Algemene inleiding en afkortingenlijst

Hereditaire motorische en sensorische neuropathie (HMSN)

Hereditaire motorische en sensorische neuropathie (HMSN), ook wel de ziekte van Charcot-Marie-Tooth (CMT) genoemd, is een erfelijke polyneuropathie die wordt gekenmerkt door spierzwakte en gevoelsstoornissen, vooral distaal en de benen meer zijn aangedaan dan de handen. In deze richtlijn spreken we uitsluitend over HMSN. Internationaal gebruikt men vooral de term Charcot Marie Tooth (CMT). De ziekte wordt ingedeeld in verschillende typen. Deze classificatie is complex en wordt in deze module in grote lijnen behandeld. Afhankelijk van het type ligt de primaire stoornis in het axon (HMSN type II) of in het myeline dat het axon omgeeft (HMSN type I).

Ten gevolge van de spierzwakte treden vaak vormafwijkingen op aan de voeten en minder frequent aan de handen. Dit leidt tot een achteruitgang in het functioneren en toenemende beperkingen in het dagelijks leven (Reilly 2007, Bird 2016).

 

Vóórkomen/prevalentie

De prevalentie van HMSN wordt geschat op 10 tot 40/100.000 inwoners. HMSN type I komt het meest voor (10/100.000 inwoners). Voor HMSN type II is de prevalentie 2-3/100.000 inwoners. De andere typen zijn veel zeldzamer (van Doorn 2005, Neuromuscular Washington 2017).

 

Erfelijkheid en etiologie

HMSN kan autosomaal dominant, autosomaal recessief en X-gebonden overerven (zie Varianten). De autosomaal dominante vormen komen in Nederland het meest frequent voor. Spontane mutaties zijn vrij zeldzaam. Er zijn inmiddels meer dan tachtig verschillende gendefecten bekend; de lijst is echter nog niet volledig.

In 90% van de gevallen waarbij een genetische diagnose te stellen is, wordt een afwijking gevonden in het PMP22-gen (39,5%), MPZ-gen (3,1%), GJB1-gen (10,8%) of MFN2-gen (2,8%) (Murphy 2012; Saporta 2011). In het eerste geval is er sprake van HMSN I, MPZ-mutaties kunnen zowel HMSN I als HMSN II veroorzaken (vooral bij volwassenen), GJB1 een demyeliniserende of intermediaire vorm bij mannen die vaak ernstiger zijn aangedaan dan vrouwen die veelal een axonale vorm hebben; mutaties in het MFN2-gen veroorzaken axonale HMSN (HMSNIIA). Spontane mutaties komen bij HMSN I in circa 20% voor.

Door de genmutatie ontstaan afwijkingen van het axon of is de myelinisatie van het axon gestoord. Dit leidt tot spierzwakte en sensorische stoornissen.

Afhankelijk van het type beginnen de symptomen op jonge leeftijd of juist op latere leeftijd (zie Varianten). De geslachtsverdeling is onder andere afhankelijk van het erfelijkheidspatroon.

 

Varianten

Er worden verschillende HMSN-/CMT-varianten onderscheiden. Elke variant kan onderverdeeld worden naar genetische typering. Door nieuwe wetenschappelijke bevindingen is het classificatiesysteem voortdurend aan veranderingen onderhevig. De indeling geschiedt op basis van pathologie, klinische verschijnselen en overerving.

• HMSN I (ook CMT 1 genoemd) is primair een stoornis in de myelinisatie. Bij dit type is bij het EMG (elektromyografisch onderzoek) een sterke verlaging van de geleidingssnelheid (<38m/s) te zien (Reilly 2007, Lui 2014). De eerste symptomen openbaren zich meestal vóór de twintigjarige leeftijd, soms al voor de leeftijd van tien jaar. HMSN I erft autosomaal dominant over, in enkele gevallen autosomaal recessief. HMSN I is het meest voorkomende type HMSN (Reilly 2007).
• Bij HMSN II (ook CMT 2 genoemd) ligt de stoornis primair in de axonen; de geleidingssnelheid is dan ook nauwelijks vertraagd (van Doorn 2015, Lui 2014). De beginleeftijd is iets hoger dan bij HMSN I en in sommige gevallen doen de eerste symptomen zich pas voor na het vijftigste levensjaar. HMSN II kan naast autosomaal dominant ook autosomaal recessief overerven.
• Intermediaire en overige vormen van HMSN: Er bestaan ook verschillende intermediaire vormen van HMSN. De geleidingssnelheid ligt tussen de 25 en 45m/s. Deze vorm wordt vaker gevonden bij mannen met X-linked HMSN. Verder zijn er overige HMSN-typen bekend die zeer zeldzaam zijn (Reilly 2007, Lui 2014, Corrado 2016).

