Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Postmortem onderzoek omvat het diagnostisch onderzoek dat wordt uitgevoerd na overlijden van een patiënt met als doel het verduidelijken van de oorzaak van het overlijden, maar ook diagnostiek van niet-dodelijke ziekten, het aantonen van technische mankementen aan implantaten, operatietechnische complicaties, etcetera. Postmortem diagnostiek kan bestaan uit de lijkschouw, pathologie (cytologie, histologie, obductie), microbiologie, klinische genetica en/of radiologie. Postmortem diagnostiek kan belangrijke informatie opleveren over het beloop van een aandoening waarmee de patiënt bekend was of de oorzaak van een onverwacht overlijden, maar ook kunnen onverwachte complicaties van een behandeling aan het licht komen. De uitkomst van postmortem diagnostiek kan van belang zijn voor de nabestaanden van de patiënt: het kan helpen in de rouwverwerking en in geval van een erfelijke of besmettelijke doodsoorzaak kunnen de nabestaanden geadviseerd worden over eventuele preventieve en/of behandelingsmogelijkheden. Voor het behandelend team kan postmortem diagnostiek ter lering dienen. Tevens levert postmortem diagnostiek informatie op die in bredere zin van belang is voor het ziekenhuisbeleid, evenals voor landelijke demografische gegevens. Echter, er is momenteel geen financieringsstructuur voor postmortem diagnostiek.

 

Traditioneel is een obductie door de patholoog een belangrijk onderdeel van de postmortem diagnostiek. Hierbij wordt het lichaam geopend en de organen uitgenomen en zowel macroscopisch als microscopisch bestudeerd. Deze methode geldt reeds meerdere eeuwen als de gouden standaard van de postmortem diagnostiek. Tot in de jaren zestig van de vorige eeuw werd de obductie veelvuldig uitgevoerd; bij 50% van de overledenen (Van den Tweel, 1999). Echter is daarna een sterke daling van het aantal obducties ingezet, inmiddels landelijk tot bij minder dan 3% van de overleden personen (De Kwant, 2014). De oorzaak van deze daling is niet eenvoudig te achterhalen en heeft waarschijnlijk meerdere kanten. Zo wordt vanuit de artsen minder vaak aan nabestaanden gevraagd of zij toestemmen in een obductie, mogelijk doordat de artsen menen dat bij leven de diagnose al voldoende is gesteld. Mogelijk stellen artsen hierbij vooral vertrouwen in de histologische biopten, die vanaf ongeveer midden 20e eeuw in toenemende mate worden afgenomen. Ook de radiologische diagnostiek is in de afgelopen halve eeuw zoveel verbeterd, dat kan worden gedacht dat daarmee de diagnostiek bij leven volledig is. Toch blijkt uit meerdere, oude en recente, onderzoeken dat obductie nieuwe bevindingen geeft: in de literatuur worden discrepanties van 20 tot 50% gemeld tussen de klinische diagnose en het obductierapport, oftewel in 1 op de 2 tot 5 gevallen blijkt de postmortem diagnose een andere te zijn dan door de clinicus werd gedacht (Van den Tweel, 1999; Kuijpers, 2014). Dit geeft aan hoe belangrijk postmortem diagnostiek kan zijn als kwaliteitstoets voor de zorg en als leerinstrument voor de behandelaar.

