Samenvatting Congenitale Melanocytaire Naevi (CMN)

Deze nieuwe richtlijn is tot stand gekomen in 2017. Aanleiding was de grote variatie in beleid t.a.v. congenitale melanocytaire naevi (CMN) binnen en tussen zorginstellingen. Doel is diagnostiek en beleid rondom CMN in Nederland meer te uniformeren en de informatievoorziening aan patiënten met CMN te verbeteren.

 

Het hebben van een (m.n. grotere) CMN brengt drie hoofdproblemen met zich mee voor patiënten en hun naasten:

  1. Onzeker risico op complicaties (m.n. melanoom, neurocutane melanocytose)
  2. Cosmetische gevolgen
  3. Psychosociale gevolgen

 

Definities

CMN zijn benigne melanocytaire proliferaties die aanwezig zijn bij de geboorte of verschijnen in de eerste levensweken tot en met de leeftijd van 3 maanden. Ze worden ingedeeld op basis van verwachte grootte op volwassen leeftijd (‘projected adult size’, PAS):

F1 

Daarbij kunnen CMN volgens de volgende verdeling voorkomen:

  1. Solitair
  2. Een (grotere) ‘moedernaevus’, gepaard gaand met satellietnaevi
  3. Multipele (≥3) middelgrote CMN (1,5~20cm PAS) verspreid over het lichaam, zónder duidelijke moedernaevus, al dan niet samengaand met kleine CMN (<1,5cm PAS). Dit fenotype wordt in de richtlijn aangeduid als ‘multipele kleinere CMN’

 

Bij CMN kan de overmatige aanwezigheid van naevuscellen in de huid ook in het centraal zenuwstelsel voorkomen. Bij symptomatische betrokkenheid van zowel huid als zenuwstelsel spreekt men van neurocutane melanocytose (NCM). Mogelijke ernstige complicaties bij NCM zijn progressieve leptomeningeale melanocytose en primair melanoom in het centraal zenuwstelsel.

 

Klinisch beeld

CMN

CMN kunnen op elke locatie op de huid voorkomen en ook de mucosa (o.a. mondholte) kan aangedaan zijn. CMN zijn vaak groter dan verworven naevi en hebben een meer heterogene morfologie, met vaak ook sterkere beharing en donkerdere pigmentatie. Het uiterlijk van CMN kan sterk variëren.

Het typische uiterlijk van CMN is een (wisselend) gepigmenteerde bruine plaque, rond tot ovaal van vorm, met goed gedefinieerde randen. Naast een bruine tot zwarte kleur, komen ook roze of rood en tinten blauw en grijs voor. Bij de geboorte zijn CMN vaak maculeus, maar kunnen later verheven of geplooid worden. CMN kunnen dermale papels bevatten en/of noduli die zich dermaal of  subcutaan bevinden. CMN <5cm op volwassen leeftijd zijn meestal niet behaard, maar ongeveer 75% van de grotere wel. CMN kunnen ook ‘naevus spilus-like’ van karakter zijn (‘NSL-variant’). Men spreekt van deze variant bij een café-au-lait macula met daarin een gespikkeld patroon.

 

CMN veranderen qua uiterlijk spontaan met toenemende leeftijd, met name tijdens de eerste levensjaren. Ze worden vaak donkerder, verhevener, er kan zich hypertrichose ontwikkelen en noduli. Daarentegen kunnen CMN ook juist spontaan lichter worden (resolutie, regressie), vaker partieel dan compleet (bij ongeveer 17~35%). 

Een CMN groeit mee met de huid in proportie met het kind. De groeifactor waarmee CMN van geboorte tot volwassen leeftijd groeien is afhankelijk van de lichaamsregio: 1,7 voor het hoofd, 2,8 voor romp en armen en 3,4 voor de benen [zie ook ‘Classificatie’].

 

Melanoom

Cutane melanomen in CMN presenteren zich overwegend als hyper- of hypopigmentatie, een papel of nodus en soms ulceratie.  Het lijkt erop dat melanomen in kleinere CMN (<20cm PAS) vaker oppervlakkig ontstaan, en in grotere CMN vaker dieper in de huid, en vaker nodulair zijn.

