Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De aanleiding voor het schrijven van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) signaleren van een aantal calamiteiten bij kinderen die onder narcose zijn geweest. In gesprekken tussen de IGZ en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) kwam naar voren dat er in Nederland behoefte bestaat aan meer duidelijkheid rondom de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen in de vorm van een richtlijn. Bestaande documenten, zoals het “Standpunt over de organisatie van anesthesiologische zorgverlening aan en ingrepen bij kinderen” (NVA, 2009) en de leidraad “Kwalificering chirurgie bij kinderen in algemene ziekenhuizen” (NVK, 2007), dekken de anesthesiologische zorgverlening niet in de volledige breedte en hebben niet de status van richtlijn. Het kopiëren van buitenlandse richtlijnen in de Nederlandse praktijk is niet mogelijk, omdat zelfs in buurlanden als België en Duitsland de organisatie van de anesthesiologische praktijkvoering duidelijk anders is.

 

Meerdere studies laten zien dat een kind vanuit anesthesiologisch perspectief geen kleine volwassene is. Hoe jonger of kleiner het kind, hoe relevanter de verschillen met een volwassene. Dit uit zich met name in het vóórkomen van meer en/of andere korte- en lange termijncomplicaties. Het is aannemelijk dat specifieke expertise in de zorgverlening aan kinderen de kans op deze complicaties kan beperken.

 

Al meer dan 50 jaar wordt er anesthesie aan kinderen gegeven. In het begin werd anesthesie alleen aan de volstrekt gezonde patiënten gegeven vanwege de toen zeer hoge risico’s. Jonge leeftijd was vaak een reden om van anesthesie af te zien. De chirurg die de operatie uitvoerde gaf ook de anesthesie. Soms was er een “zuster” die een oogje in het zeil hield en die de anesthesie verdiepte of onderbrak naargelang dat nodig was. Zelfs voor gezonde patiënten was destijds het risico om te overlijden tijdens of na een ingreep hoog. Vanaf de Tweede Wereldoorlog hebben de ontwikkelingen binnen de anesthesie een enorme vlucht genomen waardoor de stuurbaarheid en veiligheid is toegenomen. Tegenwoordig is complexere chirurgie mogelijk en kunnen ziekere patiënten geopereerd worden.

 

Parallel aan deze toename van mogelijkheden en veiligheid vindt er binnen de diverse perioperatieve specialismen een ontwikkeling naar subspecialisaties (zoals thoraxanesthesie en neuro-anesthesie) voor complexe en minder vaak voorkomende ingrepen plaats, maar ook is er toenemende aandacht voor differentiatie op basis van specifieke patiëntencategorieën (bijvoorbeeld zwangeren en kinderen).

 

In de voorbereidende fase van het schrijven van de richtlijn is er getracht een inventarisatie te maken van de huidige praktijk voor zowel aantallen ingrepen onder enige vorm van anesthesie als incidenten. Er werd hierbij gebruikt gemaakt van getallen gegenereerd door Vektis. Er is in Nederland, zowel bij de beroepsvereniging als bij de inspectie, geen adequate database beschikbaar waaruit inzicht verkregen kan worden van incidenten waarbij anesthesiologisch handelen een rol zou kunnen hebben gespeeld. Dit zou de werkgroep graag anders zien.

 

Knelpunten die in deze richtlijn aan de orde komen zijn:

Bekwaamheid

Wanneer is een (algemeen) anesthesioloog voldoende bekwaam/competent om anesthesie aan kinderen van een bepaalde leeftijd te geven? Binnen het vakgebied chirurgie wordt meer en meer gezocht naar criteria die bekwaamheid bepalen, waarbij het criterium van volume momenteel heel belangrijk is. Moet dit ook voor anesthesie aan kinderen (in verschillende leeftijdscategorieën) gaan gelden?

 

Neurotixiciteit

Op het moment van ontwikkelen van deze richtlijn is neurotoxiciteit van anesthesiologische medicatie in dierexperimenteel onderzoek een hot topic. Er is nog onvoldoende bekend over eventuele neurotoxische effecten bij kinderen en of die eventuele effecten leeftijdsafhankelijk zijn (hoe jonger het zich ontwikkelende brein hoe meer neurotoxiciteit?). Moeten wij electieve ingrepen uitstellen om mogelijke effecten van de ingreep en de anesthesie op de cognitieve ontwikkeling van een kind tot een minimum te beperken?

 

Acute opvang van kinderen in algemene ziekenhuizen

De acute opvang van kinderen in algemene ziekenhuizen dreigt onderwerp van discussie te worden. Het volume aan kinderanesthesie in een kleiner algemeen ziekenhuis is gering (met name waar het jonge kinderen betreft). Echter acuut zieke of gewonde kinderen worden dagelijks op iedere eerste hulp afdeling gepresenteerd. Tevens raken reeds opgenomen kinderen soms in een minder goede conditie zodat acute stabilisatie noodzakelijk wordt. Van algemene ziekenhuizen wordt verwacht dat zij het acute moment kunnen opvangen inclusief, sedatie en intubatie, totdat het kinder-IC-team arriveert om de behandeling over te nemen. Deze kinder-IC-teams zijn namelijk niet in staat om binnen enkele minuten ter plaatste te zijn. De betrokkenheid van de anesthesioloog bij deze opvang is regelmatig vereist.

