Samenvatting

DIAGNOSTIEK EN STADIËRING

Diagnose chronische nierschade

Het wordt aanbevolen de diagnose chronische nierschade te stellen bij patiënten met afwijkingen in de nierstructuur of nierfunctie, die gedurende meer dan 3 maanden aanwezig zijn.

 

Hiervoor worden de volgende criteria aangehouden:

Verlaagde nierfunctie en/of	eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
Eén of meer markers van nierschade	Verhoogde albuminurie (ACR ≥ 3 mg/mmol; AER ≥ 30 mg/24 uur) Urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders Elektrolyten- en andere afwijkingen (zoals zuur-base stoornissen) ten gevolge van tubulaire afwijkingen Afwijkingen ontdekt bij nierbiopsie (histologie) Structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren

ACR: albumine/creatinine ratio; AER: albumin excretion rate, albumine excretie snelheid te meten door albumineuitscheiding in 24-uurs urine te bepalen; eGFR: geschatte (estimated) GFR; GFR: glomerular filtration rate, glomerulaire filtratiesnelheid

 

De diagnose chronische nierschade wordt gesteld door een arts.

 

Bepaling nierfunctie en albuminurie

Voor classificatie van albuminurie wordt een indeling in normaal (A1), matig verhoogd (A2) en ernstig verhoogd (A3) aanbevolen (in plaats van normo-albuminurie, micro-albuminurie en macro-albuminurie) volgens de parameters in tabel 1:

 

Tabel 1. Classificatie van albuminurie

	Ochtendurine albumine/creatinine ratio (mg/mmol)	Ochtendurine albumine (mg/l)	24-uurs urine albumine (mg/24 uur)
Normaal (A1)	< 3	< 20	< 30
Matig verhoogd (A2)	3-30	20-200	30-300
Ernstig verhoogd (A3)	> 30	> 200	> 300

 

Voor nierfunctiebepaling wordt schatting middels de CKD-EPI formule aanbevolen, waarbij creatinine selectief wordt bepaald. Het gebruik van de Jaffe methode wordt afgeraden.

Een eGFR < 60 ml/min/1,73 m² wordt voor patiënten van alle leeftijden beschouwd als afwijkend. Bij patiënten met een eerder bekende nierfunctie dient een gevonden afwijkende nierfunctie na 3 maanden bevestigd te worden. Bij een persisterend afwijkende nierfunctie is er sprake van chronische nierschade. Bij patiënten bij wie nooit eerder een nierfunctiebepaling werd gedaan, of bij wie de waarde duidelijk afwijkt van eerder laboratoriumonderzoek, wordt een herhalingstest binnen één week aanbevolen om acute nierschade tijdig op te sporen.

Bij patiënten met een geschatte eGFR tussen 45 en 60 ml/min/1,73 m² zonder andere tekenen van chronische nierschade of risicofactoren voor chronische nierschade, kan aanvullende diagnostiek naar de nierfunctie overwogen worden. Een schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C (of creatinine én cystatine C) heeft hierbij de voorkeur, indien dit beschikbaar is. Alternatieven zijn bepaling van de creatinineklaring in 24-uurs urine of consultatie van een nefroloog.

Op basis van de lage analytische en biologische variabiliteit is de serum of plasma creatinine test geschikt om minimale veranderingen te detecteren. Een betekenisvol oftewel ‘kritisch’ verschil wordt met 95% zekerheid gedetecteerd als de twee opeenvolgende creatinine metingen minimaal 15% verschillen.

Er is sprake van progressie van nierfunctieverlies bij:

• een geconfirmeerde daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade, of
• daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m²/jaar, vastgesteld met ten minste 3 metingen in één jaar.

Bij progressie van nierschade dient onderzocht te worden of extrinsieke factoren (bijvoorbeeld medicatie of dehydratie) hiervan de oorzaak kunnen zijn.

 

Stadiëring chronische nierschade

Voor het stadiëren van chronische nierschade en het bepalen van het risico op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit wordt aanbevolen de onderstaande tabel (tabel 2) te gebruiken.