 

Neurocutane melanocytose (NCM)

De belangrijkste alarmsymptomen zijn verschijnselen van:

 

Symptomen

Er is maar weinig bekend over klachten bij CMN. Empirisch gaat het hebben van een CMN niet gepaard met symptomen, maar dit kan (zeker bij grotere CMN) wel het geval zijn, o.a. kwetsbare huid, droge huid, jeuk, ulceratie of bloeding en verstoorde zweetregulatie (met als risico oververhiting).

Daarnaast kunnen er soms benigne cutane complicaties optreden in CMN (m.n. in grotere): hypotrofie of atrofie ter plaatse van de naevus of qua omvang van een extremiteit, plexiforme overgroeiingen of proliferatieve noduli (PN’s). PN’s ontwikkelen zich tijdens de kinderjaren en groeien dan vaak snel, waarbij het onderscheid met melanoom zowel klinisch als histopathologisch lastig is.

 

Differentiaal diagnose

Een congenitale melanocytaire naevus is vrijwel altijd goed te diagnosticeren door de clinicus (zie ook ‘Diagnostiek’), de differentiaal diagnose is beperkt. In de DD staan verworven naevus, café-au-lait macula, de mongolenvlek, naevus van Ota, naevus van Ito, naevus van Becker, naevus spilus en complexe/plexiforme neurofibromen.

 

Histologie

Naevi bestaan uit een neoplastische populatie melanocyten, aanwezig in de epidermis en/of dermis. In het algemeen kunnen CMN van verworven naevi worden onderscheiden door een grotere omvang en de verspreiding van naevuscellen in diepere lagen van de huid en zelfs de subcutis. Het voorkomen van naevuscellen in talgklieren, zenuwen en bloedvaten diep in de reticulaire dermis is vrijwel bewijzend voor congenitale (i.p.v. verworven) naevus. In kleine naevi zijn deze karakteristieke kenmerken vaak niet aanwezig, kleine naevi bevinden zich ook vaak oppervlakkiger.

Zowel proliferatieve noduli (PN’s) als melanomen kunnen zich histologisch presenteren met verhoogde mitotische activiteit, nucleaire atypie en de aanwezigheid van atypische mitosefiguren en necrose. Er zijn wel enkele kenmerken die bij de ene of de andere vaker voorkomen, maar er zijn geen eenduidige criteria. De laatste jaren worden moleculaire technieken (CGH-array, FISH) vaker ingezet om benigne melanocytaire laesie van melanomen te onderscheiden.

 

Pathogenese

Volgens recente inzichten krijgen vroeg in de embryogenese voorlopercellen van melanocyten een enkele somatische mutatie, resulterend in een mozaïek patroon van melanocyten die de huid en leptomeningen kunnen koloniseren. Waarschijnlijk bepaalt ‘timing’ van de mutatie voor een belangrijk deel de uitgebreidheid van CMN: een vroege mutatie leidt tot wijdere verspreiding van naevuscellen naar de huid en ook het centraal zenuwstelsel (ontstaan beide uit het ectoderm). Hierbij worden identieke mutaties gevonden in de aangedane weefsels van huid en centraal zenuwstelsel in eenzelfde patiënt. Een late mutatie geeft kleinere, alleen cutane CMN in een omschreven gebied, zonder satellieten.

In de meeste studies zijn NRAS (codon 61) en BRAF (V600E) mutaties beschreven in CMN. Hoe bij CMN vanuit naevuscellen in de huid en het centraal zenuwstelsel melanoom ontstaat is nog niet opgehelderd.

 

De recente ontdekkingen t.a.v. de pathogenese van CMN veranderen langzaamaan het beeld hoe we naar CMN kijken, we zitten nu in feite middenin dat proces. Verdere kennis over pathogenetische mechanismen zal duidelijkere of nieuwe aangrijpingspunten voor therapie en diagnostiek kunnen geven, zoals mogelijk de toepassing van BRAF/NRAS remming bij progressieve leptomeningeale melanose.

Familiair voorkomen

 

CMN ontstaan over het algemeen sporadisch, en op basis van de pathogenese van CMN (een postzygotische somatische mutatie in utero) zijn CMN in principe niet erfelijk.