 

Beloop

HMSN heeft, afhankelijk van het type, een langzaam tot matig progressief beloop. De klinische variabiliteit is zeer groot, ook binnen families. Het varieert van nauwelijks klachten (10%) tot een sterk progressief beeld, uiteindelijk leidend tot rolstoelgebondenheid (10%, bij meer ernstige vormen soms frequenter).

De ziekte begint distaal, waarbij spierzwakte mogelijk eerder tot klachten leidt dan de sensibele stoornissen. Hoe distaler en hoe kleiner de spier, hoe eerder deze verzwakt. Later in het beloop ontstaan vormafwijkingen van de voet. De spierzwakte breidt zich uit naar meer proximaal gelegen (onderbeen)spieren, mogelijk in combinatie met een verkorting van de kuitspieren. De klachten hiervan verergeren in de loop van de tijd. Afwijkingen in de handen treden op. De gevoelsstoornissen kunnen leiden tot verminderd (doof/slapend) of veranderd (bijvoorbeeld koud gevoel, tintelingen of pijn) gevoel in de handen en vooral in de voeten. Bij verdere ziekteprogressie kan in een aantal gevallen ook spierzwakte in de bovenbenen optreden. Er is geen verminderde levensverwachting. Consulteer bij twijfel aan de diagnose altijd een neuroloog.

 

Diagnose

Omdat veel klachten van HMSN geleidelijk ontstaan en in het begin nog nauwelijks beperkend zijn, duurt het vaak lang voordat de diagnose gesteld wordt. De (kinder)neuroloog stelt de diagnose op basis van het klinische beeld (beloop, familieanamnese, lichamelijk onderzoek). De diagnose wordt ondersteund door aanvullend onderzoek, onder andere EMG en/of echografie van de zenuwen. Bij stoornissen in het myeline worden in het EMG sterk verlaagde geleidingssnelheden gevonden. HMSN II (primaire stoornis van axonen) laat iets verlaagde tot normale geleidingssnelheden zien (zie Varianten).

 

Algemene symptomen

De symptomen komen meestal symmetrisch voor.

 

Spieren

• Spierzwakte: zwakte in de spieren van voeten, onderbenen en handen staat op de voorgrond (Bird 2016). Dit uit zich bij kinderen in moeite met huppelen en (hard)lopen en bij volwassenen in snel struikelen en enkels verzwikken en/of een klapvoet. Later kan dit tot uitgebreidere voet- en handproblemen leiden. Bij uitbreiding naar de proximale spieren ontstaan toenemende loopproblemen/valproblemen en soms kan dit uiteindelijk tot rolstoelgebondenheid leiden (Corrado 2016).
• Atrofie: door verlies van zenuwvezels naar de distale spieren zullen deze atrofiëren. De onderbenen kunnen zeer dun worden (zogenaamde “ooievaarsbenen”). In de handen is er vaak sprake van atrofie van de duimmuis en van de intrinsieke musculatuur.

 

Distale gevoelsstoornis

• Verminderde tast en verminderd gewrichtspositie gevoel: door dit verminderd gevoel in de voeten en de onderbenen voelen mensen niet goed waar en hoe ze staan en lopen. Dit leidt tot verminderd evenwicht en draagt zo bij aan (angst om te) vallen en zwikken (Kars 2009, van der Linden 2010). Mensen compenseren het verminderd gewrichtspositiegevoel vaak door extra steunname. Lopen in het donker is daarom moeilijk of niet mogelijk.
• Verminderd gevoel voor temperatuur en pijn: door dit verminderd gevoel in de voeten en de onderbenen voelen mensen pijn door bijvoorbeeld een steentje in de schoen of contact met warm water niet (goed). Dit kan ervoor zorgen dat er wonden ontstaan die slecht genezen. Mensen kunnen het gevoel hebben dat temperatuur niet past bij de daadwerkelijke temperatuur, bijvoorbeeld een koud of juist warm gevoel aan de voeten terwijl bij aanraking de voeten niet koud of warm blijken te zijn. Ook kan spontaan pijn worden gevoeld terwijl er geen prikkel is die pijn veroorzaakt.

