Algemene inleiding en afkortingenlijst

De aandoeningen aangeduid met ‘trofoblasttumoren’ worden met ingang van deze Richtlijn conform internationale afspraken ingedeeld met een nieuwe en eenduidige nomenclatuur [Bolze 2015], waarbij voor het consequent gebruik van afkortingen de Engelse benamingen worden gebruikt. Dit bevordert de duidelijkheid, maar de werkgroep is zich ervan bewust dat met het laten vallen van vertrouwde aanduidingen zoals ‘persisterende trofoblast’ gewenning nog zal moeten plaats vinden.

Gezien de zeldzaamheid worden trofoblasttumoren altijd in samenspraak met of in een oncologisch centrum behandeld, zoals bepaald in de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) (Notitie Centralisatie Trofoblasttumoren, aangenomen 8 april 2015). In principe zorgt de verwijzende kliniek ervoor dat de casus, na mondelinge toestemming van patiënte, wordt aangemeld bij de Centrale Mola Registratie (CMR). De Centrale Molaregistratie Nederland is overgestapt op een digitaal webbased datamanagementsysteem (Castor EDC). Patiënten kunnen worden aangemeld door een email te sturen met naam, geboortedatum en BSN naar: molaregistratie@radboudumc.nl. U ontvangt vervolgens via de email een link naar het digitale formulier.

N.B. Wij willen u erop wijzen dat het versturen van persoonsgegevens per email alléén is toegestaan indien uw centrum over een beveiligd emailsysteem beschikt. Als alternatief kunt u de gegevens per telefoon (024 361 47 26) doorgeven aan de Centrale Molaregistratie Nederland. (Radboudumc, Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, 623 GYN, Postbus 9101, 6500 HB te Nijmegen)

Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN) wordt óók aangemeld en besproken bij de Werkgroep Trofoblasttumoren (WTT, secr. wtt@nvog.nl).

 

Conform de WOG-notitie Centralisatie Trofoblasttumoren zijn afspraken per (nieuw benoemde) categorie gemaakt ten aanzien van de plaats van behandeling:

 

Gestational Trophoblastic Disease (GTD; complete en incomplete/partiële mola hydatidosa):

Vanaf het moment van diagnose (echoscopisch beeld in combinatie met verhoogd hCG of histologie) wordt overlegd met oncologisch centrum over aard en plaats van verdere behandeling en follow-up.

Indien besloten wordt tot behandeling en/of follow-up buiten het oncologisch centrum wordt de behandeling geëvalueerd in overleg met het centrum. Het is wenselijk dat de hCG- en patiëntgegevens, inclusief de overwegingen en adviezen vanuit het MDO, direct en bij voorkeur online door patiënten kunnen worden ingezien.

 

Post-mola Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN):
Vanaf het moment van diagnose ‘post-mola GTN’ (voorheen: persisterende trofoblast) aan de hand van klachten en/of afwijkende hCG-curve wordt het beleid besproken in het multidisciplinair overleg (MDO) met vertegenwoordigers van het oncologisch centrum en wordt de aard en plaats van verdere behandeling en follow-up in overleg met het oncologisch centrum bepaald.
Indien besloten wordt tot behandeling en/of follow-up buiten het centrum wordt de behandeling geëvalueerd in overleg met het centrum. Ook hier is het wenselijk dat de hCG- en patiëntgegevens, inclusief de overwegingen en adviezen vanuit het MDO, direct en bij voorkeur online door patiënten kunnen worden ingezien. 

 

Zeldzame Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN):

Andere afwijkingen dan mola en post-mola trophoblastic neoplasia zijn zeer zeldzaam en vereisen een individueel beleid. Hiertoe dienen patiënten met deze afwijkingen te worden verwezen naar een oncologisch centrum. Het betreft hier de trophoblastic neoplasias, anders dan methotrexaat gevoelige post-mola GTN:

 

Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN) die methotrexaat resistent is of waarvoor primair multichemotherapie noodzakelijk is:

Deze patiënten worden verwezen naar een oncologisch centrum.

 

Richtlijnen, onder andere voor trofoblasttumoren, werden in 1996 voor het eerst neergelegd in de zogenaamde WOG-klapper. Na aanpassing was een tweede herziene versie gepubliceerd op Oncoline in 2 delen (‘Molazwangerschap’ en ‘Persisterende trofoblast en choriocarcinoom’), welke met deze herziening weer worden samengevoegd.