 

Niet alleen vanuit de artsen, maar ook vanuit de maatschappij is er minder interesse in de obductie. Het snijdende karakter wordt als mutilerend ervaren en leidt tot emotionele bezwaren bij de nabestaanden. Een veelgehoord argument tegen obductie is, dat de nabestaanden vinden dat de overledene al genoeg heeft geleden en ondergaan en nu zijn of haar rust verdiend. Daarnaast zijn er verschillende religies, zoals de islam, die obductie niet gewenst vinden uit respect voor het lichaam en het geloof in de verrijzenis. Ook zijn er religies en tradities die de overledene bijvoorbeeld voor zonsondergang of binnen maximaal één of drie dagen willen begraven, wat geen tijd overlaat voor de obductie. Tevens is er weerstand bij de nabestaanden vanwege het feit dat bij obductie soms organen of delen ervan worden achtergehouden voor nader onderzoek, voornamelijk hersenen en hart, wat strijdig is met de wens om de overledene intact en geheel te begraven of cremeren. En, last but not least, moet niet worden vergeten dat de kosten voor de obductie en voor het vervoer van de overledene naar het ziekenhuis waar de obductie wordt uitgevoerd (na overlijden thuis) niet worden vergoed. De ziektekostenverzekering vervalt direct bij overlijden en er is geen verzekering die de kosten van obductie op zich neemt. Dit toont de desinteresse in postmortem diagnostiek vanuit de overheid en de onwetendheid vanuit de maatschappij. Bij het overlijden van kinderen worden in een aantal gevallen de kosten momenteel (tijdelijk) ondervangen in de procedure: Nader Onderzoek Doodsoorzaak bij Kinderen (NODOK) (https://www.rijksoverheid.nl). Echter bij volwassenen en ook bij foetussen ouder dan 24 weken is er geen algemene financiële regeling voor postmortem diagnostiek. Veelal dekken de ziekenhuizen in geval van overlijden in het ziekenhuis de kosten zelf, maar ook die oplossing leidt er niet toe dat postmortem diagnostiek wordt gestimuleerd.

 

Zoals al eerder vermeld betekent een vermindering van postmortem diagnostiek een grote tekortkoming, niet alleen qua correcte invulling van doodsoorzaken in de nationale statistieken, maar ook wat betreft de toetsing van de kwaliteit van zorg. Merkwaardig genoeg is hier een groot contrast: terwijl het aantal obducties zo drastisch is gedaald, is de maatschappelijke vraag naar verbetering van kwaliteit van zorg juist gestegen. Mensen willen steeds betere kwaliteit van de zorg en meer kennis en kunde bij de artsen. Waar vroeger de patiënten en nabestaanden de mening van de arts als waarheid accepteerden, is er nu een kritische houding naar de medische zorg. Misschien vragen artsen niet om een postmortem onderzoek omdat zij huiverig zijn voor de ontdekking van complicaties en vervolgens een klachtenprocedure?

 

Postmortem diagnostiek geeft voor het team van behandelaren de mogelijkheid om te reflecteren op een casus en hiervan te leren. In dat kader zou het logischer zijn dat er juist meer obducties plaatsvinden, zodat artsen direct lering kunnen trekken uit de vaak ingewikkelde casuïstiek.

 

De afkeer tegen de (snijdende) obductie is blijkbaar te groot. Dit is waar de (niet-invasieve) postmortem radiologie een belangrijk deel van haar basis heeft gevonden. En hoewel een obductie geldt als gouden standaard, deze kent ook tekortkomingen, zoals het niet standaard bereiken van aangezicht en extremiteiten of het missen van vrij lucht in de buikholte. Daarnaast is er landelijkeen tekort aan geïnteresseerde pathologen (Van den Tweel, 1999), waardoor het aannemelijk is dat postmortem radiologie op zijn minst een goede aanvulling is op de traditionele obductie, en zeker wanneer er geen toestemming voor obductie wordt gegeven kan worden beschouwd als second best.

