Indicatoren

Werkgroep indicatoren: Peter van Cuijk (NVN), Karen de Leest (KNMP), Inez Jans (DNN), Karen Prantl (NVN), Jacintha van Balen (NHG), Judith Tjin-a-Ton (NHG), Marc Hemmelder (NIV)

 

Definities en achtergrond:

• Indicator = is een meetbaar fenomeen dat een signalerende functie heeft en een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit van zorg.
• Kwaliteit van zorg is een multidimensionaal construct. Klassiek worden drie dimensies onderscheiden: de structuur, het proces en de uitkomsten van zorg. Uitkomsten kunnen worden onderverdeeld in echte uitkomsten bij de patiënt en klinische en/of surrogaatuitkomsten. Deze drie dimensies kunnen worden gerangschikt in een keten met veelal een causaal verband:¹

 

 

• Structuur gaat met name over de organisatie van de zorg: bijvoorbeeld de mogelijkheden voor patiëntinformatie of het aantal beschikbare POH-ers per patiënt.
• Processen gaan over de zorg die wordt geleverd: bijvoorbeeld het meten van bloeddruk, eGFR en albuminurie bij patiënten met CNS.
• Surrogaat en klinische uitkomsten zijn objectief gemeten maten die het gevolg zijn van de geleverde zorg, bijv. het aandeel van de patiënten dat van risico categorie CNS G3b naar G4 gaat. Ze kunnen een relatie hebben met echte uitkomsten van patiënten. In dat geval worden het surrogaat uitkomstmaten genoemd.
• Uitkomsten hebben meestal betrekking op de uiteindelijk gezondheidstoestand van de patiënt. Voorbeelden van ‘echte’ uitkomstmaten zijn overlijden, cardiovasculaire complicatie (myocardinfarct, CVA, amputatie), fysiek functioneren, kwaliteit van leven of andere maten voor welbevinden.
• Een simpele benadering is alleen uitkomstindicatoren te kiezen. Uiteindelijk is dat waar alle inspanningen in de zorg voor bedoeld zijn. In de praktijk levert dit niet altijd bruikbare resultaten op en kunnen er onterechte of gevaarlijke conclusies worden getrokken. De eerste reden hiervoor is dat de potentiële uitkomstmaten niet altijd betrouwbaar kunnen worden gemeten. Een tweede probleem is dat uitkomstmaten hetzelfde resultaat kunnen opleveren, terwijl er eerder in de keten daadwerkelijk iets minder goed gaat, wat verderop weer gecompenseerd wordt. Optimalisatie van alle stappen in de keten zou in een dergelijke situatie dan een nog veel beter resultaat op de uitkomst kunnen opleveren, terwijl de stabiele uitkomstindicator suggereert dat het stabiel goed gaat. Het omgekeerde is ook van toepassing. Maten voor de structuur hebben mogelijk maar beperkte invloed op uiteindelijke uitkomsten.
• Om deze problemen te voorkomen is een gangbare benadering een set van indicatoren te ontwikkelen met maten voor alle stappen in de gehele keten. Er zijn binnen CNS een aantal domeinen te herkennen die in zowel eerste als tweede lijn relevant zijn voor de uitkomsten van zorg. Het zou logisch zijn om deze te verwerken in de vorm van goed gedefinieerde en te registreren uitkomstindicatoren. De definitie van deze uitkomstindicatoren dient uniform te zijn en eenduidige registratie mogelijk te maken. De indicatoren zullen primair gebruikt worden voor interne kwaliteitsbeleid.

 

Uitgangspunten betreffende indicatoren MDR CNS:

• Beperkt aantal (<10);
• Minimaal 1 vanuit patiëntenperspectief;
• Duidelijke definitie;
• Meetbaar vanuit basisregistratie om administratieve last te beperken (‘Het roer moet om’);
• Aansluiting bij bestaande NHG indicatoren, NfN indicatoren en ICHOM (International Consortium on Health Outcome Measures).