De kleurcodering in deze tabel is gebaseerd op het relatieve risico op overlijden, cardiovasculaire eindpunten, het optreden van acute nierschade en eindstadium nierfalen. De percentages in de legenda bij de kleurcoderingen geven de prevalentie in de algemene bevolking weer (zoals gevonden in het PREVEND onderzoek).

 

Tabel 2. Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine/creatinine ratio en daaraan gekoppelde risicoschatting

 

BELEID EN BEHANDELING

Patiënteducatie

Voorlichting aan patiënten over chronische nierschade en medicatiegebruik

Patiënten dienen ten minste geïnformeerd te worden over:

• medicatie (nieuwe medicatie en medicijnen die nierschade veroorzaken met speciale aandacht voor medicijnen die vrij verkrijgbaar zijn (zoals NSAID’s), en wanneer dosisaanpassing nodig is (bijvoorbeeld bij vermindering van de nierfunctie en dreigende dehydratie).
• wettelijke verplichting van doorgeven van de nierfunctie door de arts aan de apotheker en de rol die de patiënt zelf heeft om ervoor te zorgen dat zijn zorgverleners op de hoogte zijn van de nierfunctie van de patiënt.

 

Zelfmanagement

De werkgroep adviseert bij patiënten met chronische nierschade gebruik te maken van de Zorgmodule Zelfmanagement voor ondersteuning van de patiënt bij zelfmanagement om het optreden van hart- en vaatziekten en progressief nierfunctieverlies te voorkomen.

Pas gedeelde besluitvorming toe wanneer een besluit moet worden genomen over het toepassen van zelfmanagement bij patiënten met chronische nierschade. Gebruik hiervoor bijvoorbeeld het drie fasen model van Elwyn of 3 goede vragen om tot een gezamenlijk besluit van zorgverlener(s) met de patiënt te komen.

Wanneer het besluit is genomen tot bijvoorbeeld het aanpassen van de leefstijl, hanteer dan de 5 A’s om de patiënt met chronische nierschade te ondersteunen bij het uitvoeren van die aanpassingen of verwijs eventueel door naar andere professionele hulpverleners.

Daarnaast kunnen afspraken worden gemaakt over het beleid bij dreigende dehydratie. Arts en patiënt kunnen afspreken dat de patiënt zelfstandig tijdelijk medicatie vermindert of stopt in geval van braken en/of diarree.

Daarnaast kunnen afspraken gemaakt worden over zelfzorgmiddelen (bijv. pijnstilling).

Wees er alert op dat patiënten met een eGFR lager dan 45 ml/min/1,73 m² vaak al fysieke, sociale, maatschappelijke en psychologische klachten ervaren.

 

Leefstijl en dieet

Patiënten met chronische nierschade moeten worden gestimuleerd om:

• een gezond lichaamsgewicht na te streven (d.w.z. BMI 18,5-24,9 kg/m²);
• lichamelijke inspanning te leveren in overeenstemming met de adviezen vanuit de Norm Gezond Bewegen;
• roken te stoppen;
• zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram (keukenzout (natriumchloride)) per dag.

Voor voedingsadviezen wordt verwezen naar de Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad [Gezondheidsraad, 2015].

Een verminderde nierfunctie vormt geen contra-indicatie voor het uitvoeren van bariatrische chirurgie. Voor indicaties voor bariatrische chirurgie wordt verwezen naar de richtlijn morbide obesitas (http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/morbide_obesitas/indicatiestelling_van_morbide_obesitas.html). Er is geen extra meerwaarde aangetoond bij patiënten met chronische nierschade, maar ook geen extra risico.

 

Eiwitbeperking

Eiwitbeperking van 0,8g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag wordt niet aanbevolen voor patiënten met chronische nierschade en een eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m².

Eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag wordt, conform eerdere richtlijnen, wel aanbevolen voor patiënten met chronische nierschade en eGFR < 30 ml/min/1,73 m².