 

Postmortem radiologie is een methode om niet- of minimaal invasief een overleden lichaam te kunnen bestuderen. Dit wordt ook wel een virtuele obductie of een virtopsy genoemd (Dirnhofer, 2006; Thali, 2007; Blaauwgeers, 2012). Al bijna sinds de ontdekking van röntgenstraling worden röntgenfoto’s gebruikt voor postmortem diagnostiek, zoals in forensische casus om de positie van een kogel in het lichaam te bepalen, maar ook bij overleden foetussen om eventuele aangeboren afwijkingen van het skelet aan te tonen. In de laatste decennia is er toenemende aandacht voor postmortem radiologie middels total body CT-scan en MRI-scan in zowel forensische als klinische casus. Hierbij kunnen (CT-geleide) biopten worden genomen. Ook een contrast-angiografie behoort tot de mogelijkheden. Deze methode lijkt qua diagnostische opbrengst een goede aanvulling op, of waar nodig, alternatief te zijn voor de traditionele obductie, bovendien zonder het bezwaarlijke openen van het lichaam. In landen als Zwitserland, Australië en Japan heeft de postmortem radiologie een vaste positie verworven in de medische en forensische diagnostiek (Thali, 2007). In Nederland is postmortem radiologie een relatief nieuw vakgebied waarin nog weinig richtlijnen en afspraken zijn vastgelegd. Het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) maakt sinds vele jaren al wel gebruik van een CT-scan voorafgaand aan obductie, bijvoorbeeld om kogels en breuken te lokaliseren. Sinds enkele jaren begint de radiologie ook positie te winnen in de klinische postmortem diagnostiek met name in academische ziekenhuizen.

 

Binnen de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) is in 2013 een sectie Forensische en Postmortale Radiologie opgericht om dit aandachtsgebied verder te ontwikkelen. In de huidige praktijk wordt postmortem radiologie vooral uitgevoerd door een kleine groep (academische en forensische) radiologen met deze specifieke kennis. In het kader van het dalende aantal klinische obducties en de wens van de nabestaanden het lichaam niet te beschadigen, tegelijk de wens vanuit de patiënten als ook de maatschappij om kwaliteit van zorg beter te toetsen, lijkt het zeer wenselijk de klinische postmortem radiologie in Nederland verder vorm te geven.

 

Hiertoe dienen werkprotocollen en richtlijnen te worden opgesteld. In 2015 werd een subsidie door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) toegekend en een werkgroep samengesteld. Voor u ligt het product van deze werkgroep, de Richtlijn Klinische postmortem radiologie.

 

Doel van de richtlijn

Doelstelling van dit project is de ontwikkeling van een evidence-based praktijkrichtlijn voor de klinische postmortem radiologie. Deze richtlijn zal enerzijds handvatten bieden aan de organisatorische inbedding en implementatie in Nederlandse ziekenhuizen, daar waar de toepassing van postmortem radiologie gewenst is; geenszins is het de bedoeling met deze richtlijn een verplichting tot postmortem radiologie op te leggen of de obductie te laten vervangen. Anderzijds zal de richtlijn aanbevelingen geven voor een uniforme uitvoering van radiologische diagnostiek bij overledenen.

 

Daarnaast zal in dit project een postmortem radiologie netwerk worden opgericht als hulpmiddel bij de implementatie. Dit netwerk zal bestaan uit experts op het gebied van de uitvoering en interpretatie van foetale, pediatrische en volwassen postmortem radiologie. Dit netwerk kan adviseren bij de logistiek van postmortem scans, zorg dragen voor bij- en nascholing van de beroepsgroep en expertise bieden bij de interpretatie van de radiologie.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn richt zich op postmortem radiologie in de klinische praktijk. De lijkschouw en de forensische postmortem diagnostiek vallen hier buiten, maar forensische literatuur kan wel als bron gebruikt worden.

 

De richtlijn sluit aan bij de wetgeving Nader Onderzoek DoodsOorzaak bij Kinderen (NODOK, Wet op de lijkbezorging artikel 10a) en de huidige wetgeving omtrent obductie (Wet op de lijkbezorging). Daarnaast raakt de richtlijn aan de NHG-standaard Lijkschouw voor behandelend artsen (NHG, 2016).