 

Risico op melanoom en neurocutane melanose (NCM)

Hoogte van het melanoomrisico

In kleinere CMN (<20cm PAS) lijkt het risico op melanoom in een CMN niet of nauwelijks verhoogd ten opzichte van de algehele bevolking (<1%).  In patiënten met grote CMN (>20cm PAS of ≥2% lichaamsoppervlakte) wordt in de literatuur een risico op melanoom gevonden van 2~3%. De meeste melanomen (cutaan + extracutaan) lijken op te treden in of bij reuze CMN (>40cm PAS), in deze groep stijgt het risico. Op basis van één studie lijkt het melanoomrisico in kinderen met CMN >60cm PAS ±14% te zijn (cutaan + extracutaan, cutaan max. 10%) en lijkt laag in CMN <60cm PAS (geen melanoom na ±9 jaar follow-up). In patiënten met multipele kleinere CMN is het melanoomrisico in deze studie ±8% (extracutaan).

Het ontbreekt in de literatuur aan cohortstudies in alle leeftijden (ook volwassenen), alle groottes (kleinere CMN) en met voldoende follow-up duur en aantallen patiënten.

 

Hoogte van het risico op NCM
In de literatuur varieert het risico op symptomatische NCM van 2,4~15%. Dit is echter geen betrouwbare schatting van het risico op NCM, o.a. vanwege de niet heldere definitie (afwijkingen of MRI of symptomen en welke) en selectiebias (risicogroep geselecteerd). Het risico op NCM met een ernstig beloop, door progressieve leptomeningeale melanose of primair melanoom in het centraal zenuwstelsel, lijkt in patiënten met CMN >20cm PAS rond de 2% te liggen. In patiënten met uitgebreidere CMN (>40cm PAS, multipele kleinere CMN) ligt dit risico hoger, een getal is op basis van de huidige literatuur niet te geven.

 

Prognostische factoren melanoom en NCM

Een duidelijke prognostische factor voor het ontwikkelen van cutaan melanoom in CMN is de grootte, en daarmee samenhangend de aanwezigheid van satellietnaevi. In het algemeen geldt hoe groter de CMN hoe hoger het risico op cutaan melanoom, ze treden met name op in reuze CMN (>40cm PAS). Melanomen in CMN worden het vaakst gevonden op de romp.

Patiënten at risk voor neurocutane melanocytose of extracutaan melanoom zijn met name:

  1. Patiënten met een grotere CMN (>20cm PAS met satellietnaevi), of:
  2. Patiënten met ≥3 middelgrote CMN (1,5~20cm PAS) zonder ‘moedernaevus’, al dan niet samengaand met multipele kleinere CMN (<1,5cm PAS)

Deze risicofenotypen kunnen pathogenetisch worden verklaard (zie ‘Pathogenese’).

 

 

Classificatie

Vanuit de behoefte aan gestandaardiseerde en meer volledige classificatie beveelt de werkgroep aan patiënten met CMN te classificeren volgens de internationale classificatie van Krengel et al. [Krengel 2013 JAAD, www.nevus.org/CMN-classification], in principe éénmalig (alleen wijzigen bij grote morfologische veranderingen). Deze classificatie is gemakkelijk toe te passen in de spreekkamer, men heeft hierbij alleen een meetlint nodig.

In deze cutane classificatie zijn opgenomen verwachte grootste diameter op volwassen leeftijd (PAS, categorie ‘small’ tot ‘giant2’), lokalisatie, aantal satellietnaevi (‘S0-S2’), kleurheterogeniteit (‘C0-C2’), ruwheid van het oppervlak (‘R0-R2’), aanwezigheid van hypertrichose (‘H0-H2’) en aanwezigheid van dermale of subcutane noduli (‘N0-N2’).

 

Men kan het formulier in bijlage 8 van de richtlijn (of via www.huidhuis.nl/huidaandoening/moedervlek-aangeboren) invullen en inscannen in het dossier. Hierin staan tevens de instructies hoe de verschillende items te scoren. Voor het bepalen van de verwachte grootte op volwassen leeftijd hebben Krengel et al. speciale diagrammen ontwikkeld waarin per lokalisatie op elke leeftijd de verwachte grootte kan worden afgelezen.

Men noteert de classificering in de status (bv. Krengel 2013 classificatie: onbehandelde status, leeftijd 1 jaar: L1, heup+bovenbeen, S1, C0, R1, H1, N0), tevens noteert men lengte en breedte van de (grootste) CMN.

 

Diagnostiek en follow-up

De diagnose CMN wordt gesteld op basis van anamnese (aanwezigheid bij of in eerste 3 maanden na de geboorte) aangevuld met lichamelijk onderzoek (grootte, typische klinische kenmerken).