 

Weging chronische nierschade als cardiovasculaire risicofactor

Het cardiovasculair risico van patiënten met chronische nierschade is verhoogd, vergelijkbaar met patiënten met diabetes mellitus, en dient als zodanig gekwantificeerd te worden:

• Chronische nierschade categorie rood en oranje in de CNS stadiërings- en risicotabel: Deze categorie patiënten moet worden beschouwd als hebbende een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Leefstijladviezen worden aanbevolen. Daarnaast wordt bij deze patiënten medicamenteuze behandeling aanbevolen conform de adviezen in de richtlijnen cardiovasculair risicomanagement om zo het cardiovasculair risico te verlagen.
• Chronische nierschade categorie geel in CNS stadiërings- en risicotabel: Deze categorie patiënten moet worden beschouwd als hebbende een matig verhoogd cardiovasculair risico. Leefstijladviezen worden aanbevolen. Bij de schatting van het cardiovasculaire risico dient bij deze patiënten gecorrigeerd te worden voor de aanwezigheid van chronische nierschade

 

Medicamenteuze behandeling van cardiovasculaire en renale risicofactoren

Hypertensie

Streefwaarde bloeddruk

• De werkgroep gaat uit van de in de spreekkamer gemeten bloeddruk.
• Behandel patiënten met chronische nierschade bij een bloeddruk > 130/80 mmHg met leefstijladvies en, afhankelijk van hun CNS risicoklasse en hun geschatte cardiovasculaire risico (waarbij CNS extra meetelt), met bloeddrukverlagende therapie. De streefwaarde is daarbij ≤ 130/80 mmHg.
• Individualiseren van de streefwaarden voor de bloeddruk wordt aanbevolen in samenspraak met de patiënt, met name op basis van leeftijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit. Zo kan bijvoorbeeld voor patiënten met een levensverwachting < 10 jaar en voor patiënten met een laag cardiovasculair risico een minder strikt beleid en voor jonge patiënten met ernstig verhoogde albuminurie of een specifieke nierziekte juist een strikter beleid worden nagestreefd.
• Wees alert op houdingsafhankelijke duizeligheid en pas zo nodig het beleid aan.

 

De keuze van het bloeddrukverlagende middel

• Behandeling met een ACE-remmer of ARB wordt aanbevolen in geval van matig of ernstig verhoogde albuminurie (ACR≥ 3 mg/mmol).
• Bij het starten van een ACE-remmer of ARB bij patiënten met eGFR < 60 ml/min/1,73 m² wordt na 1 - 2 weken controle van het serum kalium en de eGFR aanbevolen. Een daling van de eGFR van maximaal 20% wordt geaccepteerd.
• Voor de voorkeursmedicatie bij andere comorbide aandoeningen of condities wordt aanbevolen de multidisciplinaire richtlijn CVRM en NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement te volgen.

 

Diabetes mellitus bij chronische nierschade

Bij patiënten met diabetes mellitus:

• Streef een hemoglobine A1c (HbA1c) waarde van ≤ 53 mmol/mol na om progressie van de microvasculaire complicaties van diabetes, zoals diabetische nierschade, te voorkomen dan wel af te remmen, behalve bij patiënten met een hoog risico op hypoglycemie, andere comorbiditeit of een beperkte levensverwachting.
• Bij patiënten ouder dan 70 jaar, die meer behandeling ontvangen dan uitsluitend leefstijladviezen of metformine monotherapie, is de HbA1c streefwaarde ≤ 58 mmol/mol in geval van een diabetesduur < 10 jaar. In geval van een diabetesduur ≥ 10 jaar geldt ≤ 64 mmol/mol als streefwaarde.

 

Dislipidemie

Bij volwassenen met chronische nierschade wordt aangeraden eenmalig een lipidenprofiel (totaal cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceriden) te bepalen.

Bij patiënten met chronische nierschade is routinematig meten van het lipidenprofiel tijdens medicamenteuze behandeling niet noodzakelijk.

Patiënten met chronische nierschade en matig of sterk verhoogd risico (oranje en rode risico categorieën) hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Behandeling met een statine of combinatie statine/ezetimibe ter preventie van cardiovasculaire ziekte wordt aanbevolen.

