Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

We leven steeds langer. Cijfers van het CBS laten zien dat tussen 2012 en 2060 de gemiddelde levensverwachting bij geboorte voor mannen stijgt met 7,8 en voor vrouwen met 7,0 jaar om uit te komen op respectievelijk 87,1 en 89,9 jaar. De toekomstige stijging van de levensverwachting komt vooral doordat ouderen steeds langer in leven blijven. De resterende levensverwachting van mannen van 65 jaar is nu gemiddeld 17 jaar en van vrouwen gemiddeld 21 jaar. De oudere levensfase wordt zo een steeds belangrijker deel van de levensloop (CBS). Deze levensfase gaat vaak gepaard met chronische ziekten, van de mensen van 75 jaar en ouder heeft 79% een of meer chronische ziekten (Nationaal Kompas Volksgezondheid).

Diabetes mellitus is een van de chronische ziekten die op oudere leeftijd veel vóórkomt. Van de 70-plussers heeft 15-20% diabetes mellitus type 2 (Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.17, 23 juni 2014). Diabetes bij ouderen gaat gepaard met een hogere mortaliteit en een verminderde kwaliteit van leven (de Marco 1999, Trief 2003). Ook functionele beperkingen komen 2-3x vaker voor bij mensen met diabetes. Dit wordt voor een belangrijk deel verklaard door diabetische complicaties en comorbiditeit waaronder coronaire hartziekte, CVA en obesitas (Gregg, 2000; Kalyani, 2010). Ouderen met diabetes hebben bovendien vaker last van een of meer geriatrische syndromen waaronder verminderd cognitief functioneren en er is vaak sprake van polyfarmacie (Cheng, 2012; Harder, 2009). Dit alles schetst de grote impact die diabetes mellitus heeft op het (oudere) individu en op het gezondheidszorgsysteem. Het onderschrijft daarnaast het belang van richtlijnen voor diabetes als leidraad voor goede diabeteszorg.

Richtlijnen voor de behandeling van diabetes mellitus zijn steeds meer gericht op het individu waarbij meer dan voorheen rekening wordt gehouden met individuele kenmerken van patiënten zoals comorbiditeit, levensverwachting en voorkeuren (Inzucchi, 2012, 2015; Rutten 2013 NHG-standaard). Al deze kenmerken tezamen bepalen de uiteindelijke behandeldoelen. Behandeldoelen kunnen per patiënt sterk verschillen, en dit geldt in grote mate voor ouderen. Ouderen met diabetes zijn een sterk heterogene groep, variërend van de vitale, zelfstandig functioneerde 79-jarige man met diabetes mellitus zonder comorbiditeit of complicaties tot de kwetsbare ADL-afhankelijke 73-jarige vrouw met diabetes mellitus, een hemiparese na een ischemisch CVA en verminderd cognitief functioneren. Het is van belang dat het behandelteam van een oudere patiënt met diabetes deze heterogeniteit onderkent bij het vaststellen èn bij het het prioriteren van de behandeldoelen.

Idealiter bieden richtlijnen voor oudere diabetespatiënten handvatten voor het vaststellen en prioriteren van behandeldoelen. Daarnaast helpen ze bij het inschatten van de impact van beschikbare therapeutische interventies op de individuele totale gezondheid van een patiënt (Holtrop, 2015). Vanuit dit perspectief heeft de richtlijnwerkgroep Diabetes bij ouderen gewerkt aan deze netwerkrichtlijn, die beoogt bij te dragen aan de kwaliteit van diabeteszorg bij ouderen.

 

Doel van de richtlijn

De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling en de organisatie van zorg bij oudere patiënten met diabetes mellitus type 2. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op patiënten van 70 jaar en ouder, met diabetes mellitus type 2. Deze leeftijdsgrens is conform de grens gekozen in de NHG-standaard (NHG, 2013) en de richtlijn van de International Diabetes Federation (IDF, 2013). Deze leeftijdsgrens is enigszins arbitrair; chronologische en biologische leeftijd kunnen ver uit elkaar lopen. Dit betekent dat de behandelaar een keuze kan maken welke richtlijn meest passend is voor een individuele patiënt op basis van factoren zoals aanwezige comorbiditeit, functionele status en kwetsbaarheid. De richtlijn is gericht op diabetes mellitus type 2. Ondanks dat er veel overeenkomsten zijn met type 1 diabetes mellitus in behandeldoelen, preventie van complicaties en voorkomen van geriatrische syndromen bij ouderen, zijn er ook specifieke verschillen in behandeling. De richtlijn maakt deel uit van een verzameling richtlijnen rond diabetes mellitus (netwerkrichtlijn), waarin onder andere opgenomen zijn diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, diabetische voet. Daarom doet deze richtlijn geen specifieke aanbevelingen over bijvoorbeeld oogzorg en voetzorg.