 

Orthopedische problemen

Vorm-/standsafwijkingen: doordat bepaalde spiergroepen eerder uitvallen of verzwakken dan andere spiergroepen kunnen vorm-/standsafwijkingen van voeten en handen ontstaan. Hoe meer disbalans, hoe meer misvorming. Een snel verlies van alle spierkracht van zowel agonisten als antagonisten gaat daarom met minder misvorming gepaard. Compensatoire mechanismes spelen ook een rol bij het ontstaan van deformiteit.

 

Voetproblemen: meest kenmerkende voetafwijking is het ontstaan van een toegenomen plantairflexiestand van de eerste metatarsaal, de mediale bal komt dieper te liggen. Daarbij bestaat over het algemeen een klauwstand van de hallux en van de kleine tenen. Er is meer holling van het mediale gewelf dan van de laterale voetrand en uiteindelijk kan er sprake zijn van een niet-corrigeerbare pronatie (diepe mediale bal) van de voorvoet. Men spreekt ook wel van een voorvoetcavus (Corrado 2016).

De rigide diepstand van de eerste straal dwingt de achtervoet in een varusstand (supinatiestand). Daardoor toegenomen druk wordt waargenomen onder de bal van de grote teen en langs de laterale voetrand. Hoe meer spitsneiging, hoe meer de druk zich concentreert onder de laterale voorzijde van de voet, plantair onder het kopje MT5. Bij afwezigheid van spits zal de meeste druk bestaan aan de basis van de vijfde straal. Het ontstaan van een stressfractuur aan deze metatarsaal kan hiervan een gevolg zijn.

 

De supinatie(varus)stand van de achtervoet kan een gevolg zijn van de voorvoetafwijking en in dat geval zal de voetwortel in de niet-belaste situatie soepel en corrigeerbaar zijn tot een geheel normale stand van de achtervoet. Secundair aan de disbalans tussen de spieren (inversiekrachten blijven langer bestaan dan de eversiekrachten) zal er ook een varus/supinatieneiging bestaan van de achtervoet en ook de achtervoet kan zijn corrigeerbaarheid verliezen. Zodra ook de achtervoet niet meer passief corrigeerbaar is, zal de varusbelasting van de voet tot steeds grotere bezwaren leiden.

Secundair aan langdurige varusbelasting en multipele laterale enkelbandletsels kan ook de enkel deformeren.

 

Een spitsstand van de enkel is geen regel bij HMSN, maar hiervan kan zeker ook sprake zijn. Ook de spits en een eventuele mediale krachtenarm van de kuitspier (door de varusstand van de hiel) spelen een deformiteitversterkende rol.

 

Klachten komen voort uit de mate van misvorming en de mate van verlies van spierkracht en de mate van verlies van propriocepcis. Lopen, staan, balans en schoeibaarheid worden steeds moeizamer.

 

Handproblemen: de klauwhand is kenmerkend, maar komt niet frequent voor. Tezamen met het krachtverlies en de gevoelsstoornissen leiden handdeformaties tot een beperkte handfunctie. Door vormafwijkingen van de handen (klauwhand, verminderde oppositiestand duimen) kunnen mensen minder goed een hand geven. Dit geeft sociale problemen, vooral in functies/werk waarbij veelvuldig de hand geschud wordt (Burns 2008).

 

Andere gewrichtsproblemen

• Door de afwijkende voetstand kan overbelasting van de knieën, heupen en rug ontstaan.
• Scoliose: bij sommige vormen van HMSN kan een kyfoscoliose voorkomen. Dit geldt voor ongeveer 10% van de gevallen (Horacek 2007).
• Heupdysplasie: bij HMSN-patiënten komt niet-congenitale heupdysplasie frequenter voor dan onder de gehele bevolking. De beginleeftijd is variabel; bij de ernstigere vormen ontstaan de heupproblemen echter eerder (Chan 2006).

 

Andere symptomen

• Vermoeidheid: uit een vragenlijstonderzoek onder HMSN I -patiënten bleek dat velen (ernstig) vermoeid zijn. Mogelijk geldt dit ook voor HMSN-patiënten in het algemeen. Het lijkt erop dat deze vermoeidheid niet alleen het gevolg is van spierzwakte. Verminderde motivatie, minder fysieke activiteit en lagere algemene gezondheidsperceptie kunnen gevolgen zijn van de vermoeidheid (Kalkman 2005).
• Pijn: veel mensen met HMSN ervaren pijnklachten. De pijn kan neuropathisch of biomechanisch zijn (pijn veroorzaakt door beweging, belasting en standsafwijking van de botten ten opzichte van elkaar) (Laura 2014, Bird 2016). Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging of ziekte van het perifere of het zenuwstelsel en kan zich uiten als een abnormale pijnervaring of een overgevoeligheid voor prikkels die normaliter geen pijn veroorzaken. Neuropathische pijn is het meest uitgesproken in rust en voelt vaak brandend of stekend/tintelend aan (NHG Pijn 2015). Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door niet goed functionerende sensibele zenuwen. Biomechanisch bepaalde pijn is vaak het meest uitgesproken tijdens staan en lopen. Bij rust wordt de pijn minder of verdwijnt. Oorzaken van biomechanisch bepaalde pijn zijn bijvoorbeeld een afwijkende voetstand met lokaal verhoogde druk of een verhoogde gewrichtsbelasting