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is primair gericht op radiologen. Daarnaast is het belangrijk dat ook ketenpartners en betrokken medewerkers kennis nemen van deze richtlijn. Voor patiënten en nabestaanden wordt verwezen naar folders en ander (online) voorlichtingsmateriaal over postmortem radiologie.

 

Definities en toelichting van begrippen

De meest gebruikte termen worden hieronder toegelicht:

Obductie: Inwendig onderzoek van het lichaam na overlijden om de doodsoorzaak vast te stellen en/of ziekteprocessen te onderzoeken. In de richtlijn wordt overal van obductie gesproken. Hieronder vallen ook soortgelijke termen als sectie, autopsie, et cetera.

Postmortem radiologie: Beeldvormend, niet- of minimaal invasief onderzoek van het lichaam na overlijden om de doodsoorzaak vast te stellen en/of ziekteprocessen te onderzoeken. Waar in de richtlijn over beeldvorming gesproken wordt, kan postmortem radiologie gelezen worden.

Echoscopie: Wanneer echoscopie wordt genoemd, wordt steeds de prenatale echoscopie van de foetus bedoeld, tenzij expliciet anders benoemd (als postmortem echoscopie).

Skeletstatus: Uitgebreide postmortem serie rontgenfoto’s bestaande uit separate opnames van de lichaamsdelen met aanvullende opnames in een tweede richting (conform richtlijn ACR en SPR).

Babygram: Beperkte serie postmortem röntgenfoto’s van een foetus of neonaat, waarbij het gehele lichaam op één plaat wordt afgebeeld, in twee richtingen; bij voorkeur met aanvullende opnames van schedel, handen en voeten.

 

Afkortingenlijst

AIOS: Arts in Opleiding tot Specialist

ANIOS: Arts Niet In Opleiding tot Specialist

CT: Computed Tomography

GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

GUO: Geavanceerd Ultrasound Onderzoek

IC: Intensive Care

IGZ: Inspectie voor de Gezondheidszorg

MaRIAS: Magnetic Resonance Imaging Autopsy Study

MBB’er: Medisch Beeldvormings- en Bestralingsdeskundige

MDO: Multidisciplinair Overleg

MIA: Minimaal invasieve autopsie

MRI: Magnetic Resonance Imaging

NFI: Nederlands Forensisch Instituut

NODO: Nader Onderzoek DoodsOorzaak

NODOK: Nader Onderzoek DoodsOorzaak Kinderen

NVMBR: Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie 

NVvR: Nederlandse Vereniging voor Radiologie

PMCT: Postmortem Computed Tomography

PMMRI: Postmortem Magnetic Resonance Imaging

PMR: Postmortem Radiologie

SEH: Spoedeisende hulp

SEO: Structureel Echoscopisch Onderzoek

SKMS: Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

T: Tesla

vPMCT: Ventilated Postmortem Computed Tomography

Wet BIG: Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

WGBO: Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

Wlb: Wet op de lijkbezorging

 

Literatuur

Blaauwgeers JLG, Rijn van RR. Virtuele obductie: waarom niet? NTvG. 2012:156:A4786.

Dirnhofer R, Jackowski C, Vock P, et al. VIRTOPSY: minimally invasive, imaging-guided virtual autopsy. Radiographics. 2006;26(5):1305-33.

Kuijpers CCHJ, Fronczek J, van de Goot FRW, et al The value of autopsies in the era of high-tech medicine: discrepant findings persist Journal of Clinical Pathology 2014;67:512-519.

Kwant de L. Pathologen: verontrustend weinig obducties. Medisch Contact. Bezocht mei 2016 via: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/pathologen-verontrustend-weinig-obducties.htm. 2014.

Thali MJ, Jackowski C, Oesterhelweg L, et al. VIRTOPSY - the Swiss virtual autopsy approach. Leg Med. 2007;9(2):100-4.

Tweel van den J. Obducties als kwaliteitsinstrument serieus nemen. NTvG. 1999;2351-4.