 

Welke kinderen in kunnen in welke instellingen geholpen worden

Uit de vele discussies die de werkgroep voerde en gezien de reactie op de concept richtlijn, bleek het nodig om voor de richtlijn een onderverdeling te maken in de groep van die patiënten die beschreven worden als ASA III, patiënten met een aandoening die zijn weerslag heeft op het dagelijks functioneren van de betreffende patiënt. Patiënten in deze categorie kunnen een dusdanig stabiel beloop hebben (denk aan bijvoorbeeld patiënten met psychomotore retardatie) dat het niet zinvol is deze patiënten altijd in instellingen met een kinderintensive care te moeten opereren. De werkgroep heeft er voor gekozen om deze categorie onder te verdelen in ASA III met stabiel ingestelde aandoening en ASA III met niet-stabiel ingestelde aandoening. Van een stabiel ingestelde aandoening is sprake indien het klachten patroon voor tenminste een half jaar onveranderd is.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn betreft alle patiënten in de leeftijd van 0 tot en met 15 jaar (conform de WGBO) die vallen onder de perioperatieve zorg van een in Nederland werkzame anesthesioloog. Procedurele analgesie en sedatie bij kinderen al of niet onder de verantwoordelijkheid van een anesthesioloog, worden al in separate richtlijn behandeld en zullen niet in de richtlijn anesthesie aan kinderen worden mee genomen. Hiervoor verwijzen wij naar richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer: deel III bij kinderen (NVA, NVK 2012).

 

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn met name gericht op de organisatorische aspecten van de zorg en niet op de medisch-technische aspecten.

 

Aanbeveling

De werkgroep beveelt de beroepsvereniging aan om landelijke complicatieregistratie op het vlak van kinderanesthesiologie mogelijk te maken, om van hieruit inzichten te verkrijgen in het vóórkomen van relevante complicaties (met bijdragende factoren) waarin de anesthesiologische hulpverlening aan het kind een bijdragende rol kan hebben gespeeld.

 

Definities in de richtlijn

Prematuur	een individu geboren voor 37 weken zwangerschap
A terme	een individu geboren na tenminste 37 weken zwangerschap
Neonaat	een individu tot en met 28 dagen na de a terme leeftijd
Zuigeling	een individu van 28 dagen na de a terme leeftijd tot de leeftijd van één jaar
Kind	een individu jonger dan 16 jaar
ASA III met stabiel ingestelde aandoening	patiënt met een aandoening die zijn weerslag heeft op het dagelijks functioneren en welke gedurende langere tijd (half jaar) een onveranderd klachten patroon heeft.
ASA III met niet-stabiel ingestelde aandoening	patiënt met een aandoening die zijn weerslag heeft op het dagelijks functioneren met een variabel klachten patroon heeft
Informed Consent	vrijwillige toestemming van de patiënt voor het ondergaan van een bepaald klinisch onderzoek en/of een bepaalde behandeling, nadat de patiënt vooraf hierover uitgebreid geïnformeerd is door een deskundige
Bloedige ingrepen vs. onbloedige ingrepen	Onbloedige ingrepen worden hierin gedefinieerd als ingrepen waarbij het verwachte bloedverlies minder dan 3ml/kg is van het totale bloedvolume.
Anesthesioloog	een BIG geregistreerde arts met een inschrijving in de beroepsgroep anesthesiologie (Anesthesioloog)
1-tafelsysteem of flexibel 1-tafelsysteem	in Nederland wordt een flexibel 1-tafelsysteem gehanteerd. Dit houdt in dat een anesthesioloog verantwoordelijk kan zijn voor de anesthesiologische zorgverlening op twee operatiekamers, mits op beide kamers een anesthesie medewerker aanwezig is en de zorgzwaarte dit mogelijk maakt. De complexiteit van de ingreep, de veelheid aan anesthesiologische handelingen of onderliggende ziekte(n) van de patiënt kan nopen tot een 1-tafelsysteem waarbij een anesthesioloog slechts de verantwoordelijkheid voor de anesthesiologische zorg op één operatiekamer kan hebben

 

Literatuur

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Anesthesiologische zorgverlening aan en ingrepen bij kinderen (2009). http://www.anesthesiologie.nl/kwaliteit/verenigingsstandpunt/anesthesiologische-zorgverlening-aan-en-ingrepen-bij-kinderen-2009

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Leidraad kwalificering chirurgie bij kinderen in algemene ziekenhuizen (2007). http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Kwaliteitsdocumenten.aspx