Knelpuntenanalyse invitational conference

Datum: 8 december 2015

Tijd: 16:00 tot 18:00 uur

Locatie: Domus Medica, Utrecht

 

Aanwezig: Herwin Machiels (voorzitter), Toby Dijkstra (NVALT), Ben Vermin (NVA), K. Jap-A-Joe (NVA) Erik Stigter (NVAB), Katie Dermout (NVKG), Marcel Copper (NVKNO), Roselyne Rijsman (NVN), Astrid Bouwmans-Luijten (V&VN), Mischa Keizer (Zorginstituut Nederland), Ingrid de Groot (Zorginstituut Nederland), Jurgen Hermsen (Zorgverzekeraars Nederland), Ludo van der Poel (Vivisol), S. Huiberse (Total Care), Geert Martens (Linde Health Group), Mikel Becks (Medidis groep), Sacha Heijens (Mediq Tefa), Pieter Broos (Kennisinstituut), Nikita van der Zwaluw (Kennisinstituut).

 

Genodigd maar niet aanwezig: Apneuvereniging (afmelding + schriftelijke input), IGZ (afmelding), NHG (afmelding), NOG, NVvV, NVKNF (afmelding), NVMKA (afmelding), NVTS (afmelding), NZa (afmelding), Nefarma (afmelding), NFU (afmelding), NPCF (afmelding), NVZ (afmelding), STZ (afmelding).

 

1 + 2. Opening en voorstelronde

De voorzitter van de werkgroep Herwin Machiels heet iedereen van harte welkom.

 

3. Toelichting doel van de middag en proces richtlijnontwikkeling

Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen voor de herziening van de richtlijn OSAS bij volwassenen (uit 2009). Bij de herziening wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Op basis van de discussiepunten die de veldpartijen inbrengen stelt de werkgroep in een later stadium het raamwerk van de richtlijn vast. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan van aanpak om de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

 

4. Impact probleem obstructief slaapapneusyndroom en de richtlijn

De voorzitter legt kort uit waarom de richtlijn wordt herziening. De huidige richtlijn OSAS (2009) is vanwege nieuwe wetenschappelijke inzichten inhoudelijk toe aan een revisie. Er zijn nieuwe therapieën beschikbaar gekomen die wellicht ook een plek in de richtlijn zouden moeten krijgen. Daarnaast zullen een aantal aspecten van de richtlijn worden herzien door recent gepubliceerde wetenschappelijk onderzoek in de richtlijn te verwerken. Op basis van de nieuw verkregen informatie wordt bekeken of de aanbevelingen dienen te worden aangepast.

 

 

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

De aanwezigen is gevraagd hun knelpunten aan te geven. Achtereenvolgens zijn de volgende knelpunten aangegeven:

 

1. V&VN (A. Bouwmans-Luijten):

  1. CPAP-behandeling: streven naar lage drukinstelling en nadelen full-face CPAP mask
  2. CPAP-behandeling bij kinderen (aansluiting bij richtlijn POSAS) en verstandelijk beperkten (volwassenen)
  3. CPAP falen bij ernstig slaapapneu
  4. Protocol mandibulair reposititie-apparaat van de NVTS kan wellicht toegevoegd worden aan de richtlijn
  5. Rolverdeling verpleegkundige/ longverpleegkundige/ laborant/ physician assistant/ verpleegkundig specialist in de OSAS zorg
  6. Randvoorwaarden voor kennisniveau professionals.

 

2. Mediq tefa (S. Heijnen):

  1. Onderdiagnostiek: aanpak via de huisarts om het probleem onderdiagnostiek aan te pakken. Is een screening device in de eerstelijns mogelijk om in een eerder stadium te onderzoeken of er sprake is van apneus?
  2. Slaaponderzoek: wanneer is een slaaponderzoek geïndiceerd? Wanneer kan een polygrafie (PG) in plaats van een polysomnografie (PSG) bij diagnostiek van OSAS worden volstaan?
  3. Telezorg: met telezorg/personalized medicine kan een patiënt op afstand gevolgd worden door de behandelaar, wellicht als onderdeel van de behandeling.
  4. Positietherapie als nieuwe therapie: hoe inzetten in de behandelmogelijkheden die artsen hebben, welke volgorde, ook in combinatietherapie?
  5. Effectiviteit van OSAS-behandeling: wanneer kan een proefperiode af worden gesloten en welke criteria kunnen worden gebruikt voor een effectieve behandeling.