Bij patiënten met chronische nierschade en mild verhoogd risico (gele risico categorie) wordt behandeling met een statine overwogen afhankelijk van de schatting van het cardiovasculair risico, waarbij chronische nierschade als additionele risicofactor moet worden meegenomen.

Bij patiënten met chronische nierschade en eGFR < 30 ml/min/m² met een BMI lager dan 28 kg/m² en/of een totaal cholesterol lager dan 5,5 mmol/l, kan overwogen worden af te zien van medicamenteuze behandeling met een statine.

 

Secundaire preventie hart- en vaatziekten met trombocytenaggregatieremmers

Behandel patiënten met chronische nierschade met hart- en vaatziekten in het kader van secundaire preventie met plaatjesaggregatieremmers volgens de geldende richtlijnen voor hart- en vaatziekten.

Voor antistolling in de acute fase na een cardiovasculair event wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen.

 

Vaccinatie

Pneumococcenvaccinatie wordt niet routinematig aanbevolen.

De Gezondheidsraad adviseert influenzavaccinatie voor patiënten met chronische nierschade (nierfalen), analoog aan patiënten met diabetes mellitus en COPD. Hierbij is het nut het grootst bij patiënten met chronische nierschade en een matig of sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit (rood en oranje in de stadiëringstabel; eGFR < 45 ml/min/1,73 m² en eGFR < 60 ml/min/1,73 m² in combinatie met matig verhoogde albuminurie).

 

Voorkomen additionele nierschade

Aanpassing medicatie op grond van nierfunctie

Omtrent het al dan niet aanpassen van RAAS-blokkade of diuretica bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² gelden de volgende adviezen:

• In algemene zin wordt aangeraden de dosering van de medicatie aan te passen volgens de adviezen in de G-Standaard.
• Het staken van RAAS-blokkade of diuretica bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² wordt niet routinematig aanbevolen.
  • Wat betreft het staken van RAAS-blokkade: Dit kan in specifieke gevallen leiden tot toename in albuminurie en versnelling van de nierfunctie achteruitgang en daardoor tot eerdere start van nierfunctievervangende behandeling.
  • Wat betreft diuretica: bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² is soms zelfs een hogere dosis diuretica geïndiceerd om vochtretentie te voorkomen. Hierbij bestaat er in algemene zin een voorkeur voor gebruik van lisdiuretica.

Bij een snelle afname van eGFR of aanwijzingen voor dehydratie kunnen RAAS-blokkade gehalveerd en diuretica gestaakt worden onder controle van eGFR en met aandacht voor de hydratietoestand. Bij dreigende dehydratie bij patiënten met hartfalen wordt aanbevolen de dosering van diuretica te halveren (en niet te staken).

 

Bepaling van de nierfunctie bij ouderen bij wie geen actuele nierfunctie bekend is

De nierfunctie wordt bepaald:

• bij patiënten ouder dan 70 jaar bij wie de nierfunctie onbekend is of langer dan 1 jaar geleden bepaald is, én:
  • medicatie wordt voorgeschreven die bij een verminderde nierfunctie gecontra-indiceerd is of aanpassing behoeft, óf
  • medicatie wordt voorgeschreven waarvan bekend is dat die achteruitgang van de nierfunctie kan veroorzaken.

In de meeste situaties kan hierbij de nierfunctie zonder spoed bepaald worden.

 

 

Polyfarmacie

Bij alle patiënten die vijf of meer geneesmiddelen (ATC-3-niveau) chronisch gebruiken en een eGFR < 50 ml/min/1,73 m² hebben wordt jaarlijkse medicatiebeoordeling aanbevolen.

 

Nierfunctievervangende behandeling op hogere leeftijd

De werkgroep verwijst naar de richtlijn ‘Nierfunctievervangende behandeling: wel of niet?’.

Samenwerking tussen eerste en tweede lijn, met laagdrempelig overleg in geval van twijfel, wordt aanbevolen voor goede besluitvorming, samen met de patiënt, rondom het al dan niet starten van nierfunctievervangende behandeling.