 

CMN zijn door de morfologie en natuurlijk beloop lastig te vervolgen op maligne degeneratie. Belangrijkste is in de follow-up alert te zijn op veranderingen. Nieuwe laesies, snel groeiende laesies en ulceraties of bloeding verdienen extra aandacht. Anamnese, inspectie en palpatie zijn hierbij van groot belang, waarbij de patiënt in toto wordt geïnspecteerd op de aanwezigheid van verdachte naevi. Dermatoscopie is alleen bij kleine CMN (<1,5cm) van meerwaarde, of voor het bepalen van de meest informatieve plaats voor het nemen van een biopt bij focale verandering. Bij biopsie wordt een diagnostische excisie of incisiebiopt geadviseerd boven een stansbiopt. Bij een nieuwe ontstane of veranderende nodus dient een patiënt binnen 2 weken te worden gezien, waarbij in principe altijd diagnostische excisie van de nodus geldt. Bij patiënten met grotere CMN (>20cm PAS) met satellietnaevi adviseert de werkgroep jaarlijks de lymfeklieren te palperen op lymfadenopathie. De werkgroep stimuleert het gebruik van foto’s in de verslaglegging, tevens als screeningsinstrument. 

 

Indien er geen neurologische symptomen zijn wordt geen screenende MRI hersenen/ruggenmerg geadviseerd. MRI met contrast dient wél te worden verricht bij patiënten met enige aanwijzing voor het bestaan of ontwikkelen hiervan. De MRI-beelden worden tevens beoordeeld in een expertisecentrum in de context van de aandoening door een neuroradioloog/neuroloog die bekend is met NCM. Bij ernstige neurologische verschijnselen wordt de patiënt met spoed verwezen naar een kinderneurologisch centrum.

 

Behandeling

Wel/niet behandelen

Bij een verdenking op een melanoom in CMN wordt de laesie (tenminste het verdachte deel) zo spoedig mogelijk verwijderd. De werkgroep is van mening dat bij een benigne ogende CMN profylactische verwijdering in principe niet is aangewezen, dit geldt voor CMN van alle groottes. Achterliggende reden hiervoor is dat het melanoomrisico tegenwoordig veel lager wordt ingeschat dan vroeger, met het hoogste risico in de (chirurgisch complexe of soms onmogelijk te verwijderen) grotere CMN. Indicaties om wel te verwijderen zijn bv. een moeilijk te vervolgen aspect of op cosmetische indicatie. Hierbij dienen o.a. verwacht cosmetisch resultaat en risico’s van de ingreep te worden afgewogen.

 

Invasieve behandeling

Er zijn 2 soorten chirurgische behandeling van CMN:

 

Er is slechts weinig en weinig betrouwbare literatuur voorhanden om een uitspraak te kunnen doen over het cosmetisch resultaat en het risico op complicaties van de verschillende behandelingen. Bij ‘full thickness’ behandeling heeft in principe (seriële) excisie met primaire sluiting of een rotatie flap de voorkeur, mits de grootte en lokalisatie dit toelaten. Bij dermabrasie en curettage wordt in het algemeen vermindering van pigment verkregen met deels repigmentatie als resultaat op de lange termijn. Van belang is zich te realiseren dat  met deze technieken een groot wondoppervlak wordt gecreëerd, en dat het postoperatieve beloop intens is (o.a. pijn, risico op infectie). Als voorkeurleeftijd voor curettage geldt de leeftijd van 1~3 maanden. Hoewel de resultaten van lasertherapie bij CMN wisselend en lastig te voorspellen zijn, is de werkgroep van mening dat in de handen van een ervaren expert lasertherapie effectief en veilig kan worden toegepast bij CMN. Ter behandeling van (donkere) hypertrichosis kan lasertherapie of ‘Intense Pulsed Light’ therapie een oplossing bieden.

 

Leidraad chirurgische behandeling

Op basis van de literatuur en expert opinion is de werkgroep van mening dat indien er een indicatie bestaat voor behandeling in principe excisie (evt met reconstructie) de voorkeur heeft. Pas in tweede instantie dient ‘partial thickness’ behandeling te worden overwogen, indien excisie niet mogelijk (CMN te groot) of niet wenselijk is (waarschijnlijk zeer ontsierende littekens of functieverlies geeft, bv. op cosmetisch kwetsbare lokalisaties). Het is van belang dat behandeling van complexe CMN in ervaren handen gebeurt,liefst in een expertisecentrum.