 

3. NVKG (K. Dermout):

  1. OSAS bij ouderen.
  2. De gevolgen van slaapapneu, in relatie met 1) cognitief functioneren; 2) co-morbiditeiten; 3) vallen en delier.
  3. Relatie tussen OSAS en medicatiegebruik.
  4. Behandeling van patiënten met cognitieve stoornis en OSAS.

 

4. ZN (J. Hermsen):

  1. Diagnostiek: bepalen wat valide diagnostisch onderzoek is.
  2. Effectiviteit van de behandeling.
  3. Follow-up: hoe vaak volg je op en hoe intensief.
  4. Conservatieve behandeling mag meer aandacht krijgen; in plaats van het (chronisch) behandelen van symptomen, hoe kom je ervan af met bijvoorbeeld leefstijlverandering.
  5. Multidisciplinaire samenwerking.
  6. Eisen aan slaapcentra.

 

5. Linde Health Group (G. Martens):

  1. Duidelijkheid over wanneer CPAP of BPAP gebruikt dienen te worden.
  2. Compliance van CPAP-behandeling, hoe kan deze verhoogd worden?
  3. Periodieke controle en telemonitoring.
  4. Titratieperiode.

 

6. Vivisol (L. van der Poel):

  1. Vroegtijdige diagnose, om onderdiagnose te voorkomen. Paden van vroegtijdige herkenning en de beschikbaarheid van een simpele screeningstool voor de huisarts (rol eerstelijns).
  2. Periodieke controle, met harmonisatie van afspraken en afspraken tussen ziekenhuizen/zorgverzekeraars/leveranciers (follow-up en rol van leverancier).
  3. Zorginnovatie, zorgen dat er gelijke tred gehouden kan worden met nieuwe ontwikkelingen.
  4. Combinatietherapie.

 

7. Medidis groep (M. Becks):

  1. Follow-up en de rol van de leverancier hierin.
  2. Combinatietherapie.
  3. Ongewenste wisseling van apparatuur en maskers, zoals wanneer een patiënt overstapt naar andere verzekeraar en andere gecontracteerde leverancier krijgt. Of wisselingen van het masker na een geslaagde proefplaatsing op aangeven van cliënt zelf, zonder medische indicatie.
  4. Jaarlijks controlebezoek door leverancier en bij arts verplicht? Wel in situaties waar gewenst/benodigd naar aanleiding van uitlezing of klachtenpatroon.
  5. Wanneer de ziekenhuizen de proefplaatsing verzorgen door gecontracteerde leverancier, zullen apparaat wisselingen veelal voorkomen worden.

 

8. NVN (R. Rijnsman):

  1. Definitie OSA en OSAS.
  2. Methodologie van diagnostiek.
  3. Therapiefalen, wat zijn de opties om verder te gaan.
  4. (Screening bij) co-morbiditeiten, van zowel andere slaapstoornissen als cardiovasculaire aandoeningen. Er zou misschien meer gescreend kunnen worden bij risicopatiënten, koppeling met CSAP: juiste methodiek om onderdiagnose te voorkomen.
  5. Welk minimaal onderzoek is gewenst, bij welke patiëntenpopulatie.
  6. Wanneer welke patiënt welke methode.
  7. Complexe apneu en centraal slaapapneu.
  8. Combinatietherapieën.
  9. Titratie, naleving, compliance.
  10. Selectie van patiënt: wanneer screening? Selectie bij co-morbiditeiten.

 