 

SAMENWERKING

Indicaties voor verwijzing bij chronische nierschade met mild tot matig verhoogd risico (geel en oranje in de stadiëringstabel)

Voor patiënten met chronische nierschade wordt verwijzing naar een internist-nefroloog geadviseerd in de volgende gevallen:

• vermoeden van acute nierschade;
• een persisterende ernstig verhoogde albuminurie (ACR > 30 mg/mmol, of AER > 300 mg/24 uur; A3);
• de aanwezigheid van ≥40% dysmorfe erytrocyten (bij ten minste 20 erytrocyten/µl) en/of de aanwezigheid van erytrocyten celcilinders in het urinesediment.
• vermoeden op of een bekende onderliggende nierziekte (een bekende auto-immuunziekte, recidiverende pyelonefritis, anti-refluxoperaties, nefrectomie);
• vermoeden van een erfelijke nierziekte, of een erfelijke nierziekte in de familie (bijvoorbeeld cystenieren).
• snelle progressie van chronische nierschade:
  • daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade (zie stadiëringstabel), of
  • daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m²/jaar, vastgesteld met ten minste 3 metingen.

Voor patiënten met chronische nierschade wordt consultatie van een internist-nefroloog geadviseerd bij twijfel of verwijzing zinvol is en adviezen over de behandeling bij patiënten die in de eerste lijn behandeld willen worden ondanks een verwijsindicatie. Dit kan onder andere vragen betreffen over  de progressie van de nierschade, therapieresistente hypertensie en afwijkende laboratoriumuitslagen wijzend op metabole complicaties.

 

Indicaties voor verwijzing bij chronische nierschade met sterk verhoogd risico (rood in de stadiëringstabel)

Het wordt aanbevolen patiënten met een sterk verhoogd risico te verwijzen naar de internist-nefroloog, tenzij er redenen zijn om dit niet te doen (bijvoorbeeld als de patiënt na adequate voorlichting kiest voor behandeling in de eerste lijn).

Tijdige verwijzing van patiënten met progressieve nierschade, waarbij noodzaak tot start nierfunctievervangende behandeling binnen één tot twee jaar te verwachten is, wordt aanbevolen om deze patiënten multidisciplinair voor te bereiden op nierfunctievervangende behandeling middels een gestructureerd programma.

Conservatieve behandeling is aangewezen voor patiënten die ervoor kiezen af te zien van nierfunctievervangende behandeling (zie ook de richtlijnen ‘Nierfunctievervangende behandeling: wel of niet?’ en ‘Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen’).

Indien een patiënt en/of het medisch team niet kiest voor nierfunctievervangende behandeling moet deze patiënt, indien door hem/haar gewenst, multidisciplinair ondersteund worden in eerste en/of tweede lijn, met aandacht voor medische, psychologische en sociaal-culturele aspecten.

 

Terugverwijzen

De internist-nefroloog kan de patiënt, bijvoorbeeld na afronding van specialistische diagnostiek of optimalisatie van medicatie bij een stabiele patiënt, terugverwijzen naar de eerste lijn. Hij geeft daarbij aan de huisarts aan welke controles zijn geïndiceerd en bij welke ontwikkelingen hij de patiënt terug wil zien.

 

Niet verwijzen ondanks indicatie

Er kan in overleg met de patiënt van verwijzing/consultatie worden afgezien indien er sprake is van een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld vanwege hoge leeftijd en/of ernstige comorbiditeit, of indien een patiënt dit niet wil.

Indien de huisarts de patiënt met een verwijsindicatie niet verwijst, dient de huisarts bedacht te zijn op eventuele metabole complicaties, anemie en/of ondervoeding bij sterk verminderde nierfunctie. Diagnostiek en behandeling daarvan kan eventueel plaatsvinden met behulp van consultatie van een internist-nefroloog.

Een verslechtering van de situatie van de patiënt kan in een latere fase aanleiding zijn de patiënt alsnog te verwijzen of de internist-nefroloog te consulteren.

