur van een peridiverticulair ontstekingsproces. Recidiverende diverticulitis kan resulteren in (chronische) pijnklachten, strictuurvorming en obstructie. Al deze verschijnselen vallen onder het begrip gecompliceerde diverticulitis.

 

Divertikelbloeding:

Bloeding uit een divertikel veroorzaakt door erosie vanuit de luminale zijde van het divertikel van de vasa recta resulterend in een arteriële bloeding met ernstig rectaal bloedverlies.

 

Voor het classificeren van acute diverticulitis werd door Hinchey in 1978 een indeling gemaakt waarvan nu in de praktijk de gemodificeerde versie wordt gebruikt (Wasvary, 1999). Deze werd in 1999 gepubliceerd door Wasvary (1999). De voornaamste verandering die Wasvary maakte was de toevoeging van stadium 0, een klinisch milde diverticulitis en het onderscheid in stadium I tussen een beperkte pericolische inflammatie en flegmoneuze ontsteking (stadium Ia) en abcesvorming kleiner dan 5 cm in de nabijheid van het primaire ontstekingsproces (stadium Ib) (zie tabel 1).

 

Tabel 1

Gemodificeerde Hinchey classificatie van acute diverticulitis

Begeleidende CT bevindingen naar Kaiser et al.

Stadium 0

Klinisch milde diverticulitis

Divertikels met of zonder wandverdikking van het colon

Stadium Ia

Beperkte pericolische ontsteking en flegmoneuze ontsteking

Wandverdikking van het colon met veranderingen van het pericolische vetweefsel

Stadium Ib

Abcesvorming (<5 cm) in de nabijheid van het primaire ontstekingsproces

Veranderingen zoals bij stadium Ia + pericolische of mesocolische abcesvorming

Stadium II

Intra-abdominaal abces, abces in kleine bekken of retroperitoneaal gelegen abces op afstand van het primaire ontstekingsproces

Veranderingen zoals bij stadium Ia + abcesvorming op afstand (meestal in het kleine bekken of interloop abcessen

Stadium III

Gegeneraliseerde purulente peritonitis 

Vrije lucht met lokaal of gegeneraliseerd vrij vocht en mogelijke verdikking van het peritoneum

Stadium IV

Faecale peritonitis

Zelfde bevindingen als bij stadium III

 

Na het invoeren van de CT-scan voor het diagnosticeren van acute diverticulitis van het colon deden ook verscheidene radiologische classificaties hun intrede. Kaiser (2005) hebben CT-bevindingen bij acute diverticulitis gecorreleerd aan de verschillende gemodificeerde Hinchey scores om daarmee tot het uniformeren van verslaglegging van CT-bevindingen te komen.

 

Een andere veel gebruikte score om CT-bevindingen bij acute diverticulitis te rapporteren is het score systeem van Ambrosetti (2002). Zij verdelen acute diverticulitis in milde diverticulitis en ernstige diverticulitis en beschrijven de begeleidende CT-bevindingen. Deze benadering kan naast het schatten van de ernst van de diverticulitis ook gebruikt worden als prognostisch hulpmiddel om de kans op het ontstaan van complicaties van een conservatief behandelde episode van diverticulitis te bepalen (zie tabel 2).

 

Tabel 2 CT-bevindingen naar Ambrosetti

Milde diverticulitis

Wandverdikking van het colon (<5mm)

Veranderingen van het pericolische vet

Ernstige diverticulitis

Abcesvorming

Vrije lucht

Extra luminaal contrast

 

Literatuur