9. NVAB (E. Stigter):

  1. Arbo-curatieve samenwerking; er is behoefte aan goede communicatie tussen behandelend arts en bedrijfsarts (om te weten of patiënt werk kan uitvoeren). De koppeling vanuit de curatieve sector naar de bedrijfsgeneeskunde is een essentiële stap met betrekking tot herstel en re-integratie van patiënten met OSAS. Een goede begeleiding is belangrijk vanwege de mogelijk grote sociaal-maatschappelijke consequenties voor de patiënt.
  2. Wanneer moet de bedrijfsarts worden geïnformeerd, en wie mag wanneer een patiënt adviseren omtrent wel/niet rijden?
  3. Herkenning van OSAS, screening en onderdiagnose.
  4. Waarde van vragenlijsten; welk instrumenten zijn beschikbaar voor vroegdetectie van werkenden met een verhoogd risico en voor selectie van werkenden voor medisch onderzoek.
  5. Wanneer kan een patiënt weer aan het werk bij veiligheidsfunctie? Wachttijden voor slaaponderzoeken kosten bedrijven veel geld. De NVAB-richtlijn Obstructieve slaapapneusyndroom en Werk (NVAB, 2012) betreft een verdieping van OSAS en werk en maakt een koppeling met de huidige richtlijn uit 2009. Het is van belang deze koppeling ook in de nieuwe richtlijn te benadrukken.
  6. Belangrijk om goed naar co-morbiditeiten te kijken.
  7. Relatie tussen AHI en klachten is slecht (hangt samen met de definitie OSAS/OSA).
  8. Hoe is de beoordeling rijgeschiktheid en keuringen geregeld?

 

10. ZiNL (M. Keizer, I. de Groot):

  1. Effectiviteit van positietherapie, en bij welke (sub)populatie.
  2. Effectiviteit van nervus hypoglossus stimulatie, en bij welke (sub)populatie.

 

11. KNO (M. Copper):

  1. Rol van nervus hypoglossus; waaraan moet een patiënt voldoen om in aanmerking te komen.
  2. Rol van positietherapie en
  3. Rol van gecombineerde therapie (dat wil zeggen MRA & CPAP; MRA& positietherapie; positietherapie & chirurgische ingreep).
  4. Rol en de follow-up van de kaakchirurgie; door de publicatie van nieuwe reviews moet er stelling worden ingenomen.
  5. Follow-up van MRA.
  6. Indicatie voor snurkscopie/overige slaapstoornissen.
  7. Standaardisering van en de indicaties voor de DISE.

 

12. TotalCare (S. Huiberse):

  1. Onderdiagnostiek in de eerste lijn.
  2. Therapietrouwheid van patiënten. Wanneer en hoe vaak wordt het instrument gebruikt. Belang van therapietrouw benadrukken. Rol van de leverancier hierbij.
  3. Patiënteninformatie: welke behandelopties zijn beschikbaar.

 

13. NVA (B. Vermin, K. Jap-A-Joe)

  1. Perioperatief en postoperatief beleid bij OSAS-patiënten: vereist veel multidisciplinaire zorg, wel of niet verwijzen, naar welke afdeling en voor hoe lang. Hoe om te gaan met chronische ademhalingsondersteuning, hoe lang?
  2. Mogelijkheid om richtlijnen OSAS bij kinderen en volwassenen in elkaar te schuiven. Wellicht door het goed gebruiken van de richtlijnendatabase.

 

14. NVALT (T. Dijkstra):

  1. Definitie van OSAS en OSA, omdat daar de behandeling mee staat of valt.
  2. CPAP falen: wanneer is er sprake van CPAP falen en wat is een goede CPAP-response? Zijn er dingen die naast de OSAS spelen?
  3. Follow-up OSAS.
  4. Welke eisen kun je stellen aan iemand die een slaaponderzoek uitvoert? Daarvoor is kennis van slaapstoornissen nodig.
  5. Inzetten gebruik innovaties, zoals hypoglossus stimulatie en positietherapie.
  6. Pre en post operatieve maatregelen.
  7. Zelfmanagement en telemedicine.
  8. Shared decision making.
  9. Slaapapneu bij de oudere patiënt.

 