 

Psychosociale problematiek

• Acceptatie: uit gesprekken met HMSN-patiënten blijkt dat velen in de maatschappij te maken krijgen met onbegrip omdat er uiterlijk niet zo veel aan de hand lijkt, maar patiënten wel duidelijke beperkingen ervaren. Een afwijkend looppatroon en afwijkende schoenen kunnen aanleiding geven tot pesterijen bij kinderen. Volwassenen vinden de stap naar orthopedisch schoeisel, een orthese, een wandelstok, rollator of rolstoel vaak erg moeilijk.
• Arbeid en studeren: patiënten zullen de studie- en beroepskeuze moeten afstemmen op hun beperkte spierkracht en beperkte energie. Van de werkgever en school wordt via verschillende wetten wel verwacht dat zij voor de nodige aanpassingen zorgen.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

HMSN is een zeldzaam voorkomende ziekte die een grote invloed heeft op het leven van mensen met deze ziekte. HMSN is niet te genezen en de symptomen nemen in de loop van de tijd in ernst toe. Vooral de beperkingen in mobiliteit worden door patiënten vaak als een groot probleem ervaren en brengen belangrijke kosten voor de maatschappij met zich mee. De zorg is multidisciplinair en de zorgvragen veranderen in de loop van de tijd en zijn vaak complex.

 

Grote praktijkvariatie

Spierziekten Nederland kreeg steeds meer vragen van leden over de operatieve mogelijkheden bij voet-, hand- en heupproblemen. Bij navraag in de werkgroep ´Neuromusculaire ziekten´ van de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) bleek dat bij veel hulpverleners een gebrek aan kennis bestaat over de behandeling bij HMSN en meer specifiek de operatieve mogelijkheden. Dit leidt in de praktijk vaak tot een grote variatie aan medische behandelingen. Zo signaleren de patiëntenvereniging Spierziekten Nederland en de VRA-werkgroep ´Neuromusculaire ziekten´ onder andere grote verschillen in de behandeling van de heup-, voet- en handproblematiek bij HMSN, met alle gevolgen van dien voor de patiënt. Het beleid in operaties aan heupen, handen en voeten wisselt van proactief tot zeer terughoudend. Ook over het type operatie bestaat geen eenduidigheid.

Een goede richtlijn beperkt bij dergelijke zeldzame ziekten deze praktijkvariatie en zorgt ervoor dat patiënten de juiste zorg krijgen. Richtlijnen zijn landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen die zorgverleners ondersteuning bieden bij de klinische besluitvorming. Juist deze ondersteuning is bij zeldzame ziekten onontbeerlijk om te komen tot een uniform landelijk beleid waarin de zorgverleners de patiënt de meest optimale zorg geven.

 

Richtlijnmodules

Voor het vaststellen van de belangrijkste onderwerpen voor de richtlijn waren de vragen van de leden en de werkgroep HMSN het startpunt. Spierziekten Nederland en de VRA-revalidatieartsenwerkgroep ´Neuromusculaire ziekten´ hebben deze besproken en stelden de meest nijpende zorgvragen vast waarbij een grote behoefte is aan vakinhoudelijke ondersteuning en waarbij veel praktijkvariatie gezien wordt.

 

Deze onderwerpen zijn vervolgens voorgelegd aan orthopedisch chirurgen met expertise op het gebied van HMSN en aan patiëntvertegenwoordigers van Spierziekten Nederland (werkgroep HMSN). Dit heeft geleid tot de vaststelling van de vier belangrijkste onderwerpen die in aanmerking komen voor de ontwikkeling van richtlijnmodules over de conservatieve en operatieve behandelingen bij voet-, hand- of heupproblemen bij mensen met HMSN.

 

Kosten van zorg

Het beleid in operaties aan heupen, handen en voeten wisselt van proactief tot zeer terughoudend. Ook over het type operatie bestaat geen eenduidigheid.