 

Controlefrequentie

Aanbevolen controlefrequentie (per jaar) op basis van eGFR en albumine/creatinine ratio

* indien er sprake is van CNS
^† het is aan te bevelen in de eerste lijn controlemomenten met de reguliere controles voor DM of CVRM samen te laten vallen

 

Teleconsultatie

De werkgroep is van mening dat laagdrempelig gestructureerd contact tussen eerste en tweede lijn moet plaatsvinden om het beleid bij chronische nierschade te optimaliseren voor patiënten waarbij het niet opportuun wordt geacht hen te verwijzen voor specialistische zorg, en om onterechte verwijzingen te voorkomen.

Dergelijk overleg kan plaatsvinden. Hierbij wordt geadviseerd dat de gegevens uit het dossier gezamenlijk worden beoordeeld en afspraken worden vastgelegd, zoals bijvoorbeeld mogelijk is in de vorm van teleconsultatie.

Voordat teleconsultatie wordt uitgevoerd, is toestemming van de patiënt vereist, mede gezien de potentiële belasting van het eigen risico.

 

Samenwerking met laboratoriumspecialisten klinische chemie

• Gebruik selectieve bepalingsmethode voor creatininemeting in serum.
• Gebruik CKD-EPI formule voor het schatten van de GFR.
• Gebruik ACR in ochtendurine voor meten van albuminurie.

Laat urinesediment op dysmorfe erytrocyten of celcilinders bepalen na correcte afname.

 

Point-of-care creatinine bepaling

Vanwege de beperkte diagnostische accuratesse wordt point-of-care creatinine bepaling, met als doel afwijkende nierfuncties op te sporen waarbij de medicatie moet worden aangepast, niet aanbevolen.

Indien in uitzonderingssituaties toch gebruik wordt gemaakt van point-of-care creatinine bepaling, dient zo snel mogelijk confirmatie van de nierfunctie via de voorschrijver op de gebruikelijke wijze plaats te vinden.

 

Samenwerking met de diëtist

De werkgroep adviseert om de Zorgmodule Voeding te volgen bij het verwijzen naar een diëtist voor interventies in de voeding bij patiënten met chronische nierschade.

 

Samenwerking met apothekers

Een bekende verminderde nierfunctie (< 50 ml/min/1,73 m²) moet door de voorschrijver worden doorgegeven aan de apotheker.

Voor communicatie van de nierfunctie door de voorschrijver naar de apotheker is er bij voorkeur een koppeling tussen het informatiesysteem van de voorschrijvend arts en de apotheker. Indien dat niet geldt, wordt de volgende handelswijze aanbevolen:

• De voorschrijver geeft op het recept de eGFR door zoals deze verschaft wordt door het laboratorium.
• Als de voorschrijver of de apotheker oordeelt dat de eGFR geen correcte nierfunctie voor de betreffende patiënt weerspiegelt, dan kan de voorschrijver of apotheker (in overleg met de voorschrijver) een correctie toepassen of een andere manier van nierfunctieschatting gebruiken (bijvoorbeeld schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C of 24-uurs creatinineklaring). De voorschrijver vermeldt dan op het recept dat deze waarde afwijkt van de door het laboratorium gegeven eGFR waarde.

Huisarts en apotheker hanteren de adviezen van de KNMP-werkgroep Verminderde nierfunctie zoals vastgelegd in de G-Standaard en in HIS en AIS. Er kan ook gebruik worden gemaakt van het Farmacotherapeutisch Kompas.

De voorschrijver bepaalt de nierfunctie bij patiënten ouder dan 70 jaar bij wie de nierfunctie onbekend is of langer dan 1 jaar geleden bepaald is, en bij wie hij medicatie voorschrijft waarbij de nierfunctie van belang kan zijn.

De apotheker overlegt bij patiënten ouder dan 70 jaar in risicovolle situaties met de voorschrijver bij patiënten bij wie de nierfunctie bij de apotheker niet bekend is of langer dan 1 jaar geleden bepaald is.

Voorschrijvers en apothekers maken (op lokaal niveau) samenwerkingsafspraken hoe dit in de praktijk praktisch in te richten.