15. Apneuvereniging (schriftelijk aangeleverd, de eerste vier punten hebben de hoogste prioriteit)

  1. Onderdiagnose; de patiënt loopt lang door met klachten voordat de diagnose wordt gesteld.
  2. De samenhang van co-morbiditeiten met OSAS zou goed in kaart gebracht dienen te worden.
  3. Positietherapie; onder welke condities kan positietraining zo spoedig mogelijk een plaats krijgen binnen de behandelopties voor OSAS.
  4. Niet alleen AHI-gericht maar ook patiëntgerichte behandeling. Daarbij hoort ook de conservatieve therapie, zoals leefstijlverandering.
  5. Voorspellende waarde van vragenlijsten (in de eerstelijns) in combinatie met flowmeting en/of oximetri (twostep-strategies). Daarbij verdienen vrouwen en jongeren speciale aandacht.
  6. Bij de diagnose en behandeling van slaapapneu dient duidelijkheid geschept te worden over hoe andere slaapstoornissen kunnen worden uitgesloten.
  7. Beperken van de nieuwe OSAS-richtlijn tot volwassenen of ook richten op jongeren.
  8. In de richtlijn dient duidelijkheid te komen over hoe andere slaapstoornissen kunnen worden uitgesloten.
  9. Plaats van bestaande behandelingen: rol van KNO-ingrepen, zoals MRA en positietherapie, maar ook maatregelen om de neusdoorgang te verbeteren (UPPP, coblatie, faryngoplastiek); tracheotomie
  10. Nieuwe behandelingen: positietherapie; kaakosteotomie, bekijken of – en onder welke condities- kaakosteotomie een plek verdient als behandeloptie voor OSAS; nervus hypoglossusstimulatie, uitzoeken hoe hypoglossusstimulatie selectief kan worden ingezet, en hoe de afweging met andere behandelopties moet worden gemaakt.
  11. Aandacht voor de organisatorische context en zorgpaden, met name bij de introductie van nieuwe therapieën. Dit voorkomt dat de kwaliteit van de diagnose en behandeling in de lucht blijft hangen.
  12. Wanneer is welke behandeling geïndiceerd, en wanneer is daarmee verwijzing naar een gespecialiseerde kliniek wenselijk/noodzakelijk? Ontstaan van expertisecentra.
  13. Nut en noodzaak periodieke controle.

 

NVTS en NVMKA (achteraf schriftelijk aangeleverd)

  1. Omschrijven indicatiegebied MRA - CPAP combinatie therapie. Dit vanwege frequent afwijzen van deze behandeling door verzekeraars.
  2. Hoe structureren follow-up MRA therapie, mede met het oog op het aanmeten van een nieuwe vervangende MRA na 5 jaar behandelen.
  3. Voorspellers voor therapie-succes bij MRA therapie.
  4. Indicatiegebied voor bimaxillaire osteotomie duidelijk specificeren. Dit vanwege frequent afwijzen van deze behandeling door verzekeraars.

 

Samenvattende lijst met onderwerpen

Aan het einde van de discussie wordt een korte samenvatting van de discussie per hoofddomein gegeven.

 

Diagnostiek

o Invulling van en eisen aan diagnostiek en screening in de tweede lijn. Specialisten die niet direct betrokken zijn bij de diagnose van OSAS, zoals internisten en chirurgen, kunnen hier een rol in spelen.

o Een paar goede vragen en goede selectie van populatie bij wie je welke vragen stelt (zoals patiënten met metabool syndroom) kan helpen overdiagnose en lange wachttijden voor slaaponderzoeken te voorkomen.

 

Behandeling

 

Organisatie van zorg

 

Overig

 

Geprioriteerde knelpunten

Organisatie

Knelpunt 1

Knelpunt 2

V&VN

Definitie van en interventies bij CPAP-falen

Zelfmanagement

Mediq tefa

Telezorg en de rol van de leverancier

 

NVKG

Diagnostiek en behandeling bij ouderen

Relatie met co-morbiditeiten

 

ZN

Effectiviteit van de behandeling en de follow-up (het natraject)

Bepalen wat valide diagnostisch onderzoek is

Linde Health Group

Gebruik CPAP of BPAP

 

Vivisol

Follow-up en de rol van leverancier

 

Mediqgroep

Follow-up en de rol van leverancier

Inzet combinatietherapie

NVN

Definitie OSA en OSAS

Methodologie van diagnostiek;

Opties om verder te gaan na therapiefalen

NVAB

Herkenning van OSAS

Wanneer weer aan het werk bij veiligheidsfunctie;

communicatie tussen bedrijfsarts en curatieve sector

ZiNL

Definitie OSAS en OSA

Wanneer en wat te doen bij CPAP falen

KNO

Rol van nervus hypoglossus

DISE in diagnostiek

TotalCare

CPAP compliance

Follow-up traject en de rol van de leverancier hierbij

NVA

perioperatief beleid bij OSAS patiënten

 

NVALT

Definitie van OSAS en OSA (ook bij kinderen)

CPAP falen;

Nieuwe therapieën

Apneu-vereniging

Onderdiagnostiek/prevalentie

Co-morbiditeiten;

Positietraining;

Niet alleen AHI-gericht maar ook patiëntgericht

 

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken en een prioritering maken. Voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden. Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen het afgesproken raamwerk.

 

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

 

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.