Een goede richtlijn zorgt er niet alleen voor dat patiënten de juiste zorg krijgen, maar ook dat er geen onnodige of onjuiste operaties gedaan worden die hoge kosten met zich meebrengen.

 

De aanleiding om een modulaire richtlijn te maken voor HMSN is dus vierledig:

• de toenemende vragen van leden over de behandeling van voet-, hand- en heupproblemen;
• de grote praktijkvariatie in operatieve behandelingen bij HMSN;
• de afwezigheid van landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen die zorgverleners ondersteuning bieden bij de klinische besluitvorming in conservatieve of operatieve behandeling;
• het voorkomen van onnodige en onjuiste operaties die hoge kosten met zich meebrengen.

 

Lijst met afkortingen

APL = abductor pollicis longus

APB = abductor pollicis brevis

DIP = Distale Interphalangeale gewrichten

ECRB = Extensor Carpi Radialis Brevis

FDS = Flexor Digitorum Superficialis

MCP = MetaCarpoPhalangeaal

MT = 1e Metatarsale gewricht

MTP = Metatarsophalangeale gewricht

IP = InterPhalangeale

PIP = Proximale Interphalangeale gewrichten

SPLATT = Split Tibialis Anterior Transfer

 

Literatuur

• Bienfait H.M.E. e.a. - Informatie voor de huisarts over Hereditaire Motorische en Sensorische Neuropathie. NHG, VSOP, VSN. 2011.
• Bird T.D. Charcot-Marie-Tooth Hereditary Neuropathy Overview. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews®. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1358/. Accessed September 2016.
• Reilly M.M. Sorting out the inherited neuropathies. Pract Neurol. 2007 Apr;7(2):93-105.
• Saporta M.A., Shy M.E. Inherited peripheral neuropathies. Neurol Clin. 2013 May;31(2):597-619. doi: 10.1016/j.ncl.2013.01.009. Epub 2013 Mar 5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3646296.
• Doorn P.A. Epidemiologie van polyneuropathie in Nederland. In: Richtlijn Polyneuropathie. NVKNF en NVN. 2005.
• Kalkman J.S., Schillings M.L, Werf van der S.A.P., Padberg G.W., Zwarts M.J., Engelen van B.G.M., Bleijenberg G. Experienced fatigue in facioscapulohumeral dystrofhy, myotonic dystrophy, and HMSN-I. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76:1406-9.
• Chan G., Bowen J.R., Kumar S.J. Evaluation and treatment of hip dysplasia in Charcot-Marie-Tooth Disease. Orthop Clin N Am 2006; 37:203-9.
• NHG-Standaard Pijn 2015.
• Horacek O, Mazanec R, Morris CE, et al. Spinal deformities in hereditary motor and sensory neuropathy: a retrospective qualitative, quantitative, genotypical, and familial analysis of 175 patients. Spine 2007; 32:2502–2508.
• Corrado B., Ciardi G., Bargigli C. Rehabilitation Management of the Charcot-Marie-Tooth Syndrome: A Systematic Review of the Literature. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(17):e3278. doi:10.1097/MD.0000000000003278.
• Kars H.J.J., Hijmans J.M., Geertzen J.H.B., et al. The effect of reduced somatosensation on standing balance: a systematic review. J Diabetes Sci Technol 2009; 3:931–943.
• van der Linden M.H., van der Linden S.C., Hendricks H.T., et al. Postural instability in Charcot-Marie-Tooth type 1A patients is strongly associated with reduced somatosensation. Gait Posture 2010; 31:483–488.
• Burns J., Bray P., Cross L.A., North K.N., Ryan M.M., Ouvrier R.A. Hand involvement in children with Charcot-Marie-Tooth disease type 1A. Neuromuscul Disord 2008; 18: 970–973.
• Neuromuscular Washington 2017 http://neuromuscular.wustl.edu/time/hmsn.html#types
• Murphy SM, Laura M, Fawcett K, et al. Charcot-Marie-Tooth disease: frequency of genetic subtypes and guidelines for genetic testing. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2012;83(7):706-710. doi:10.1136/jnnp-2012-302451.
• Saporta AS, Sottile SL, Miller LJ, Feely SM, Siskind CE, Shy ME. Charcot-Marie-Tooth disease subtypes and genetic testing strategies. Ann Neurol. 2011 Jan;69(1):22-33. doi: 10.1002/ana.22166.
• Laurà M, Hutton EJ, Blake J, Lunn MP, Fox Z, Pareyson D, Solari A, Radice D, Koltzenburg M, Reilly MM. Pain and small fiber function in Charcot-Marie-Tooth disease type 1A. Muscle Nerve 2014.