De werkgroep wil de volgende set indicatoren voorstellen aan de autoriserende verenigingen. De uitwerking zal nader plaatsvinden na autorisatie van de richtlijn en op basis van feedback op de voorgestelde indicatoren door de autoriserende verenigingen.

	Indicatoren CNS	Type	Opmerkingen
1	Jaarlijkse meting van albuminurie bij patiënten met CNS. Ratio: albuminurie is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire en renale prognose en bepaalt mede stadium CNS en daaruit volgende behandelconsequenties.   Teller: aantal patiënten in een praktijk met CNS waarbij minimaal 1 keer per jaar albuminurie is gemeten Noemer: alle patiënten in een praktijk met CNS	Proces	Toepasbaar in 1e en 2e lijn
2	Jaarlijks meting van bloeddruk bij patiënten met CNS. Ratio: hoge bloeddruk is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire en renale prognose en heeft behandelconsequenties.   Teller: aantal patiënten in een praktijk met CNS waarbij minimaal 1 keer per jaar bloeddruk is gemeten Noemer: alle patiënten in een praktijk met CNS	Proces	Toepasbaar in 1e en 2e lijn
3	Het bevorderen van medicatie veiligheid bij het voorschrijven van medicijnen aan patiënten met CNS. Ratio: het voorschrijven van onjuiste medicatie of onjuist gedoseerde medicatie in geval van CNS komt vaak voor. Tijdige signalering kan dit voorkomen.   Teller: aantal patiënten per jaar met een ICPC code voor nierinsufficientie en geactiveerde medicatiebewaking. Noemer: aantal patiënten per jaar met eGFR<60 ml/min/1,73m2.	Proces	Meest haalbare indicator op dit moment als het gaat om het signaleren van CNS in de 1e lijn die de medicatieveiligheid bevordert.
4	Gebruik RAS remming bij patiënten met CNS en een verhoogde bloeddruk en een matig of ernstig verhoogde albuminurie Ratio: in geval van matig of ernstig verhoogde albuminurie en bloeddruk bij patiënten met CNS heeft het instellen van RAS remming positieve effecten op de cardiovasculaire en renale prognose.   Teller: aantal patiënten met CNS en matig of ernstig verhoogde albuminurie per jaar die behandeld worden met RAS remming. Noemer: aantal patiënten met CNS en matig of ernstig verhoogde albuminurie per jaar die behandeld worden met bloeddrukverlagende medicatie.   RAS remming is behandeling met ACE remmer of angiotensine-2 antagonist.	Proces	Toepasbaar in 1e en 2e lijn
5	Advies tot zoutbeperking < 6 g/d Ratio: zoutbeperking bij CNS is onderdeel van gezonde leefstijl om de bloeddruk te verlagen, cardiovasculaire en renale prognose te verbeteren.   Teller: aantal patiënten met CNS per jaar dat een voedingsadvies tot zoutbeperking <6 g/d gekregen heeft. Noemer: aantal patiënten met CNS per jaar	Proces	Alleen in 1e lijn toepasbaar
6	Dieetadvies in 2e lijn bij CNS met eGFR < 30 ml/min/1,73m2 Ratio: patiënten met een eGFR <30 ml/min/1,73m2 dienen zoutbeperking <6 g/d en eiwitbeperking van 0,8 g/kg lichaamsgewicht voorgeschreven krijgen door een diëtist.   Teller: aantal nieuwe patiënten met CNS en eGFR<30 ml/min/1,73m2 dat verwezen is naar de diëtist per jaar Noemer: aantal nieuwe patiënten met CNS en eGFR<30 ml/min/1,73m2 per jaar	Proces	Alleen in 2e lijn toepasbaar
7	Cardiovasculair event Ratio: patiënten met CNS hebben een (sterk) verhoogd cardiovasculair risico. Het is van belang in kaart te brengen hoeveel cardiovasculaire events per jaar optreden.   Teller: aantal patiënten met CNS die een cardiovasculair event hebben gehad per jaar Noemer: aantal patiënten met CNS per jaar	Uitkomst	Alleen in 2e lijn toepasbaar