De uitgangsvragen van de richtlijn zijn geformuleerd op basis van de belangrijkste knelpunten die in de praktijk worden ervaren bij de behandeling van diabetes bij ouderen en op basis van nieuwe ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2. Hiermee is de richtlijn een aanvulling op bestaande richtlijnen, waaronder de NHG-standaard diabetes mellitus type 2 (NHG, 2013) en de richtlijn “Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen” (Verenso, 2011).

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn Diabetes en ouderen is bestemd voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes mellitus type 2. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit internisten, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde, specialisten-ouderengeneeskunde, huisartsen, praktijkonder­steuners, diëtisten en diabetesverpleegkundigen.  

 

Terminologie: Patiënt en/of familie

De richtlijn gaat uit van de patiënt. Omdat het hierbij echter (deels kwetsbare) ouderen betreft, kan het in de praktijk voorkomen dat de patiënt niet altijd zelfstandig kan of wil handelen. Waar in de richtlijn over „de patiënt” wordt gesproken, dient daarom „de patiënt en, indien gewenst of noodzakelijk, zijn/haar partner, familie of mantelzorger” te worden gelezen, ook indien dit niet expliciet in de tekst of in de aanbevelingen wordt vermeld.

 

Gezamenlijke besluitvorming

In de richtlijn staat de besluitvorming bij de zorgverlener centraal en wordt niet expliciet ingegaan op gezamenlijke besluitvorming. De werkgroep heeft hiervoor gekozen omdat zij van mening is dat besluitvorming begint bij de zorgverlener die een eigen afweging maakt tussen de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen. Deze afweging vormt de basis voor het gesprek met de patiënt over de behandelingsmogelijkheden en kan als uitgangspunt dienen voor gezamenlijke besluitvorming. De tekst en de aanbevelingen van de richtlijn dienen in deze zin te worden opgevat.

 

Literatuur

Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondheid en zorg in cijfers 2014. Den Haag/Heerlem, 2014.

Cheng G, Huang C, Deng H, et al. Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies. Intern Med J, 42 (2012), pp. 484–491. doi: 10.1111/j.1445-5994.2012.02758.x. PMID: 22372522.

de Marco R, Locatelli F, Zoppini G, et al. Cause-specific mortality in type 2 diabetes. The Verona Diabetes Study. Diabetes Care. 1999 May;22(5):756-61. PMID: 10332677.

Gregg EW, Beckles GL, Williamson DF, et al. Diabetes and physical disability among older U.S. adults. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1272-7. PMID: 10977018.

Harder S, Saal K, Blauth E, Beyer M, Gerlach FM. Appropriateness and surveillance of medication in a cohort of diabetic patients on polypharmacy. Int J Clin Pharmacol Ther. 2009 Feb;47(2):104-10. PMID: 19203566.

Hoeymans N, van Loon AJM, van den Berg M, et al. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> versie 4.17, 23 juni 2014.

Holtrop R. De oudere patiënt met diabetes mellitus type 2. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2015

International Diabetes Federation. Managing older people with type 2 diabetes. Global guideline. 2013.

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379. PMID: 22517736

Kalyani RR, Saudek CD, Brancati FL, Selvin E. Association of diabetes, comorbidities, and A1C with functional disability in older adults: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2006. Diabetes Care. 2010 May;33(5):1055-60. doi: 10.2337/dc09-1597. PMID: 20185736

Oostrom SH van, Picavet HS, van Gelder BM, et al. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking – gegevens van huisartsenpraktijken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3193.

Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-525.

Stoeldraijer L, van Duin C, Janssen F. Bevolkingsprognose 2012–2060: model en veronderstellingen betreffende de sterfte. Bevolkingstrends 2013;(juni):1-27.

Trief PM, Wade MJ, Pine D, et al. A comparison of health-related quality of life of elderly and younger insulin-treated adults with diabetes. Age Ageing. 2003 Nov;32(6):613-8. PMID: 14600002.

Verenso. Richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen. 2011.