Inmiddels verschenen van meerdere internationale en nationale organisaties richtlijnen, waarvan ook ten behoeve van deze richtlijn notitie is genomen:

Deze Richtlijn kwam tot stand na het vaststellen door de beroepsgroep van knelpunten, geformuleerd als ‘uitgangsvragen’, welke de basis vormden voor de modules van deze Richtlijn.

 

Indeling trofoblasttumoren

Klinisch wordt onderscheiden:

 

A) Gestational Trophoblastic Disease (GTD; gestationele trofoblastaire ziekte)

B) Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN; gestational trophoblastic neoplasia), die weer wordt onderverdeeld in:

 

Pathologisch wordt onderscheiden:

 

A) GTD:

Een molazwangerschap ontstaat altijd uit placentavlokken en derhalve moet hieraan een zwangerschap vooraf zijn gegaan.

 

B) GTN:

 

Choriocarcinoom wordt in de meerderheid van de gevallen voorafgegaan door een mola hydatidosa maar kan ook optreden na een normale zwangerschap of zelfs los daarvan als een kiemceltumor. Omdat in het huidige tijdsgewricht alleen het persisteren van het serum hCG-gehalte de diagnose post-mola GTN bepaalt, zal de onderliggende PA-diagnose veelal niet bekend zijn.

Placental site trofoblast tumoren en de nog veel zeldzamere epithelioïde trofoblastaire tumoren treden eigenlijk alleen op na een voldragen zwangerschap. Er wordt ook wel onderscheid gemaakt tussen Placental Site Trophoblastic Disease (PSTD) en Placental Site Trophoblastic Neoplasia (PSTN), maar in deze richtlijn worden vastgehouden aan de aanduiding PSTT.

 

Risicofactoren voor trofoblastziekte

Over risicofactoren voor het ontwikkelen van GTN bestaan in de literatuur verschillende inzichten. Bekend is dat vrouwen aan het einde van de reproductieve fase (ouder dan 40 jaar) vaker een molazwangerschap of abortus ontwikkelen, mogelijk gerelateerd aan afwijkingen in de oöcyt [Altieri 2003, Bagshawe 1986, Eysbouts 2016]. Over het beloop na de molazwangerschap lopen de meningen echter uiteen. Bandy beschrijft een verhoogd risico op post-mola GTN bij patiënten met een relatief hoge leeftijd [Bandy 1984]. In recentere studies wordt deze associatie echter niet gevonden [Khoo 2009].

Initieel hoge hCG-waarden en positieve discongruentie werden in het verleden tevens als mogelijke risicofactoren voor post-mola GTN beschreven [Balaram 1999]. In recentere literatuur wordt deze associatie echter ook niet terug gezien [Khoo 2009].

Wel is bekend dat het ontwikkelen van GTN na een molazwangerschap wordt gezien na het optreden van een complete molazwangerschap, en minder vaak na partiële molazwangerschappen [Altieri 2003, Seckl 2013].

 

Epidemiologie en kliniek

Molazwangerschappen zijn in Nederland vrij zeldzaam en komen 1,36 op de 1000 bevallingen per jaar (complete mola, partiële mola én niet nader gespecificeerd) [Eysbouts 2016]. Er worden circa 120 nieuwe patiënten met trofoblasziekte per jaar gezien, waarvan minder dan 10% een GTN  of een zeldzame tumor heeft (dus in totaal niet meer dan circa 20 patiënten per jaar).

GTN ontwikkelt zich in 15-20% van de patiënten na een complete molazwangerschap en in minder dan 5% na een partiële molazwangerschap) [Berkowitz 2009, Lurain 1982].

 

Tabel 1 . Kenmerken van complete en partiële molazwangerschappen

Kenmerken

Complete mola

Partiële mola

 

diploïd

triploïd

Karyotype

46 XX (15% 46 XY)

69 XXY/XXX/XYY

 

uitsluitend paternaal

paternaal en maternaal

Histopathologie

 

 

Macroscopisch

hydropische zwelling van alle vlokken, geen embryonale structuren

hydropische zwelling van een gedeelte van de vlokken; embryonale structuren;

Microscopisch

hyperplasie van syncytio- en cytotrofoblast; vacuolisatie; atypie

irregulaire hyperplasie van voornamelijk syncytiotrofoblast; invaginaties (inclusies); vruchtdelen en/of kernhoudende bloedcellen

Kliniek

wisselende discongruentie; vaak hoge hCG-waarden met langzame verdwijning

negatieve discongruentie; relatief lage hCG-waarden met verdwijning in gemiddeld 10 weken

GTN

ca. 15-20%

ca. 5%

Frequentie

0,52/1000 zwangerschappen

0,67/1000 zwangerschappen

 

Tegenwoordig wordt meestal reeds voorafgaande aan de eerste behandeling de diagnose ‘mola’ vermoed: op basis van het (vroege) echobeeld, en/of op basis van een relatief hoog serum hCG-gehalte. De eerste behandeling bestaat uit een vacuümcurettage onder echogeleide.