Het advies van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie luidt: liefst geen electieve ingrepen voor de leeftijd van 3 jaar. Kleinere CMN kunnen in principe op elke leeftijd behandeld worden, maar voor grotere CMN kan de leeftijd een belangrijke rol spelen (liefst jong). Verwacht resultaat en risico op complicaties dienen goed met de patiënt/ouders te worden doorgesproken. Vroegtijdige voorlichting vanuit een expertisecentrum is van belang voor het openhouden van alle behandelopties.

Ook na chirurgische behandeling blijft levenslange follow-up bij bepaalde (zie ‘Organisatie van zorg’) risicofenotypen van belang, omdat de verwijdering van alle naevuscellen niet gegarandeerd is (ook bij excisie) en er een (laag) risico blijft bestaan op neurologische complicaties.

 

Psychosociale consequenties

Patiënten met CMN en hun ouders hebben een verhoogd risico op psychosociale problematiek (sociale, gedrags-, emotionele problemen). Dit lijkt onafhankelijk te zijn van de zichtbaarheid van de aandoening. Het is van belang hier alert op te zijn. Men kan korte screenende vragen stellen, bijvoorbeeld uit de CDLQI, DLQI of FDLQI (zie bijlage 10 richtlijn). Bij verminderd psychosociaal welbevinden dient verwijzing voor psychologische counseling bij een (kinder)psycholoog laagdrempelig te worden overwogen. Ook o.a. lotgenotencontact (via patiëntenvereniging Nevus Netwerk Nederland (NNN)) kan helpen in het leren omgaan met het hebben van een CMN.

 

Organisatie van zorg

Indeling in risicotypen

Op basis van de hoogte van het risico op complicaties, prognostische factoren daarbij en chirurgische complexiteit heeft de werkgroep een indeling gemaakt in groepen patiënten die meer of minder standaard zorg nodig hebben (zie onderstaand schema).

 

F2 

Follow-up schema

De werkgroep heeft onderstaande leidraad voor een follow-up schema opgesteld, ingedeeld volgens bovenstaande risicoklassen. Patiënten met multipele CMN (IV+V) worden tenminste jaarlijks gezien in een expertisecentrum door in ieder geval de dermatoloog. In een expertisecentrum is multidisciplinaire zorg voorhanden. De lijst met expertisecentra is bekend bij de patiëntenvereniging NNN. Patiënten met solitaire CMN (I-III) kunnen voor controle bij de dermatoloog in het dichtstbijzijnde ziekenhuis terecht. Vanaf 10cm PAS geldt periodieke controle (van 0-1 jaar 2x/jaar, >2 jaar 0,5-1x/jaar), onder 10cm PAS alleen op indicatie.

 

Voor de risicogroepen II, III, IV en V geldt daarnaast dat patiënten tenminste éénmalig advies krijgen van de plastisch chirurg in het expertisecentrum, in risicogroep IV wordt verder jaarlijkse controle door de plastisch chirurg geadviseerd in het expertisecentrum. Voor deze risicogroepen geldt verwijzing binnen 1 (als >20cm PAS) tot 3 maanden (als <20cm PAS) na de geboorte, om alle therapeutische opties (incl. curettage) open te houden.

 

Bij multipele CMN (risicotypen IV+V) is tot de leeftijd van 5 jaar jaarlijkse controle bij de perifere kinderarts aangewezen vanwege het mogelijke risico op neurologische complicaties.

 

Psycholoog of huidtherapeute kunnen op indicatie worden ingeschakeld in de periferie dan wel het expertisecentrum.

 

F3

 

Voorlichting en zelfmanagement

Goede voorlichting aan patiënten/ouders met CMN is belangrijk om hen meer ‘in the lead’ te laten zijn ten aanzien van het beloop van de aandoening, een deel van de zorgen weg te kunnen nemen en vroegsignalering van complicaties mogelijk te maken.

 

Artsen dienen aan patiënten/ouders tenminste voorlichting te geven over de volgende zaken:

  1. Risico op en herkennen van complicaties (incl. zelfonderzoek, frequentie 1x/maand)
  2. Therapeutische opties en overwegingen
  3. Kenmerken en verzorging van de naevushuid
  4. Support, informatie en contact

Zie ook de richtlijn en www.huidhuis.nl/huidaandoening/moedervlek-aangeboren