De introductie van zeer effectieve chemotherapeutische schema’s heeft ertoe geleid dat GTN tegenwoordig tot een van de best behandelbare tumoren behoort met uitstekende overlevingskansen [Seckl 2010]. Tussen 1971 en 2011 werden in Nederland 26 sterfgevallen als gevolg van GTN genoteerd [Lybol 2012].

Voor patiënten met laagrisico GTN bedraagt de 5-jaarsoverleving vrijwel 100% [McNeish 2002]. Zelfs bij resistentie voor monochemotherapie, is goede response na actinomycine-D of polychemotherapie volgens het EMA-CO schema doorgaans de norm [Escobar 2003, Turan 2006].

Bij hoogrisico GTN wordt na behandeling met multichemotherapie en/of chirurgie een 5-jaarsoverleving van 75-90% beschreven [Lurain 2010, Seckl 2010, Seckl 2013].

 

Trofoblastziekte bij een vitale normale zwangerschap

Bij een partiële mola is er per definitie een foetus in aanleg, maar deze is vaak niet levensvatbaar en termineren van de zwangerschap is altijd aangewezen. Zeer zeldzaam komt een complete mola voor mét een intacte (tweeling)graviditeit. In Nederland is dit een aantal malen beschreven met – conform de casusbeschrijvingen in de wereldliteratuur – wisselende uitkomst voor de normale zwangerschap: bij voort laten bestaan van de zwangerschap is er een kans tot 40% op een levend kind, met een dalend hCG als gunstige prognostische factor [Renard 2016]. Wel zijn zwangerschapcomplicaties te verwachten, waarschijnlijk samenhangend met het relatief hoge hCG-gehalte (pre-eclampsie, bloedverlies, hyperthyreoïdie) [True 2007]. De kans op GTN lijkt in de grootste (N=77) gepubliceerde serie toch niet verhoogd te zijn ten opzichte van een mola zónder normale zwangerschap [Sebire 2002].

Deze situatie is te zeldzaam om een algemeen advies te geven, maar de mogelijkheid én de maternale risico’s van een doorgaande zwangerschap moeten zeker besproken worden met patiënte en partner. Vanwege het zeldzame karakter, de complexe counseling en de mogelijke complicaties hoort behandeling thuis in een centrum.

 

Gemetastaseerde ziekte

Metastasen ontwikkelen zich bij 4% van de GTN-patiënten na evacuatie van een complete molazwangerschap, al ligt dit percentage hoger bij GTN na een non-molazwangerschap [Berkowitz 1996]. Metastasering van GTN is geassocieerd met het choriocarcinoom en heeft de neiging tot vroege hematogene metastasering met uitgebreide disseminatie [Berkowitz 1996, Berkowitz 2009]. Alleen PSTT heeft de neiging tot lymfogene metastasering [Lurain 2010]. De meest voorkomende locaties van metastasering op afstand zijn de longen (80%), vagina (4-30%), hersenen (10-11%) en lever (1,8-10%) [Ahamed 2012, Barber 2014, Berkowitz 1981, Berkowitz 1996, Berry 2008, Cagayan 2010, Piura 2014, Yingna 2002]. Metastasen in de vagina worden vaak gezien in combinatie met longmetastasen (44-50%) [Berry 2008, Cagayan 2010].

 

Longmetastasen

In een overzicht van de Werkgroep Trofoblasttumoren over de jaren 1990-2012 bleek uiteindelijk de overleving voor patiënten met longmetastasen (92%) weinig, maar significant lager dan voor patiënten zonder longmetastasen (100%)[Vree 2015].

 

Hersenmetastasen

Hersenmetastasen bij GTN-patiënten na een molazwangerschap zijn zeer zeldzaam. Hersenmetastasen lijken in deze patiëntenpopulatie secundair te ontstaan na longmetastasen door hematogene metastasering. Longmetastasen komen voor in 84-89% van de GTN-patiënten met hersenmetastasen. Solitaire hersenmetastasen komen weinig voor: in 10-11% van de gevallen met metastase [Piura 2014, Savage 2015].

De prognose is in de loop van de jaren aanmerkelijk verbeterd. Zo overleden in Charing Cross ‘slechts’ 4 van 27 patiënten [Savage 2015].

 

Levermetastasen

Levermetastasen komen bij minder dan 5% van de patiënten voor.

De overlevingskansen van patiënten met levermetastasen zijn aanmerkelijk verbeterd met de introductie van multichemotherapie, met een 5-jaars overlevingskans van ongeveer 50%. Indien er echter ook elders uitgebreide ziekte is daalt dit percentage tot zo’n 10% [Ahamed 2012, Barber 2014].

 

Betekenis van metastasen voor de praktijk

Van de 26 patiënten die in Nederland tussen 1971-2011 overleden aan GTN, overleden er 19 aan metastasen [Lybol 2012].

Een recente Franse studie heeft laten zien dat bij een zeer hoge FIGO-score, namelijk 13 of hoger, de 5-jaars overleving 62% is, terwijl dit voor de gehele groep patiënten met GTN 98% is, en voor de gehele groep hoogrisico patiënten 88% [Bolze 2016].

Terwijl uitgebreide metastasering dus niet (altijd) een infauste prognose betekent, is de prognose van gemetastaseerde ziekte na een voldragen zwangerschap slechter [Ten Kate-Booij 1990] en wel in toenemende mate naarmate het interval tussen zwangerschap en GTN langer is [Ahamed 2012, Ten Kate-Booij 1990].

In conclusie: ook bij patiënten met multiple metastasen dient de opzet van behandeling curatief te zijn.

 

Probleemomschrijving

Deze richtlijn betreft herkenning, diagnostiek, behandeling en follow-up van trofoblasttumoren.

Afkortingen

APSN

atypical placental site nodule

CMR

Centrale Mola Registratie

EPS

exaggerated placental site

ETT

epithelioid trophoblastic tumour

FIGO

Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique

FU

follow-up

GTD

gestational trophoblastic disease

GTN

gestational trophoblastic neoplasia

IM

intra musculair

IV

intra vasculair

hCG

humaan choriongonadotrofine

MDO

multidisciplinair overleg

MTX

Methotrexaat

OAC

orale anticonceptiva

PSN

placental site nodule

PO

per os

PSTD

placental site trophoblastic disease

PSTT

placental site trophoblastic tumour

RHM

recurrent hydatoform mole

SAE

serious adverse event

WOG

Werkgroep Oncologische Gynaecologie

 

Referenties

Ahamed E, Short D, North B et al. Survival of women with gestational trophoblastic neoplasia and liver metastases: is it improving? The Journal of reproductive medicine. 2012;57(5-6):262-9 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696824.

 

Altieri A, Franceschi S, Ferlay J et al. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. The Lancet Oncology. 2003;4(11):670-8 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14602247.

 

Bagshawe KD, Dent J, Webb J. Hydatidiform mole in England and Wales 1973-83. Lancet (London, England). 1986;2(8508):673-7 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2876145.

 

Balaram P, John M, Rajalekshmy TN et al. A multivariate analysis of prognostic indicators in complete hydatidiform moles (CHM). European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 1999;87(1):69-75 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579619.

 

Barber EL, Schink JC, Lurain JR. Hepatic metastasis in gestational trophoblastic neoplasia: patiënt characteristics, prognostic factors, and outcomes. The Journal of reproductive medicine. 2014;59(5-6):199-203 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24937957.

 

Berkowitz RS, Goldstein DP. Pathogenesis of gestational trophoblastic neoplasms. Pathobiology annual. 1981;11:391-411 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6276846.

 

Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. The New England journal of medicine. 1996;335(23):1740-8 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8929267

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199612053352306.

 

Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecologic oncology. 2009;112(3):654-62 #http://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090-8258(08)00722-1/abstract.

 

Berry E, Hagopian GS, Lurain JR. Vaginal metastases in gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2008;53(7):487-92 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18720923.

 

Bolze PA, Attia J, Massardier J et al. Formalised consensus of the European Organisation for Treatment of Trophoblastic Diseases on management of gestational trophoblastic diseases. European journal of cancer. 2015;51(13):1725-31 #http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(15)00494-3/abstract.

 

Bolze PA, Riedl C, Massardier J et al. Mortality rate of gestational trophoblastic neoplasia with a FIGO score of ≥13. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;214(3):390.e1-.e8 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26433171.

 

Cagayan MS. Vaginal metastases complicating gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2010;55(5-6):229-35

 

Escobar PF, Lurain JR, Singh DK et al. Treatment of high-risk gestational trophoblastic neoplasia with etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, and vincristine chemotherapy. Gynecologic oncology. 2003;91(3):552-7 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14675675.

 

Eysbouts YK, Bulten J, Ottevanger PB et al. Trends in incidence for gestational trophoblastic disease over the last 20 years in a population-based study. Gynecologic oncology. 2016;140(1):70-5 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26586414.

 

INCa-HAS. Maladies trophoblastiques gestationelles: diagnostic et prise en charge. 2010 #http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-rares.

 

Khoo SK, Baartz D, Sidhu M et al. Analysis of risk factors for persistent gestational trophoblastic disease. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2009;49(6):657-9 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20070718.

 

Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: Epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. American journal of obstetrics and gynecology. 2010;203(6):531-9 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lurain+JR.+Gestational+trophoblastic+disease+I%3A+Epidemiology%2C+pathology%2C+clinical+presentation+and+diagnosis+of+gestational+trophoblastic

 

Lurain JR, Brewer JI. Invasive mole. Semin Oncol. 1982;9(2):174-80 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6289460.

 

Lybol C, Centen DW, Thomas CM et al. Fatal cases of gestational trophoblastic neoplasia over four decades in the Netherlands: a retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2012;119(12):1465-72 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22925191.

 

McNeish IA, Strickland S, Holden L et al. Low-risk persistent gestational trophoblastic disease: outcome after initial treatment with low-dose methotrexate and folinic acid from 1992 to 2000. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2002;20(7):1838-44 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McNeish+IA%2C+Strickland+S%2C+Holden+L+et+al.+Low-risk+persistent+gestational+trophoblastic+disease%3A+outcome+after+initial+treatment+with+low-dose+methotrexate.

 

Piura E, Piura B. Brain metastases from gestational trophoblastic neoplasia: review of pertinent literature. European journal of gynaecological oncology. 2014;35(4):359-67 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25118474.

 

Renard N, Nij Bijvank SWA, de Groot JWB, Verheijen RHM, de Haan HH, Kruse AJ, van Eyck J. Aggressive complete hydatidiform mole coexistent with a normal fetus during pregnancy: is there a correlation between outcome, and serum HCG levels? A report on 2 cases and review of the literature. Obstet Gynecol Cases Rev 2016; 3:089

 

Savage P, Kelpanides I, Tuthill M et al. Brain metastases in gestational trophoblast neoplasia: An update on incidence, management and outcome. Gynecologic oncology. 2015;137(1):73-6 #

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brain+metastases+in+gestational+trophoblast+neoplasia%3A+An+update+on+incidence%2C+management+and+outcome.

 

Sebire NJ, Foskett M, Paradinas FJ, Fisher RA, Francis RJ, Short D, Newlands ES, Seckl MJ. Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet 2002;359:2165-6.

 

Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet (London, England). 2010;376(9742):717-29 #

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60280-2/abstract.

 

Seckl MJ, Sebire NJ, Fisher RA et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013;24 Suppl 6:vi39-50 #http://annonc.oxfordjournals.org/content/24/suppl_6/vi39.full.pdf.

 

Tempfer C, Horn LC, Ackermann S et al. Gestational and Non-gestational Trophoblastic Disease. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 032/049, December 2015). Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2016;76(2):134-44

 

Ten Kate-Booij M. Choriocarcinoom na non molazwangerschap. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1990.

 

True DK, Thomsett M, Liley H, Chitturi S, Cincotta R, Morton A, Cotterill A. Twin pregnancy with a coexisting hydatiform mole and liveborn infant: complicated by maternal hyperthyroidism and neonatal hypothyroidism. J Paediatr Child Health. 2007;43:646-8.

 

Turan T, Karacay O, Tulunay G et al. Results with EMA-CO (etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine) chemotherapy in gestational trophoblastic neoplasia. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society. 2006;16(3):1432-8 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16803542.

 

Vree M, van Trommel N, Kenter G et al. The influence of lung metastases on the clinical course of gestational trophoblastic neoplasia: a historical cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2015;123(11):1839-45 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26456952.

 

Yingna S, Yang X, Xiuyu Y et al. Clinical characteristics and treatment of gestational trophoblastic tumor with vaginal metastasis. Gynecologic oncology. 2002;84(3):416-9 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11855880.

 

Yingna S, Yang X, Xiuyu Y et al. Clinical characteristics and treatment of gestational trophoblastic tumor with vaginal metastasis. Gynecologic oncology. 2002;84(3):416-9 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11855880.